FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
I. DATA UMUM
NAMA :
USIA :
JENIS KELAMIN : P / L (lingkari yang sesuai)
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
II. DATA KHUSUS
NO KOMPONEN
YANG DINILAI KRITERIA NILA
I
BOBO T
SKO R I. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Jendela
Tidak ada 1
Ada, tetapi tidak dapat dibuka dan
ditutup 2
Ada, dapat dibuka dan ditutup 3
2. Langit-langit
Tidak ada 1
Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan
kecelakaan 2
Ada, bersih, mudah dibersihkan, dan
tidak rawan kecelakaan 3
3. Dinding
Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ilalang) 1
Setengah tembok/ pasangan batu/ batu yang diplester/ papan yang tidak kedap air
2 Tembok/ pasangan batu/ bata yang
diplester/ papan kedap air 3
4. Lantai
Tidak kedap air dan sulit dibersihkan 1 Tidak kedap air dan mudah dibersihkan 2 Kedap air dan mudah dibersihkan 3 5. Ventilasi
Tidak ada 1
Ada, tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi, luas lubang ventilasi
minimal 10% luas lantai 3
6. Atap
Tidak kuat, tidak berwarna terang,
terdapat vektor dan binatang 1 Kuat, berwarna terang, terdapat vektor
dan binatang 2
Kuat, berwarna terang, bebas dari vektor
dan binatang 3
7. Pintu
Tidak kokoh, dan tidak dilengkapi dengan
kunci untuk menutup
1 Tidak kokoh, dilengkapi dengan kunci
untuk menutup 2
Kokoh, dilengkapi dengan kunci untuk
menutup 3
8. Cerobong Asap
Tidak ada 1
Ada, tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi 3
9. Tempat Jemuran Tidak tersedia 1
Tersedia 2
JUMLAH
II.FASILITAS SANITASI 10. Penyediaan Air
Bersih
Ada, tidak memenuhi syarat fisik 1 Ada, memenuhi syarat fisik , tidak
mencukupi 2
Ada, memenuhi syarat fisik, mencukupi 3
11.
Sistem
Pembuangan Air Kotor
Tidak ada, langsung dibuang ke sungai 1 Ada, Saluran tertutup, tidak mengalir
dengan lancar 2
Ada, saluran tertutup, Mengalir dengan
lancar 3
12. Kamar Mandi dan Toilet
Tidak terpisah, tersedia bak, air tidak
cukup 1
Tidak terpisah, tersedia bak, air cukup 2 Terpisah, tersedia bak, air tidak cukup 3 Terpisah, tersedia bak, air cukup, terdapat
ventilasi 4
13. Pengendalian Vektor
Terdapat vektor ( nyamuk, lalat, kecoa,
tikus ) 1
Tidak terdapat vektor ( nyamuk, lalat,
kecoa, tikus ) 2
14. Tempat Sampah
Tidak kedap air, tidak tertutup, mudah
berkarat 1
Tidak kedap air, tidak tertutup, tidak
mudah berkarat 2
Kedap air, tertutup, tidak mudah berkarat,
mudah dibersihkan
3 JUMLAH
III.PERILAKU 15. Membuka
Jendela
Tidak Pernah 1
Kadang-kadang 2
Setiap Hari 3
Setiap Pagi 4
16.
Membersihkan Rumah dan Halaman
Tidak Pernah 1
Kadang-kadang 2
Rutin Menyapu atau mengepel saja 3
Rutin menyapu dan mengepel 4
17. Menguras Bak Mandi
1 bulan sekali 1
2 minggu sekali 2
1 minggu sekali 3
18. Membuang Sampah
Dibuang ke
sungai/kebun/dibakar/sembarangan 1 Kadang-kadang di buang ke tempatnya 2 Setiap hari dibuang di tempat sampah 3 19.
Perlakuan terhadap barang bekas / tidak terpaka
Membuang barang bekas 1
Membuang dengan cara dikubur 2 Menjual barang bekas (daur ulang) 3
20.
Kebiasaan Mencuci Tangan Dengan Sabun
Tidak pernah mencuci tangan setelah
BAB, sebelum atau sesudah makan 1 Jarang mencuci tangan setelah BAB,
sebelum atau sesudah makan 2
Selalu mencuci tangan setelah BAB,
sebelum atau sesudah makan 3
21. Kebiasaan Merokok
Merokok 1
Tidak merokok 2
22.
Kebiasaan Menggunakan Obat Nyamuk
Tidak memakai obat nyamuk 1
Memakai obat nyamuk
bakar/semprot/elektrik 2
Memakai kelambu dan atau kasa 3
23.
Memanfaatkan Pekarangan Rumah
Tidak dimanfaatkan 1
Dimanfaatkan ditanami tanaman hiasan /
produktif saja 2
Dimanfaatkan ditanami tanaman hiasan
dan produktif 3
24. Menyalakan
Sepeda Motor Di dalam rumah 1
Di luar rumah 2
JUMLAH
IV.LINGKUNGAN
25. Pencahayaan
Tidak Terang, tidak dapat dipergunakan
untuk membaca 1
Tidak Terang, tidak dapat dipergunakan
untuk membaca 2
Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal (60 lux)
3
26. Kualitas Udara
Suhu :
Suhu ruang < 18 atau >30℃ 1
Suhu ruang antaa 18 - 30℃ 3
Kelembaban :
Kelembaban < 40 atau > 70 % 1
Kelembaban antara 40 – 70 % 3
27. Kepadatan Hunian
Luas ruang tidur
< 8 m2/ 2 orang 1
minimal 8 m2/ 2 orang 2
> 8 m2 / 2 Orang 3
JUMLAH
HASIL PENILAIAN NILAI X BOBOT =
