Formulir Permintaan Antibiotik Retriksi Nama
No. RM Ruangan
Diagnosis Klinis Parameter Infeksi
(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan Mikorbiologi)
Antibiotik Saat Ini
Usulan Antibiotik Selanjutnya Dosis dan Durasi AB Selanjutnya Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan
Catatan : Mohon dilampirkan Hasil Pemeriksaan Mikrobiologis
Tegalluar, ...
(...) DPJP
Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik
Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RSUD Bedas Tegalluar menyetujui/tidak menyetujui pemilihan antibiotik.
Jenis Antibiotik : Dosis dan Durasi :
Tegalluar, ...
TIM PPRA RSUD Bedas Tegalluar