• Tidak ada hasil yang ditemukan

Format Penilaian Lingkungan Bersih Dan Sehat Rev1

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Format Penilaian Lingkungan Bersih Dan Sehat Rev1"

Copied!
5
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 5 Halaman )

Teks penuh

(1)

FORMAT FORMAT

PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

TAHUN ... TAHUN ... Desa

Desa / / Kelurahan Kelurahan ::

Kecaa!an :

Kecaa!an :

Ka"u#a!en

Ka"u#a!en / / K$!a K$!a :: Pr$%&ns& : Pr$%&ns& :

NO.

NO. IINNDDIIKKAATTOORR NN&&llaa&& Real Real N&la& N&la& B$"$! B$"$! N&la& N&la& Ter!&"an' Ter!&"an' Su"er  Su"er  Da!a Da!a II I N P U TI N P U T 1;

1; KebKebijaijakan kan DaDaeraerah h untuntuk uk PelPelaksaksananaan aan LiLingkngkungunganan bersih dan se

bersih dan sehat melalui Shat melalui STBM: TBM: ( RPJMD; Ren( RPJMD; Renstra:stra: a;

a; Desa ! Kelurahan" Ke#" Kab ! K$ta" Pr$%insiDesa ! Kelurahan" Ke#" Kab ! K$ta" Pr$%insi b;

b; Pr$%insiPr$%insi c;

c; Kabu&aten ! K$taKabu&aten ! K$ta d;

d; Ke#amatanKe#amatan e;

e; Desa ! KelurahanDesa ! Kelurahan

' ' '' Bukti SK" Bukti SK" Surat daran Surat daran dll) dll) 2;

2; K$mitmen Daerah untuk &en*ediaan sumber da*aK$mitmen Daerah untuk &en*ediaan sumber da*a a;

a; Surat &eminatan" +nggaran" SD+ lainSurat &eminatan" +nggaran" SD+ lain b;

b; Surat &eminatanSurat &eminatan c;

c;  +nggaran +nggaran d;

d; SD+ lainSD+ lain e;

e; Tidak adaTidak ada

Bukti SK" Bukti SK" Surat daran Surat daran dll) dll) 3;

3; K$mitmen mas*arakatK$mitmen mas*arakat a;

a; Dana" material" tenagaDana" material" tenaga b;

b; Dana" materialDana" material c;

c; TenagaTenaga d;

d; Tidak adaTidak ada

Bukti SK" Bukti SK" Surat daran Surat daran dll) dll) 4;

4; Mem&Mem&un*aun*ai i TiTim m KerjKerja a Mas*Mas*) (TKM ) (TKM ! ! ,atu,atural Leader !ral Leader ! P-KJ+ Kesling

P-KJ+ Kesling a;

a;  +da ditingkat D +da ditingkat Dasa.isma" Rasa.isma" RT" T" R/"R/"

Dusun!Lingkungan dan Desa ! Kelurahan Dusun!Lingkungan dan Desa ! Kelurahan b;

b;  +da  +da ditingkat ditingkat RTRT" " R/" R/" Dusun!LingkuDusun!Lingkungan ngan dandan Desa ! Kelurahan

Desa ! Kelurahan c;

c;  +da ditingkat D +da ditingkat Dusun!Lingkungusun!Lingkungan dan Desa ! Kean dan Desa ! Kell d;

d;  +da ditingkat D +da ditingkat Desa ! Kelurahanesa ! Kelurahan

0atatan 0atatan TP)PKK TP)PKK Desa ! Kel Desa ! Kel 5;

5; TiTim m KeKerjrja a MaMas*s*) ) (TK(TKM M ! ! ,a,atuturaral l LeLeadader er ! ! P-P-KJKJ++ Kesling *ang akti1 2

Kesling *ang akti1 2 a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 45 675 8 45 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; <5 8 ' 6<5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)PKK TP)PKK Desa ! Kel Desa ! Kel (ATATAN : (ATATAN :

