STATUS KLINIS PEDIATRI
Pemeriksa Tumbur Boy Fernando;
Iyah Icelse
Tanggal 12/03/2025
IDENTITAS KLIEN
Nama An. K S Tanggal Lahir 17 Januari 2020
Jenis Kelamin Laki – Laki Riwayat Kelahiran Data tidak dapat diakses Diagnosa
dokter
Global Delay Development
Latihan 1 jam / hari; 2 x seminggu Alamat Rumah Sudirman Sujis Sekolah Miracle School
Keluhan Utama :
Anak belum mampu berjalan seimbang
RIWAYAT KANDUNGAN (PRENATAL) Umur waktu hamil Data tidak dapat diakses
Kehamilan yang keberapa Data tidak dapat diakses Kehamilan yang diinginkan/tidak Data tidak dapat diakses Perawatan kehamilan Data tidak dapat diakses Rutin kontrol atau tidak Data tidak dapat diakses Ke dokter, bidan Data tidak dapat diakses Minum obat tertentu Data tidak dapat diakses Adanya kelainan selama kehamilan Data tidak dapat diakses
RIWAYAT KELAHIRAN (NATAL) Lahir cukup bulan/tidak Data tidak dapat diakses
Spontan atau dibantu Data tidak dapat diakses Ada kesulitan pada waktu lahir
(lama/cepat)
Data tidak dapat diakses Dimana melahirkannya Data tidak dapat diakses Berat badan lahir Data tidak dapat diakses Langsung menangis atau tidak Data tidak dapat diakses Ada kelainan atau tidak Data tidak dapat diakses
APGAR SCORE Data tidak dapat diakses
RIWAYAT SETELAH KELAHIRAN (POST NATAL) Adakah trauma Data tidak dapat diakses
Panas Data tidak dapat diakses
Kejang Data tidak dapat diakses
Penyakit lain Data tidak dapat diakses RIWAYAT IMUNISASI
BCG Data tidak dapat diakses
DPT Data tidak dapat diakses
Campak Data tidak dapat diakses
Polio Data tidak dapat diakses
Hepatis B Data tidak dapat diakses
MILESTONE (USIA) Mengangkat kepala Mampu (12 maret 2025)
Berguling Mampu (12 maret 2025)
Tengkurap Mampu (12 maret 2025)
Duduk Mampu (12 maret 2025)
Berdiri Mampu (12 maret 2025)
Berjalan Mampu namun belum seimbang (12 maret 2025)
Berlari Mampu namun belum seimbang (12 maret 2025)
Melompat Belum mampu (12 maret 2025)
KOMUNIKASI
Ada tidak komunikasi Anak belum mampu berkomunikasi secara verbal
Dapat dengan isyarat Anak menggunakan isyarat “menepis tangan” jika tidak suka Dapat bicara patah-patah dimengerti Anak hanya mengeluarkan suara tidak jelas
Dapat bicara lancar Anak tidak dapat berbicara dengan lancer A.D.L
Toileting Anak menggunakan popok
Makan Masih dibantu
Minum Masih dibantu
Berpakaian (Berdandan) Masih dibantu Memasang Alas Kaki Masih dibantu
Mandi Masih dibantu
Berpindah Tempat Mampu
GAMBARAN TEMPRAMEN ANAK
Mood Positif Anak sulit diajak untuk terapi pada orang yang baru dikenalnya
Mudah Beradaptasi Anak mudah beradaptasi saat dibawa ke lingkungan baru Cenderung Bereaksi Negatif Anak cenderung bereaksi negatif dan mudah emosi apabila di
handle oleh orang yang baru dikenalnya
Cenderung Agresif Anak mudah menangis apabila ada hal yang tidak disukainya Kurang Kontrol Diri Anak marah saat sesi terapi berlangsung, lalu menangis Lamban Dalam Menerima
Pengalaman Baru.
