FR-UAJ-28-04/R0
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA ATMA JAYA
Petunjuk :
a. Formulir permohonan ini hendaknya diisi oleh pemohon sebelum mengadakan wawancara dengan Kantor Beasiswa Atma Jaya
b. Pemohon wajib mengisi formulir ini dengan jelas, lengkap, sesuai kenyataan dan diketahui oleh orang tua/wali, penasihat akademik
c. Formulir permohonan yang telah diisi lengkap beserta persyaratan lainnya diserahkan kepada Sekretariat Kantor Beasiswa Atma Jaya sesuai waktu yang dijadwalkan.
Bagi Pemohon LAMA map warna MERAH
Bagi Pemohon BARU map warna BIRU
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Atma Jaya. Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan persyaratan di bawah ini :
INFORMASI PROFIL
Nama Lengkap/Nama Panggilan
:Jenis Kelamin
:No.KTP
:Agama
:Tempat/Tanggal lahir
:Status
:Alamat Email
:Alamat tempat tinggal sekarang
:Kode Pos
:Telepon
:HP
:Alamat tetap (sesuai KTP)
:Kode pos
:Telepon
:Tinggal dengan
:Biaya Hidup dan Pendidikan Ditanggung Oleh
:Informasi Beasiswa
Status Beasiswa
:Sejak Semester
:Tahun Akademik
:Jenis Beasiswa
:INFORMASI PENDIDIKAN
N.I.M
:Fakultas
:Program Studi
:Semester
:IPK
:SKS yang sudah diambil
:SKS yang belum diambil
:RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Tingkat Nama Sekolah Kota/Tempat Lulus Tahun
SMP SMA
I.PERATURAN BEASISWA REGULAR ATMA JAYA A. PERSYARATAN PERMOHONAN BEASISWA
1. Mahasiswa Program S-1
2. Permohonan diajukan minimal pada semester 2 3. Mempunyai nilai minimum IPK 2.76 semester terakhir
a. Pemohon baru: IPK 2.76
b. Pemohon lama/perpanjangan: IPK 2.76
4. Orang tua secara finansial kurang mampu,dibuktikan dengan surat keterangan penghasilan asli atau slip gaji asli dan resmi 5. Surat keterangan Pastor paroki/kepala gereja setempat
dan/atau surat keterangan RT/RW.
6. Belum/tidak menerima beasiswa dari sumber lain dan/atau kontrak/ikatan dinas dari instansi manapun
7. Selama mahasiswa menerima beasiswa, dilarang terlibat dalam obat-obatan terlarang dan
narkoba,judi,miras,tawuran,perbuatan asusila atau tindak pidana.
B. KEWAJIBAN PENERIMA BEASISWA
Memenuhi tugas dan kewajiban sebagai penerima beasiswa Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya sebagai berikut:
1. Menjaga nama baik Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya dan Kantor Beasiswa Atma Jaya
2. Memberikan keterangan lengkap yang diperlukan, termasuk bilamana ada perubahan
3. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan pembinaan dari kantor Beasiswa Atma Jaya
4. Apabila disetujui sebagai penerima Beasiswa, bersedia menandatangani surat pernyataan diatas materai 5. Setelah lulus bersedia menjadi anggota Alumni Penerima
Beasiswa Atma Jaya
C. CAKUPAN BEASISWA
Beasiswa diberikan dalam bentuk keringanan biaya kuliah yang berlaku untuk satu(1) tahun akademik. Beasiswa yang diberikan meliputi :
1. Uang Kuliah Pokok 2. Uang SKS
D. PEMBATALAN BEASISWA BAGI PEMOHON BARU Beasiswa dibatalkan secara otomatis apabila nilai KHS pada semester Genap terakhir tidak memenuhi persyaratan IPK 2,76 (mengacu pada butir A No.3)
E. PERPANJANGAN BEASISWA BAGI PEMOHON LAMA
1. Diberikan apabila nilai IPK semester terakhir sesuai dengan kriteria butir A.3. Dibawah nilai tersebut, pemohon perpanjangan beasiswa WAJIB WAWANCARA ULANG
2. Perpanjangan beasiswa dapat diberikan sampai mahasiswa yang bersangkutan lulus S-1 dan/atau sampai dengan semester 10, selama yang bersangkutan memenuhi persyaratan butir A.3 tersebut diatas.
3. Perpanjangan Beasiswa diajukan setiap semester genap dan SK diberikan pada setiap semester.
F.PEMBERHENTIAN BEASISWA
Beasiswa dihentikan apabila:Penerima beasiswa sudah lulus/sudah melampaui semester 10(sepuluh), atau tidak melanjutkan kuliah lagi.
1. Penerima beasiswa tidak memenuhi persyaratan dan kewajibannya 2. Penerima beasiswa memberikan keterangan secara tidak jujur sewaktu
pengajuan beasiswa dan/atau selama menerima beasiswa.