An')a Pen&la&an Real

An')a Pen&la&an Real !er"a'& * !er"a'& * )a!e'$r& )a!e'$r& :: a; a; BBaa&&)) : : ++, , - - ,,,, b; b; ((uu))uu## : : , , - - 0011 c; c; KKuurraann'' : : **, , - - 2211 d; d; Buru) Buru) : : , , - - 3131

Besarn*a ,ilai disesuaikan dengan ken*ataan *ang ada dan

Besarn*a ,ilai disesuaikan dengan ken*ataan *ang ada dan di dukung dengan d$kumentasi *ang ada di dukung dengan d$kumentasi *ang ada (SK"(SK" S" Buku 0atatan" Jad.al Kegiatan" Media Pen*uluhan" dll

(2)

NO.

NO. IINNDDIIKKAATTOORR NN&&llaa&& Real Real N&la& N&la& B$"$! B$"$! N&la& N&la& Ter!&"an' Ter!&"an' Su"er Da!a Su"er Da!a 6;

6; Media &endukung"Media &endukung" a;

a; BuBuku ku PePegagangngan an KaKadederr" " LeLembmbar ar BaBalilik"k" Lea1let" P$ster)

Lea1let" P$ster) b;

b; BuBuku ku PePegagangngan an KaKadederr" " LeLembmbar ar BaBalilik"k" Lea1let

Lea1let c;

c; Buku Pegangan Kader" Lembar BalikBuku Pegangan Kader" Lembar Balik d;

d; Buku Pegangan Kader Buku Pegangan Kader 

-bser%asi -bser%asi 4 4 U U M M L L A A H H N N I I L L A A I I 5 5 5 5 5 5 5 5 55 II II PROSESPROSES 1;

1; Pelatihan Pelatihan =asilitat$r =asilitat$r STBM STBM melibatkan melibatkan :: a;

a; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at" Praktisi >KM

Setem&at" Praktisi >KM b;

b; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at

Setem&at c;

c; T$T$k$h Mak$h Mas*arakat" s*arakat" T$T$k$h +gamak$h +gama d; d; T$k$h Mas*arakatT$k$h Mas*arakat 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel 2;

2; Pemi#uan &erubahan &erilaku melibatkanPemi#uan &erubahan &erilaku melibatkan :: a;

a; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at" Praktisi >KM

Setem&at" Praktisi >KM b;

b; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at

Setem&at c;

c; T$T$k$h Mak$h Mas*arakat" s*arakat" T$T$k$h +gamak$h +gama d; d; T$k$h Mas*arakatT$k$h Mas*arakat 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel 3;

3; ReRen#n#anana a KeKerkrka a MaMas*s*ararakakat at (R(RKMKM  STSTBMBM melibatkan :

melibatkan : a;

a; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at" Praktisi >KM

Setem&at" Praktisi >KM b;

b; TT$$k$h k$h MasMas*a*arakrakat" at" TT$$k$h k$h +g+gamaama" " LSMLSM Setem&at

Setem&at c;

c; T$T$k$h Mak$h Mas*arakat" s*arakat" T$T$k$h +gamak$h +gama d; d; T$k$h Mas*arakatT$k$h Mas*arakat 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel 4;

4; Pelaksanaan Kegiatan STBM!KeslingPelaksanaan Kegiatan STBM!Kesling a;

a; SSeelluurruuh h &&eerreenn##aannaaaan n kkeeggiiaatatan n ssddhh terlaksana

terlaksana b;

b; Baru dilaksanakan ? 6Baru dilaksanakan ? 6 c;

c; Baru dilaksanakan 5 6Baru dilaksanakan 5 6 d;

d; Baru dilaksanakan @ 6Baru dilaksanakan @ 6

0atatan

0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel

5;

5; =asilitasi ! Pembinaan satu tahun terakhir=asilitasi ! Pembinaan satu tahun terakhir a;

a; < bulan sekali< bulan sekali b;

b; ' bulan sekali' bulan sekali c;

c; 7 bulan sekali7 bulan sekali d;

d; <@ bulan sekali<@ bulan sekali

0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel" /a.an#ara /a.an#ara 6;

