Formulir Status Klinis Pediatri Neuromuskuler (2)

Pemeriksa Tumbur Boy Fernando dan Iyah Icelse

Tanggal 12 Maret 2025

IDENTITAS KLIEN

Nama An. J C Tanggal Lahir 17 Juli 2012

Jenis Kelamin Laki-Laki Riwayat Kelahiran Diagnosa

dokter

Belum ditentukan Latihan 1 Jam/hari; 2x seminggu Alamat Rumah Jl. Teluk Indah Blok O

Teluk Gong, Jakarta Utara

Sekolah SD Miracle School

Keluhan Utama :

Anak belum mampu berlari dengan seimbang

RIWAYAT KANDUNGAN (PRENATAL)

Umur waktu hamil 30 tahun

Kehamilan yang keberapa Ke 2 Kehamilan yang diinginkan/tidak Diinginkan

Perawatan kehamilan USG

Rutin kontrol atau tidak Rutin

Ke dokter, bidan Dokter

Minum obat tertentu Tidak

Adanya kelainan selama kehamilan Tidak ada

RIWAYAT KELAHIRAN (NATAL) Lahir cukup bulan/tidak Cukup Bulan

Spontan atau dibantu Dibantu Ada kesulitan pada waktu lahir

(lama/cepat) Cepat

Dimana melahirkannya Rumah Sakit

Berat badan lahir 4,1

Langsung menangis atau tidak Langsung Mnenangis Ada kelainan atau tidak Tidak ada Kelainan

APGAR SCORE 10

RIWAYAT SETELAH KELAHIRAN (POST NATAL)

Adakah trauma Tidak ada

Panas Umur 2 tahun pernah panas ringan

Kejang Tidak

Penyakit lain Tidak

RIWAYAT IMUNISASI

BCG Usia 3 hari

DPT Usia 2 bulan

Campak Usia 9 bulan

Polio Usia 2 bulan

Hepatis B Usia 7 hari

MILESTONE (USIA) Mengangkat kepala Mampu (12 maret 2024)

Berguling Mampu (12 maret 2024)

Tengkurap Mampu (12 maret 2024)

Duduk Mampu (12 maret 2024)

Merangkak Mampu (12 maret 2024)

Berdiri di lutut Mampu (12 maret 2024)

Berdiri Mampu (12 maret 2024)

Berjalan Mampu (12 maret 2024)

Berlari Mampu (12 maret 2024)

Melompat Mampu (12 maret 2024)

KOMUNIKASI

Ada tidak komunikasi Anak belum mampu berkomunikasi secara non verbal Dapat dengan isyarat Anak menggunakan isyarat “menepis tangan” ketika tidak

suka atau tidak senang

Dapat bicara patah-patah dimengerti Anak menegeluarkan suara secara tidak jelas Dapat bicara lancar Anak belum mampu berbicara dengan lancar

A.D.L

Toileting Mampu

Makan Mampu

Minum Mampu

Berpakaian (Berdandan) Mampu

Memasang Alas Kaki Mampu

Mandi Mampu

Berpindah Tempat Mampu

GAMBARAN TEMPRAMEN ANAK

Mood Positif

Mood anak menjadi positif dan tertawa ketika latihan menggunakan bola

Mudah Beradaptasi

Mudah beradaptasi, anak dapat beradaptasi dengan lingkungan terapi dan orang-orang tanpa menangis

Cenderung Bereaksi Negatif

Anak menepis orang yang tidak disukainya

Cenderung Agresif

Anak tidak bersifat agresif saat melakukan terapi

Kurang Kontrol Diri

Anak marah saat sesi terapi berlangsung terutama

saat diperiksa

Lamban Dalam Menerima

Pengalaman Baru.

Anak cepat menerma pengalamaan baru, anak cepat mengerti ketika mendapatkan program baru

Beraktivitas Lamban

Anak beraktivitas dengan normal

Agak Negatif

Anak tidak suka dipegang ketika sedang marah

Lambat Beradaptasi

Anak tidak lambat dalam beradaptasi

Intensitas Mood Yang Rendah.