Anak cepat dalam menerima pengalaman baru, anak cepat mengerti ketika menerima program baru
Beraktivitas Lamban Anak beraktivitas dengan normal
Agak Negatif Anak tidak suka dipegang ketika sedang marah Lambat Beradaptasi Anak tidak lambat dalam beradaptasi
Intensitas Mood Yang Rendah. Ketika bermain anak akan senang dan mulai marah dan menangis Ketika terapi dengan orang yang baru dikenalnya GAMBARAN TONUS POSTURAL (Ashworth-scale)
0 = Tidak ada peningkatan tonus 1 = Sedikit peningkatan tonus
2 = Peningkatan tonus, ada perubahan LGS, tetapi masih
mudah digerakan
Ada peningkatan tonus saat fleksi elbow dan fleksi knee, ada perubahan LGS dan masih bisa digerakkan hingga full ROM 3 = Peningkatan tonus yang sangat,
gerak pasif sulit dilakukan
4 = Rigid pada gerakan fleksi/ ekstensi
GAMBARAN KEMAMPUAN MOTORIK HALUS
Fungsi bermain Anak memiliki fungsi bermain seperti bermain dengan bola dan stik es krim
Melihat objek Anak mampu melihat objek yang ditunjuk oleh terapis Mendengar suara Anak tidak merespon ketika dipanggil namanya Meraih Anak dapat meraih bola yang diberikan terapis Memegang Anak mampu memegang bola yang diberikan terapis
Menulis Anak belum mampu menulis
Menjepit Anak mampu menjepit
Melempar Anak mampu melempar bola yang diberikan terapis
Menangkap Anak belum mampu menangkap bola yang dilempar terapis
Menggunting Anak belum mampu menggunting
Memukul Anak belum mampu memukul PEMERIKSAAN UMUM Vital Sign :
Tekanan Darah Tidak dilakukan
Denyut Nadi 64 x / menit
Pernapasan 25 x / menit
Temperatur Tidak dilakukan
Tinggi Badan 110 cm
Berat Badan Tidak dilakukan
Tingkat Kesadaran Compos mentis Inspeksi :
Inspeksi statis Anak memliki perilaku stretotype mengences (drooling) dan pada saat berdiri terlihat kaki kiri anak cenderung valgus (Kaki x)
Inspeksi Dinamis Saat berjalan tidak ada fase heel strike dan tumpuan kaki berada di sisi medial
Palpasi Tidak ada oedem dan nyeri tekan. Terdapat tightness pada ekstremitas anak
Perkusi Tidak dilakukan
Auskultasi Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK Kepala :
Bentuk Bulat
Lingkar Kepala(cm) 48 cm Mata: strabismus /tidak Tidak ada Telinga : deafness /tidak Tidak ada
Mulut: drooling Drooling
Lesi saraf kepala yang lain Tidak ada Leher :
Kontrol leher : Bagus/Tidak kontrol leher cenderung sedikit condong ke arah fleksi
Torticolis Tidak ada
Deformitas yang lain Tidak ada Punggung :
Kontrol trunk : Bagus/Tidak Kontrtol trunk cenderung sedikit kearah fleksi
Dada Normal
Scoliosis, kyphosis, lordodis Skoliosis
Spina bifida Tidak ada
Deformitas yang lain Tidak ada Panggul:
Bentuk Asimetris, sisi kiri lebih tinggi 2 jari dibandingkan kanan dan pelvic condong ke depan (anterior tilt)
Kontraktur Tungkai kanan = 57 cm, tungkai kiri = 54 cm Tes khusus :
Thomas test Tidak dilakukan karena anak menolak dan menangis saat akan dilakukan tes
Trendelenburg test Tidak dilakukan karena anak menolak dan menangis saat akan dilakukan tes
Stahell test, Tidak dilakukan karena anak menolak dan menangis saat akan dilakukan tes
Galleazi test Tidak dilakukan karena anak menolak dan menangis saat akan dilakukan tes
dll. Tidak ada
ROM Extremitas bawah: Kanan Kiri Fleksi Hip 0°-120° 0°-120°
Ekstensi Hip 0°-10° 0°-10°
Abduksi Hip 0°-30° 0°-30°
Adduksi Hip 0°-30° 0°-30°
Endorotasi hip 0°-30° 0° -30°
Eksorotasi hip 0°-30 ° 0° -30°
Fleksi knee 0°-120° 0°-120°
Ekstensi knee 120°-0° 120°-0°
Dorsi fleksi ankle 0° -30° 0°-30°
Plantar fleksi ankle 0°-10° 0°-10°
Inversi ankle 0°-10° 0°-10°
Eversi ankle 0°-20° 0°-20°
Ekstremitas atas: Asimetris bahu, kiri lebih naik dibandingkan kanan
Deformitas Tidak ada
Tonus Hipertonus
Laxity Tidak ada joint laxity
Kontraktur Tidak ada
Menggenggam ibu jari Mampu dilakukan
Tes menggenggam Anak dapat menggenggam tangan terapis
ROM Tidak dilakukan
Reflek fisiologi :
Biceps Positif
Triceps, Positif
Reflek Patologi:
Tidak dilakukan Ekstremitas Bawah (Perbandingan kanan dan kiri):
Tonus Hipertonus
Laxity Tidak ada joint laxity
Reflek Fisiologi:
Patella Positif
Achilles Postif
Reflek Patologi:
Babinski Negatif
Clonus Negatif
Panjang Tungkai Kanan : 57 cm - kiri: 54 cm Deformitas Flat foot bilateral
PEMERIKSAAN KHUSUS
Keseimbangan Keseimbangan anak saat duduk bagus, namun ssat duduk ke berdiri sedikit kurang seimbang, dan saat berdiri ke berjalan mudah terjatuh
Jalan Anak hanya mampu 2 – 4 langkah paksaan dan bantuan terapis Duduk Anak duduk dengan posisi sedikit membungkuk dengan kaki
bersila