6; Pemantauan dPemantauan dan &enilaian an &enilaian dilaksanakan dilaksanakan $leh$leh a;

a; PetuPetugas gas keslkesling" ing" KadeKader r keslkesling ing dan dan unsuunsur r 

0atatan

0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel"

(3)

mas*arakat mas*arakat b;

b; Kader Kesling" >nsur mas*arakatKader Kesling" >nsur mas*arakat c;

c; >nsur mas*arakat>nsur mas*arakat d;

d; Tidak adaTidak ada

/a.an#ara /a.an#ara

7;

7; Dukungan KemitraanDukungan Kemitraan a;

a;  +da +da b;

b; Sudah &enjajagan belum terealisir Sudah &enjajagan belum terealisir  c;

c; Sedang di Sedang di ren#anaren#ana d) Tidak ada d) Tidak ada 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel JUMLAH

JUMLAH NILAI NILAI - - - -- <55<55

NO.

NO. IINNDDIIKKAATTOORR N&&llaN a&& Real Real N&la& N&la& B$"$! B$"$! N&la& N&la& Ter!&"an' Ter!&"an' Su"er Da!a Su"er Da!a III

III OUT PUTOUT PUT 1;

1; PePersrsenentatase se &e&endndududuk uk *a*ang ng mememimililikiki akses berkelanjutan terhada& air minum akses berkelanjutan terhada& air minum berkualitas (La*ak berkualitas (La*ak a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel" /a.an#ara /a.an#ara 2;

2; PerPersensentastase &ee &endunduduk duk dendengan gan aksakseses te

terhrhadada& a& 1a1asisililitatas s sasaninitatasi si *a*ang ng lala*a*akk (jamban sehat (jamban sehat a; a;  3 45 6 3 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel" /a.an#ara /a.an#ara 3;

3; Presentasi Presentasi keluarga keluarga melakukanmelakukan

Pengamanan Limbah 0air Rumah Tangga Pengamanan Limbah 0air Rumah Tangga a; a;  3 45 6 3 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel" /a.an#ara /a.an#ara 4;

4; Presentasi Keluarga melakukanPresentasi Keluarga melakukan

Pengamanan Sam&ah Rumah Tangga Pengamanan Sam&ah Rumah Tangga a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel" Desa ! Kel" /a.an#ara /a.an#ara 5;

5; Presentasi Keluarga melakukanPresentasi Keluarga melakukan

Pengel$laan +ir Minum dan Makanan Pengel$laan +ir Minum dan Makanan Rumah Tangga (P+MMART

Rumah Tangga (P+MMART a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 -bser%asi" -bser%asi" 0atatan 0atatan 6; 6; DrainaseDrainase a;

a; MeMen#n#akaku& u& seselulururuh h .i.ilala*a*ah h DeDesa sa !! Ke

Kelulurarahahan n alaliriran an aiair r lalan#n#ar ar titidadakk

-bser%asi" -bser%asi" 0atatan 0atatan

(4)

tergenang tergenang b;

b; MMenen#a#akuku& & 5 5 6 6 ..ilila*a*ha ha DDeesa sa !! Ke

Kelulurarahahan n alaliriran an aiair r lalan#n#ar ar titidadakk tergenang

tergenang c;

c; MMenen#a#akuku& & @@  6 6 ..ilila*a*ah ah DDeesa sa !! Ke

Kelulurarahahan n alaliriran an aiair r lalan#n#ar ar titidadakk tergenang

tergenang d;

d; Tidak ada drainaseTidak ada drainase

7;

7; Pr$sPr$sentasentasi i TTaanam nam dan dan PeliPelihara hara P$h$P$h$nn untuk &aru 8 &aru Lingkungan

untuk &aru 8 &aru Lingkungan a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 ? 675 8 ? 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; @5 8 ' 6@5 8 ' 6 -bser%asi" -bser%asi" 0atatan 0atatan NO.