Anak senang ketika terapi bermain dan tidak memiliki intensitas mood yang rendah

GAMBARAN TONUS POSTURAL (Ashworth-scale) 0 = Tidak ada peningkatan tonus Anak tidak memiliki spastisitas 1 = Sedikit peningkatan tonus

2 = Peningkatan tonus, ada perubahan LGS, tetapi masih mudah digerakan

3 = Peningkatan tonus yang sangat, gerak pasif sulit dilakukan 4 = Rigid pada gerakan fleksi/

ekstensi

GAMBARAN KEMAMPUAN MOTORIK HALUS

Fungsi bermain Anak memiliki fungsi bermain yang baik

Melihat objek

Anak mampu melihat objek yang ditunjuk oleh terapis

Mendengar suara

Anak merespon ketika dipanggil namanya

Meraih

Anak dapat meraih botol minum yang diberikan terapis

Memegang

Anak dapat memegang objek-objek yang diberikan terapis dengan baik dan kuat

Menulis

Anak belum mampu menulis

Menjepit

Anak mampu menjepit benda dengan baik

Melempar

Anak mampu melempar bola dengan baik

Menangkap

Aanak mampu menangkap bola dengan baik

Menggunting

Anak belum mampu menggunting

Memukul Anak dapat memukul namun masih sering salah sasaran

PEMERIKSAAN UMUM Vital Sign :

Tekanan Darah 120/80 mm Hg

Denyut Nadi 62 x/menit

Pernapasan

22x/menit

Temperatur 36,5 °

Tinggi Badan 145 cm

Berat Badan Tidak dilakukan

Tingkat Kesadaran Compos mentis Inspeksi :

Inspeksi statis Kaki anak berbentuk X (valgus) dan flat foot dan berdiri dengan posisi ankle eversi dan dorso fleksi

Inspeksi Dinamis Anak berjalan dan berlari dengan menapak pada sisi medial dan pola jalan trendelenberg gait, serta tidak ada fase heel strike

Palpasi Tulang navicular tungkai kiri lebih naik daripada tungkai kanan, tidak terdapat nyeri tekan dan tightness pada otot

Perkusi Tidak dilakukan

Auskultasi Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK Kepala :

Bentuk Bulat

Lingkar Kepala(cm) 46 cm Mata: strabismus /tidak Tidak ada Telinga : deafness /tidak Tidak ada Mulut: drooling Tidak ada Lesi saraf kepala yang lain Tidak ada Leher :

Kontrol leher : Bagus/Tidak Leher cenderung condong ke kanan

Torticolis Tidak ada

Deformitas yang lain Tidak ada Punggung :

Kontrol trunk : Bagus/Tidak Bagus

Dada Normal

Scoliosis, kyphosis, lordodis Skoliosis

Spina bifida Tidak ada

Deformitas yang lain Tidak ada Panggul:

Bentuk Asimetris

Kontraktur Hamstring

Tes khusus :

Thomas test Tidak dilakukan

Trendelenburg test Tidak dilakukan Stahell test, Tidak dilakukan Galleazi test Tidak dilakukan

ROM Extremitas bawah: Kanan Kiri Fleksi Hip 0°-120° 0°-120°

Ekstensi Hip 0°-10° 0°-10°

Abduksi Hip 0°-30° 0°-30°

Adduksi Hip 0°-30° 0°-30°

Endorotasi hip 0°-30° 0° -30°

Eksorotasi hip 0°-30 ° 0° -30°

Fleksi knee 0°-120° 0°-120°

Ekstensi knee 0° 0°

Dorsi fleksi ankle 0° -25° 0°-25°

Plantar fleksi ankle 0°-10° 0°-10°

Inversi ankle 0°-10° 0°-10°

Eversi ankle 0°-20° 0°-20°

Ekstremitas atas (Perbandingan kanan dan kiri) :

Deformitas Tidak ada

Tonus Normal

Laxity Terdapat joint laxity

Kontraktur Tidak ada

Menggenggam ibu jari Mampu menggenggam ibu jari

Tes menggenggam Anak dapat menggenggam tangan terapis

ROM Tidak ada keterbatasan ROM

Reflek fisiologi :

Biceps Ada

Triceps, Ada

dll.