Berdiri Anak kurang seimbang saat posisi duduk ke berdiri, namun cukup seimbang saat berdiri statis membelakangi tembok PEMERIKSAAN REFLEK
ATNR Negatif
STNR Negatif
Neck righting reflex Negatif
Moro reflex Negatif
Parachute reaction Negatif
Foot placement reaction Negatif
Extensor thrust Negatif
PSIKOSOSIAL Berkomunikasi Anak belum mampu
berkomunikasi secara verbal
Ekspresi Diri Anak berekspresi sesuai keadaan
Bermain Anak senang dan mau bermain
Pemecahan masalah Anak mampu mengikuti instruksi dari terapis. Namun ketika
terdapat kesalahan anak dan tidak diberi perintah oleh terapis untuk memecahkan masalah, si anak menjadi bingung dan tidak dapat mencari solusi
Belajar Anak cenderung lamban
dalam menerima
pelajaran di sekolah
Proteksi diri Anak akan menepis tangan dan mulai menangis apabila ada orang yang mengganggunya
Pergaulan Anak kurang bersosial
dengan teman
sebanyanya dan
cenderung bermain sendiri
GAMBARAN KETIDAKMAMPUAN ANAK
Anak belum bisa berkomunikasi secara verbal Anak memiliki vertebrae cenderung skoliosis Terdapat spastisitas pada ekstremitas atas dan bawah Kurang atensi saat dipanggil
Tightness pada ekstremitas bawah Kaki anak berbentuk valgus (kaki X) Tidak ada fase heel strike saat berjalan Tumpuan kaki saat berjalan pada sisi medial Kontrol leher dan trunk cenderung ke arah fleksi Asimetris pelvic kiri dan pelvic anterior tilt Kontraktur pada ekstremitas bawah sisi kiri Keterbatasan LGS pada gerak fleksi hip, dorsi
fleksi, dan plantar fleksi Anak memiliki asimetris shoulder, sisi kiri lebih naik
dibandingkan kanan
Terdapat flat foot pada kedua tungkai Anak belum bisa menjaga keseimbangan dari duduk ke
berdiri
Anak belum bisa menjaga keseimbangan saat berjalan dan berlari
URUTAN MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS 1. Kontraktur otot pada ekstremitas bawah sisi kiri
2. Tightness otot ekstremitas bawah
3. Gangguan keseimbangan duduk ke berdiri 4. Gangguan keseimbangan berjalan
5. Gangguan keseimbangan berlari 6. Flat foot pada kedua tungkai
DIAGNOSA FISIOTERAPI
Adanya gangguan fungsional berjalan secara seimbang akibat kontraktur otot tungkai kiri dan flat foot sehubungan dengan global delay development
RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI Tujuan Jangka Pendek:
1. Mengurangi kontraktur tungkai
2. Mengurangi tightness otot ekstremitas bawah 3. Meningkatkan arcus kaki yang flat foot 4. Meningkatkan kontrol postural
5. Mengarahkan pola jalan yang benar
Tujuan Jangka Panjang:
Meningkatkan keseimbangan berjalan dan pola jalan yang benar
RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Muscle Stretching
Tujuan : Mengurangi kontraktur ekstremitas bawah
Dosis latihan : F: 2 x seminggu I: 10 detik hold T: Eccentric exercise T: 10 menit
2. Latihan Vestibular berjalan
Berjalan di perosotan (high sliding) sambil membawa puzzle
Tujuan: untuk meningkatkan keseimbangan saat
berjalan dan menapak pada seluruh sisi telapak kaki Dosis latihan:
F: 2 x seminggu
I: Panjang lintasan 1 meter T: Dynamic exercise T: 10 menit
R: 10 kali pengulangan, 1 set 3. Massage
Tujuan: untuk mengurangi tightness otot ekstremitas bawah
Dosis Latihan:
F: 2x seminggu
I: 5 x pengulangan tiap teknik
T: Effleurage, kneading, picking up,effleurage T: 10 menit
4. Latihan propioceptif
Menggiring balok dengan membawa jepitan
Tujuan: Untuk meningkatkan koordinasi gerak ekstremitas bawah dan atas
Dosis Latihan:
F: 2 x seminggu
I: Panjang lintasan 1 meter T: Dynamic exercise T: 10 menit
R: 10 x repetisi, 1 set 5. Latihan Vestibular berjalan
Berjalan di papan tapak sambil membawa bola berwarna
Tujuan: untuk meningkatkan keseimbangan saat berjalan dan menapak pada seluruh sisi telapak kaki
Dosis latihan:
F: 2 x seminggu
I: Panjang lintasan 1 meter T: Dynamic exercise T: 10 menit
R: 10 kali pengulangan, 1 set
6. Latihan koordinasi
Memindahkan bola dengan kaki dalam posisi duduk ke keranjang bola
Tujuan: Untuk meningkatkan koordinasi ekstremitas bawah dan penguatan otot-otot postural Dosis latihan:
F: 2 x seminggu
I: Jarak bola ke keranjang 30 cm T: Active exercise
T: 10 menit
R: 10 kali pengulangan, 1 set
PELAKSANAAN 1. Muscle Stretching
Dimulai dengan posisi tidur terlentang secara pasif terapis mengulur otot gastrocnemius dan tibialis anterior, lalu dilanjutkan ke otot hamstring dan gluteus maximus. Lalu anak diarahkan tidur
tengkurap, setelah itu secara pasif dilanjutkan dengan mengulur otot quadriceps dan otot illiopsoas.