NO. IINNDDIIKKAATTOORR NN&&llaa&& Real Real N&la& N&la& B$"$! B$"$! N&la& N&la& Ter!&"an' Ter!&"an' Su"er Da!a Su"er Da!a 8;

8; PPrr$$sseennttaassi i ++nnggkka a BBeebbaas s JJeenntitik k ddii lingkungan lingkungan a; a; 3  63  6 b; b; 45 8  645 8  6 c; c; 5 8 ? 65 8 ? 6 d; d; @ 8 9 6@ 8 9 6 -bser%asi -bser%asi 9;

9; JuJumlmlah ah DaDasasa.i.ismsma a *g *g akaktiti1 1 didibabandndiningg  jumlah *g ada  jumlah *g ada a; a; 3 45 63 45 6 b; b; 75 8 45 675 8 45 6 c; c; 95 8  695 8  6 d; d; <5 8 ' 6<5 8 ' 6 0atatan 0atatan TP)TP)PKKPKK Desa ! Kel Desa ! Kel T O T A T O T A L L - - - - -  0atatan Penilai 0atatan Penilai a;

a; Kegiatan In$%asiKegiatan In$%asi

b;

b; Situasi dan K$ndisi /ila*ahSituasi dan K$ndisi /ila*ah

c;

(5)

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 5 Halaman - 187.95 KB )

Dokumen terkait

Hubungan Kondisi Lingkungan Sekolah dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Phbs) pada Siswa SMA Negeri di Kota Sanggau Tahun 2014

Terdapat hubungan yang bermakna antara kondisi lingkungan sekolah dengan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) pada siswa SMAN di Kota Sanggau tahun 2014 (p=0,009). Siswa

NASKAH PUBLIKASI HUBUNGAN KONDISI LINGKUNGAN SEKOLAH DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) PADA SISWA SMA NEGERI DI KOTA SANGGAU TAHUN 2014

Terdapat hubungan yang bermakna antara kondisi lingkungan sekolah dengan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) pada siswa SMAN di Kota Sanggau tahun 2014 (p=0,009). Siswa

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (DARING) KELAS 2 TEMA 4 HIDUP BERSIH DAN SEHAT SUB TEMA 1 HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI RUMAH PEMBELAJARAN 4

 Melalui teks bacaan“Pekarangan Rumah Bersih Sehingga Keluarga Sehat” siswa dapat menemukan kosakata yang berkaitan dengan lingkungan tidak sehat secara

View of PEMBINAAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA SEBAGAI UPAYA PENGEMBANGAN MASYARAKAT SADAR LINGKUNGAN

Pada program pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat perencanaan program awal dengan membuat konsep pembinaan lingkungan yang akan dijalankan dengan berdasar

PERANCANGAN KAMPANYE SOSIAL BERSERI (BERSIH, SEHAT, RINDANG) DI KECAMATAN KENJERAN SURABAYA

Seluruh media yang akan dirancang pada kampanye sosial “Berseri” (Bersih, Sehat, Rindang) memiliki konsep yaitu bersih dan sehat berawal dari lingkungan rumah yang

Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Lingkungan Pemulung TPA Bantargebang Bekasi

Jurnal Pendidikan Tambusai 2666 Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Lingkungan Pemulung TPA Bantargebang Bekasi Abdy Kurniawan Chairul1, Raden Ahyi Prabu Dwipa Syah2

ANALISIS KEINTEGRASIAN MUATAN PELAJARAN SEKOLAH DASAR KELAS I TEMA LINGKUNGAN BERSIH, SEHAT,

Terdapat keintegrasian muatan pelajaran pada rancangan langkah- langkah kegiatan pembelajaran RLLKP di buku guru dan buku siswa Sekolah Dasar kelas I tema Lingkungan Bersih, Sehat, dan

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Hidup Bersih dan Sehat di Lingkungan Sekitar

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Mata Pelajaran Hidup Bersih dan Sehat Kelas 2 Semester