3. Ada permohonan dari pihak Universitas dengan alasan yang kuat.
4. Pemohon terlibat dalam obat-obatan terlarang & narkoba, judi, miras, tawuran, perbuatan asusila atau tindak pidana.
G. PROSEDUR PERMOHONAN BEASISWA PERMOHON BARU
SYARAT :
Permohonan Beasiswa Reguler minimal diajukan pada semester 2 (dua) dengan IPK 2.76, diutamakan dari keluarga kurang mampu dan tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber lain.
Berkas yang harus dilampirkan :
1. Print Out Formulir Permohonan Beasiswa
2. Dua (2) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4
3. Surat keterangan/rekomendasi dari Penasihat Akedemik dan Deakan/Wakil Dekan III Fakultas dalam amplop tertutup dan disampaikan kepada Kntor Beasiswa Atma Jaya melalui Sekretariat Fakultas.
4. Fotokopi KHS 2 semester terakhir (ganjil & genap) 5. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Genap
6. Fotokopi Student Financial Report Semester Genap (summary, dan change due)
7. Fotokopi KTP Pemohon
8. Fotokopi KTP Orang tua da/atau wali 9. Fotokopi Kartu Keluarga orang tua
10. Surat dari keluarga tidak Mampu, dibuktikan dengan :
a. Surat Keterangan Penghasilan asli slip gaji asli & resmi dari orang tua. Bagi yang wirausaha buat Surat Pernyataan Penghasilan rata-rata per bulan dan dijelaskan usahanya secara rinci. Bagi yang pensiun dibuktikan dengan surat pensiun.
b. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Ketua RT/ RW/ Kelurahan setempat c. Bagi yang beragama Katolik/ Kristen menyertakan Surat Keterangan/
Rekomendasi dari Pastor Paroki/ Kepala Gereja setempat dan surat permandian/ SIDI.
11. Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa apapun dari sumber lain.
12. Peta/ denah yang menjelaskan menuju lokasi tempat tinggal pemohon 13. Foto bersama keluarga, foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga
(ukuran postcart)
14. Fotokopi rekening listrik/ bukti pembelian token listrik & telepon 3 (tiga) bulan terakhir.
15. Fotokopi Surat Keterangan/ Sertifikat Kegiatan/ Pembinaan yang dimiliki PEMOHON LAMA
1. Melampirkan Berkas seperti Pemohon Baru pada butir 1 s.d 10 a dilengkapi dengan fotokopi Sertifikat/ Surat Keterangan Kegiatan Pembinaan yang diadakan Kantor Beasiswa dalam 2 (dua) semester terakhir.
2. Wajib Wawancara apabila IPK ≤ 2.76 kecuali Penerima Beasiswa Jabodetabek dan ASAK Plus PGSD IPK IPK ≤ 3.00
II. Keputusan pemberian Beasiswa Atma Jaya dikeluarkan pada semester ganjil dan genap diumumkan pada papan pengumuman Kantor Beasiswa Atma Jaya dan masing-masing fakultas.
III. Formulir permohonan Beasiswa dapat diakses secara on-line melalui web Beasiswa dan dikembalikan lengkap dengan lampirannya sesuai dengan waktu yang ditentukan ke :
Kantor Beasiswa Atma Jaya Gedung D lantai 2 Unika Atma Jaya, Jl Jenderal sudirman 51 telepon:5703306 ext.234 & 5746795
AKTIVITAS ORGANISASI DI KAMPUS DAN / ATAU DI LUAR KAMPUS
Nama Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA
AYAH IBU
Nama Lengkap Status Perkawinan Alamat Lengkap No.Telepon HP Usia Agama
Pekerjaan & Jabatan Instansi/Perusahaan Alamat Lengkap Kantor &
No.Telepon Pendidikan
Penghasilan perbulan (rata- rata)
Penghasilan Tambahan
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (KAKAK DAN ADIK TERMASUK DIRI SENDIRI)
Nama Usia Pendidikan & Nama
Sekolah Pekerjaan/Jabatan
Nama Kantor/Tempat
Bekerja
KETERANGAN MENGENAI WALI/SAUDARA KANDUNG/LAIN-LAIN (YANG MEMBIAYAI STUDI PEMOHON)
Nama Lengkap
:Status perkawinan
:Alamat Lengkap
:Kode Pos
:No.Telepon
:HP
:Usia
:Agama
:Pekerjaan & Jabatan
:Instansi/Perusahaan
:Alamat Lengkap Kantor & Telp
:Pendidikan
:Penghasilan perbulan (rata-rata)
:Penghasilan Tambahan
:
BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA
Pemberi Tahun Jumlah /Tahun Alasan Pemberhentian
