Hal. 1 dari 6 FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
Kepada Yth,
Ketua BAZNAS Kabupaten Cianjur
Jalan Raya Bandung Sadewata No. 108 B. Cianjur Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Teriring salam semoga ALLAH SWT senantiasa melindungi dan memberkati bapak / ibu dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari. Amin.
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : _____________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir (Umur) : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : Kp. __________________________ RT ________ RW ______
Desa/Kelurahan _______________________________________
Kec./Kab. _____________________________________________
No. Tlp/Hp : __ _________________________________________________
Jenis Usaha : _____________________________________________________
Pengajuan : [ ] Usaha Baru [ ] Penambahan Modal Usaha
Atas nama ALLAH SWT saya bermmaksud mengajukan bantuan modal usaha kepada BAZNAS untuk menunjang perekonomian keluarga dan memenuhi syarat serta ketentuan yang telah berlaku sebagai berikut (terlampir):
Cianjur, ________________________ 2023 Hormat saya,
___________________________________
1. Surat Permohonan 2. Rincian kebutuhan usaha 3 Fotokopi KTP & Kartu Keluarga
4 Surat Keterangan Miskin dari kantor Desa
Wassalamu alaiku warohmatullahi wabarokatuh.
Demikian permohonan saya, atas segala perhatian dan bantuannya, saya haturkan terimakasih.
5 Pas poto 4 x 6 (1 lembar) berwarna 6 Poto produk dan atau tempat usaha 7 Surat pernyataan mustahik
8. Surat Rekomendasi UPZ
Hal. 2 dari 6 PROFIL WIRAUSAHA MUSTAHIK
BAZNAS CIANJUR TAHUN 2023
Jenis Usaha : ______________________________________________________________
Lama Usaha (Tahun) : ______________________________________________________________
Jumlah Karyawan : ______________________________________________________________
Alamat / Lokasi Usaha : ______________________________________________________________
Jenis Usaha : ______________________________________________________________
Lama Usaha (Tahun) : ______________________________________________________________
Jam Operasional : Pukul ______________________sampai dengan _____________________
Nilai Total Aset : ______________________________________________________________
Keuntungan Harian : ______________________________________________________________
Kondisi Usaha : [ ] Untung [ ] Rugi [ ] Bangkrut
Jumlah Tabungan : ______________________________________________________________
Hal. 3 dari 6 FORMULIR RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA BANTUAN MODAL USAHA
BIDANG EKONOMI BAZNAS
PERMOHONAN MUSTAHIK ANALISA
Nama Barang Jlh Harga Satuan Total Jlh Harga
Satuan Total Keteran gan I. Peralatan yang dibutuhkan
Subtotal
II. Bahan-bahan yang dibutuhkan
Subtotal GRAND TOTAL
Hal. 4 dari 6 Berkas KTP dan FOTO
Cianjur,_______________________2023 Hormat saya,
(_______________________________)
Potokopi KTP pPaspoto 4 X 6
1. Poto Produk dan atau tempat usaha Melampirkan foto kondisi rumah terbaru
Foto produk / foto lokasi atau tempat usaha
Hal. 5 dari 6 SURAT PERNYATAAN MUSTAHIK
Sabda Rasullah SAW (H.R Muslim)
“Orang yang melepaskan seorang muslim dari kesulitannya didunia, Allah akan melepaskan kesulitannya di hari kiamat. Dan Allah senantiasa menolong hamba-Nya selama dia suka menolong
saudaranya”
Dengan menyebut Asma Allah yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, pada hari ini, _____________, bertepatan dengan tanggal _________________2023. Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ________________________________________________________________
Nomor NIK : ________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa sanggup dan mampu untuk memenuhi pernyataan sebagai berikut:
a. Ber-akhlakulkarimah (Pelaksanaan ibadah wajib, majelis pengajian yang tidak ada unsur gharar dalam transaksi jual beli, komoditas yang dihasilkan halal dan thoyib)
b. Bahwa atas dana tersebut, akan saya gunakan untuk penguatan modal usaha sebagaimana yang saya tuangkan dalam permohonan dan tidak dipergunakan untuk keperluan diluar usaha.
c. Berkomitmen untuk mengikuti ketentuan pendampingan yang ditetapkan oleh Program Bidang Ekonomi (kewajiban menabung, berinfak rutin dan menghadiri undangan serta pertemuan pendampingan BAZNAS).
d. Bahwa saya akan berkomitmen untuk mengelola dana tersebut sehingga dapat mengembangkan usaha saya yang menjadi usaha yang berkembang secara berkelanjutan.
e. Bahwa saya bersedia dipublikasikan disemua media (Media Sosial, Berita, Baliho, Spanduk, dan lain lain)
f. Bersedia berinfak sesuai kemampuan sebesar Rp.______________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hadits Riwayat Bukhori dan Muslim:
“Sesungguhnya seseorang diantara kamu yang berpagi-pagi dalam dalam mencari rejeki, memikul kayu kemudian bersedekah sebagian darinya dan mencukuopkan diri dari (meminta-minta)
kepada orang lain, adalah lebih baik ketimbang meminta-minta kepada seseorang, yang mungkin diberi atau ditolak”
Cianjur,_______________________2023 Yang menyatakan,
(_______________________________) PROFIL WIRAUSAHA MUSTAHIK
Hal. 6 dari 6 FORMULIR VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN BANTUAN BIDANG EKONOMI
Nama : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
Nomor Tlp /HP : _________________________________________________________________
Jenis Usaha : _________________________________________________________________
Tanggal Pengajuan : _________________________________________________________________
PERIHAL PENILAIAN
KETERANGAN YA TIDAK
BERKAS
1. Surat Permohonan
2. Potokopi KTP / Surat Domisili 3. Potokopi Kartu Keluarga 4. SKM / Rekomendasi DKM 5. Rincian Anggaran Usaha
6. Pas poto 4 x 6 (1 buah) berwarna 7. Poto produk / tempat usaha 8. Surat Pernyataan Mustahik KATEGORI USAHA
1. Mustahik Pengusaha Pemula 2. Mustahik Pengusaha
3. Z-Mart
4. Lainnya...
Asnaf (diperuntukkan untuk 7 Ashnaf) Fakir, miskin, gharim, riqab, muallaf, ibnu sabil, fisabilillah
Penerima Bantuan Langsung Kepada Mustahik Anggaran diperuntukkan untuk kebutuhan usaha
1. Investasi Usaha
2. Merchendise / Barang Dagang / baku 3. Sumber Daya Manusia
HASIL VERIFIKASI Catatan
*Diterima / Ditolak Alasan :
*Tindak Lanjut : a. Survey b. Surat Jawaban Penolakan
Cianjur, 2023 Diverifikasi Direview Disetujui
Tanda tangan =>>
Nama Jabatan