Reflek Patologi:

Tidak dilakukan Ekstremitas Bawah (Perbandingan kanan dan kiri):

Tonus Kiri lebih hipertonus dibandingkan kanan

Laxity Tidak ada

Reflek Fisiologi:

patella Ada

Achilles Ada

Reflek Patologi:

Babinski Tidak ada

Clonus Tidak ada

Panjang Tungkai Kanan = 69 cm Kiri = 67 cm

Deformitas Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS

Keseimbangan Keseimbangan anak saat duduk bagus, tidak goyang ketika diberi dorongan dari segala arah. Namun mudah goyah saat diberi dorongan di posisi berdiri dan berjalan Jalan Anak berjalan dengan pola jalan trendelenberg gait Duduk Anak duduk dengan posisi membungkuk dengan kaki

bersila

Berdiri Anak berdiri dengan menapak pada sisi medial dan cenderung eversi

PEMERIKSAAN REFLEK

ATNR Negatif

STNR Negatif

Neck righting reflex Negatif

Moro reflex Negatif

Parachute reaction Negatif

Foot placement reaction Negatif

Extensor thrust Negatif

PSIKOSOSIAL Berkomunikasi

Anak dapat

berkomunikasi secara non verbal

Ekspresi Diri

Anak berekspresi sesuai

keadaan (senang ketika

diajak bermain, marah-

marah ketika diganggu, menangis ketika sesi terapi yang sulit)

Bermain

Anak mampu bermain

Pemecahan masalah Anak belum mampu

memecahkan masalah yang dihadapinya

Belajar Anak cepat belajar, mampu mendengar instruksi dan melakukan perintah degan baik

Proteksi diri Anak tidak takut bahaya dan kurang terhadap proteksi diri

Pergaulan

Anak senang saat bermain dengan terapis, aktif dan tidak murung

GAMBARAN KETIDAKMAMPUAN ANAK Anak belum mampu berjalan dengan pola

jalan yang benar

Gangguan koordinasi motorik kaki dan tangan yang buruk

Anak belum mampu berdiri dengan menapak pada seluruh sisi telapak kaki cenderung ke sisi eversi

Terdapat kontraktur pada tungkai kiri anak

Gangguan koordinasi tangan dan kaki Terdapat flat foot pada tungkai kiri anak Postur kaki berbentuk X

Gangguan fungsional berlari dengan seimbang

Gangguan fungsional berjalan dengan

seimbang

Keterbatasan gerak plantar fleksi dan inversi bilateral URUTAN MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan postur kaki berbentuk X (valgus) 2. Tidak ada fase heel strike saat berjalan 3. Kontraktur pada tungkai bawah kiri 4. Flat foot kaki bilateral

5. Posisi menapak cenderung dorso fleksi-eversi dan dominan menapak pada sisi medial pergelangan kaki

6. Keterbatasan gerak plantar fleksi dan inversi bilateral

7. Kontrol terhadap koordinasi motorik tangan dan kaki yang buruk 8. Gangguan keseimbangan berjalan

9. Gangguan keseimbangan berlari

10. Gangguan fungsional pola jalan yang benar

DIAGNOSA FISIOTERAPI

Adanya gangguan fungsional berjalan dan berlari dengan seimbang akibat flat foot dan pola jalan yang salah sehubungan dengan pes plannus

RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI Tujuan Jangka Pendek:

1. Mengurangi kontraktur tungkai kiri 2. Meningkatkan lingkup gerak sendi ankle 3. Meningkatkan celah arcus kaki

4. Menapak dengan seluruh bagian telapak kaki dan berdiri dengan posisi normal 5. Meningkatkan kontrol postural

6. Melakukan pola jalan dengan benar

Tujuan Jangka Panjang:

Anak dapat berjalan dengan seimbang

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Stretching

Tujuan: Mengurangi kontrakur pada esktremitas bawah Dosis Latihan:

F: 2 x seminggu I: Hold 10 detik T: Static Exercise T: 5 Menit

2. Latihan Manual Mobilization

Tujuan: Meningkatkan LGS ankle bilateral Dosis Latihan:

F: 2 x seminggu I: 5x osilasi tiap grade T: Static Exercise T: 10 Menit 3. Latihan Proprioceptif

Berjalan menggunakan dua spons balok dengan membawa jepitan baju

Tujuan : untuk meningkatkan kekuatan otot tungkai kaki

Dosis Latihan:

F: 2x seminggu

I: Panjang lintasan 1 meter T: Dynamic Exercise T: 15 Menit

R: 10 x repetisi

4. Latihan Vestibular

Berjalan melewati celah-celah papan dengan papan tidak boleh terjatuh sambil membawa puzzle Tujuan : Untuk meningkatkan keseimbangan berjalan