Setiap penguluran otot di tahan selama 10 detik kemudian release 2. Latihan berjalan di perosotan
Anak diinstruksikan untuk berjalan memanjat perosotan dari bawah sambil membawa keping puzzle. Lalu, setelah sampai di atas, puzzle disusun dan turun kembali dengan meluncur dari perosotan. Ulangi kegiatan ini sampai seluruh puzzle tersusun rapi
3. Massage
Dengan posisi terlentang dimulai dengan memijat daerah telapak kaki, lalu dilanjutkan dengan
release otot gastrocnemius dan tibialis anterior. Kemudian naik ke atas untuk release otot quadriceps dan hamstring. Masing-masing regio dilakukan 5 teknik massage dengan 5 kali pengulangan tiap teknik
4. Latihan Menggiring Balok Dengan Membawa Jepitan
Anak berdiri di belakang dua buah balok sambil membawa jepitan yang dijepit di bajunya.
Selanjutnya balok didorong menggunakan tangan hingga menuju ujung lintasan. Setelah mencapai ujung lintasan, jepitan di jepit ke toples dan kembali ke titik start dengan menggiring kedua balok kembali dan menjepit jepitan ke baju anak. Ulangi kegiatan ini sebanyak 10 kali pengulangan 5. Latihan Berjalan di Papan Tapak Sambil Membawa Bola Berwarna
Anak diinstruksikan untuk berjalan di papan tapak sepanjang 1 meter sambil membawa bola berwarna hingga ke ujung lintasan. Setelah bola diletakkan di keranjang bola, anak kembali lagi ke titik start dan mengambil bola yang lain. Ulangi latihan ini sebanyak 10 kali pengulangan
6. Latihan Memindahkan Bola Dengan Kaki Dalam Posisi Duduk Ke Keranjang Bola Anak dalam posisi duduk, kemudian lutut ditekuk. Selanjutnya, anak diinstruksikan untuk
mengambil bola di lantai menggunakan kaki dengan cara di jepit diantara pergelangan kaki. Setelah itu bola dimasukkan ke dalam keranjang bola. Ulangi lagi latihan ini sebanyak 10 kali pengulangan
EVALUASI
No Objek Ukur Alat Ukur Sebelum
(12 maret 2024)
Sesudah (18 maret 2024)
1. Panjang tungkai Midline Kanan : 57 cm
Kiri: 54 cm
Kanan: 57 cm Kiri: 55 cm
2. Spastisitas otot Asworth Scale 2 1
3. Tightness otot Palpasi Terdapat tightness otot gastrocnemius, tibialis anterior, dan hamstring
Tidak terdapat tightness otot gastrocnemius, tibialis anterior, dan
hamstring
4. LGS ankle Goniometer Gerakan = kanan/kiri
Dorsi fleksi = 0°-30°/0°- 30°
Plantar fleksi = 0-10°/0- 10°
Inversi = 0°-10°/0°-10°
Eversi = 0°-20°/0°-20°
Gerakan = kanan/kiri Dorsi fleksi = 0°-30°/0°-
30°
Plantar fleksi = 0-15°/0- 15°
Inversi = 0°-15°/0°-15°
Eversi = 0°-20°/0°-20
5. Flat foot Goniometer Tungkai kanan = 5°
Tungkai kiri = 10°
Tungkai kanan = 5°
Tungkai kiri = 10°
6. Keseimbangan berjalan
Pediatric Balance Scale 30 35
HOME PROGRAM
Latihan meremas handuk menggunakan jari kaki Latihan berjalan dengan patokan 1 garis linear lurus Latihan peregangan tendon achiles menggunakan
handuk Latiahan berjalan dengan menggiring bola kasti
menggunakan pergelangan kaki Latihan menapak dengan menekan roller
Latihan berjinjit
Latihan mengambil bola kasti dengan pergelangan kaki
Catatan :
Jakarta, 26 Maret 2024
(Indah Septiana, Ftr.)