Dosis Latihan:

F: 2 x seminggu

I: Panjang papan (1 meter) T: Dynamic exercise T: 15 menit

R: 10 x repetisi 5. Latihan Koordinasi

Menggiring bola tennis melewati balok dengan membawa gelang Tujuan : Untuk meningkatkatkan koordinasi dan fokus saat menggring bola

Dosis Latihan:

F: 2 x seminggu

I: Panjang lintasan 1 meter dengan rintangan 4 balok

T: Dynamic exercise T: 15 menit

R: 10 x repetisi

PELAKSANAAN 1. Latihan Stretching

Dimulai dengan posisi tidur terlentang secara pasif terapis mengulur otot gastrocnemius dan tibialis anterior, lalu dilanjutkan ke otot hamstring dan gluteus maximus. Lalu anak diarahkan tidur

tengkurap, setelah itu secara pasif dilanjutkan dengan mengulur otot quadriceps dan otot illiopsoas.

Setiap penguluran otot di tahan selama 10 detik kemudian release 2. Latihan manual mobilization ankle

Anak dalam posisi tidur terkentang. Terapi melakukan manual mobilisasi pada sendi ankle untuk meningkatkan LGS ankle pada anak. Mobilisasi yang diberikan dimulai dari grade I- grade IV. Tiap grade dilakukan osilasi sebanyak 5 x osilasi

3. Latihan Vestibular

Anak diinstruksikan untuk berjalan melewati 4 pasang papan yang dibuat menjadi 2 jalur.

Anak harus melewati celah papan dengan membawa keping puzzle yang diberikan terapis untuk dipasang di papan puzzle dan kembali lagi untuk mengambil keping puzzle yang lain melewati papan yang sama. Papan tidak boleh terjatuh, apabila terjatuh anak harus

mengulang lagi dari jalur start. Ulangi sebanyak 10 x repetisi. Setelah aktivitas selesai dilakukan, istirahatkan anak selama 2 menit.

4. Latihan Koordinasi

Anak diinstruksikan menggiring bola melewati 4 buah balok dengan membawa gelang ke ujung lintasan lalu kembali lagi melewati balok untuk mengambil gelang yang baru. Ulangi sebanyak 10 x repetisi. Setelah aktivitas selesai dilakukan, istirahatkan anak selama 2 menit.

5. Latihan Propioceptif

Anak diinstruksikan berjalan menggunakan dua spons balok membawa jepitan baju dengan cara menyeret balok spons menggunakan kaki ke ujung lintasan dan kembali lagi untuk mengambil jepitan baju yang baru. Apabila anak terjatuh dari balok spons anak harus mengulang lagi dari jalur start. Ulangi sebanyak 10 x repetisi. Setelah aktivitas selesai dilakukan, istirahatkan anak selama 2 menit.

No Objek Ukur Alat Ukur Sebelum

(12 maret 2024)

Sesudah (18 maret 2024)

1. Panjang tungkai Midline Kanan : 69 cm

Kiri: 67 cm

Kanan: 69 cm Kiri: 67 cm

4. LGS ankle Goniometer Gerakan = kanan/kiri

Dorsi fleksi = 0°-25°/0°- 25°

Plantar fleksi = 0-10°/0- 10°

Inversi = 0°-10°/0°-10°

Eversi = 0°-20°/0°-20°

Gerakan = kanan/kiri Dorsi fleksi = 0°-25°/0°-

25°

Plantar fleksi = 0-15°/0- 15°

Inversi = 0°-10°/0°-10°

Eversi = 0°-20°/0°-20

5. Flat foot Goniometer Tungkai kanan = 15°

Tungkai kiri = 10°

Tungkai kanan = 15°

Tungkai kiri = 10°

6. Keseimbangan

berjalan

Pediatric Balance Scale 45 47

HOME PROGRAM

Latihan meremas handuk menggunakan jari kaki Latihan berjalan dengan patokan 1 garis linear lurus Latihan peregangan tendon achiles menggunakan

handuk

Latiahan berjalan dengan menggiring bola kasti menggunakan pergelangan kaki

Latihan menapak dengan menekan roller Latihan berjinjit

Latihan mengambil bola kasti dengan pergelangan kaki

Catatan :

1. ………

………

………

………

2. ………

………

………

………

Jakarta 26 Maret 2025

(Indah Septiana, Ftr)