Glioblastoma multiforme y embarazo - SciELO Colombia

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de casos

Glioblastoma multiforme y embarazo: reporte de caso

Martha C. Trujillo C.

^a,∗

, Salim S. Barhoum F.

^b

y Héctor J. Meléndez F.

^c

aProfesorA,FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeBucaramangaUNAB;Anestesiólogo,ClínicaArdilaLulle,Bucaramanga, Colombia

bEstudiantedePosgradodeAnestesiología,UniversidadMetropolitanadeBarranquilla,ClínicaArdilaLulle,Bucaramanga,Colombia

cMdMsc,ProfesorTitular,EscueladeMedicina,UniversidadIndustrialdeSantander(UIS),Santander,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel28demarzode2012 Aceptadoel25deabrilde2012 On-lineel30dejuniode2012

Palabrasclave:

Embarazo Glioblastoma Craneotomía Anestesia

Monitorizaciónfetal

r e su m e n

Reportamoselcasodeunapacientede27a ˜nosdeedad,G2P1,aquienselediagnostica enlasemana20degestaciónuntumorsupratentorialfrontalizquierdotipoglioblastoma multiforme,elcualsemanifestóconunacrisisdeausencia.Laconductatomadafuequi- rúrgicaylapacientefuesometidaenlasemana28acraneotomíabajoanestesiageneral, conmonitoreofetal,conresultadosexitososparalamadreyelfeto.Dadoloinfrecuentede estaasociación,creemosimportantesureporte.

©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Glioblastomamultiformeandpregnancy:Casereport

Keywords:

Pregnancy Glioblastoma Craniotomy Anesthesia Fetalmonitoring

a bs t r a c t

Thisisacasereportofa27-year-oldfemalepatient,G2P1,diagnosedat20weeksofgestation withaleftfrontalsupratentorialtumorofaglioblastomamultiformetype,whichmanifested intheformofictalabsence.Thepatientwastakentosurgeryonweek28andunderwenta craniotomyundergeneralanesthesiaandfetalmonitoring,withasuccessfuloutcomefor boththemotherandthefetus.Weconsideritimportanttoreportthiscasegiventhisrare association.

©2012PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Introducción

La asociación de astrocitoma de alto grado y embarazo es infrecuente, y en la mayoría de los casos los resulta- doshan sido adverso para la madre y el feto. Su primera

∗ Autorparacorrespondencia.Carrera24No.154–106,ClínicaArdilaLulle,TorreAMódulo17.Floridablanca,Santander,Colombia.

Correoelectrónico:matrujilloc@hotmail.com(M.C.TrujilloC.).

descripciónfuerealizadaporRandyAndleren1950,quie- nesreportaron3casosconresultadosfatales.En1959,Barnes yAbbott publicanunaseriede170casos enunperiodode 10a ˜nos.Enaquellaépoca,eltratamientomédicosebasabaen unarutinaqueincluíahipotermia,hipotensiónytratamiento neuroquirúrgico^1-3.

0120-3347/$–seefrontmatter©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.004

einfiltranteysuelealcanzaruntama ˜noconsiderableantesde quepresentesintomatologíaclínica;puedeextendersehasta lasuperficiemeníngeaohastalaparedventricular^1,2.Lascélu- lasmalignastransportadasporelLCRpuedenformarfocos distalesenlasraícesespinalesocausarunaampliaglioma- tosismeníngea.Lasmetástasisextracranealessonmuyraras, ygeneralmenteafectanelhuesoylosganglioslinfáticosdes- puésdelacraneotomía^4,5.Representael10-15%detodoslos tumorescerebrales,el55%delostumoresdelgrupogliomay el90%delosgliomasdeloshemisferioscerebralesdeladulto.

Laprevalenciadeestetipodetumorduranteelembarazo esdemasiadobaja,porlotantonohaypruebasquepermitan asociarlavelocidaddecrecimientodeltumorconelestado degravidez,como síha sidoreportado conel meningioma yel tumorde célulasgliales malignas^4-10. Esta bajapreva- lenciahacequelosreportesdeliteraturamundialseanmuy escasosynulosennuestropaís;poresoquisimosresaltary publicarestecaso,dadoelretoquetieneelmanejoanestésico deunapacienteconaumentodepresiónintracerebral(PIC)y dondeserequiereasuvezmantenerunaadecuadaperfusión uteroplacentariayevitaraumentosdelaPIC.

Caso clínico

Pacientede 27a ˜nosde edad,sinantecedentespatológicos, G2P1,queconsultóalas20semanasdegestaciónporcuadro clínicodeconvulsióntipocrisisdeausencia,sinmássíntomas asociados.Valorada porneurología clínica,sesolicita reso- nanciamagnética nuclear (RMN),que reportapresenciade lesiónexpansiva,intraaxialanivelfrontalizquierdo,conun tama ˜node3×4×4,2cmydeaspectohipointensoenT1,con paredligeramenteirregular,engrosadahaciasuaspectosupe- rior,anteriorylateral;enT2lalesiónsemuestrahiperintensa (fig.1).Dadosuestadodegravidez,laedadgestacionalylos hallazgosdelaRMN,serealizójuntamédicaconneurocirugía yperinatologíaysedecidióiniciarterapiaantiedemacerebral condexametasonaparaesperarunmayordesarrollofetaly

embarazo.

Lapacienteevolucionatórpidamentecon cefaleapersis- tente,sinmássíntomasdehipertensiónendocraneana(HEC), por lo cual en la semana 28 de gestación se tomó una nueva RMNqueevidenciócrecimientodelalesión(tama ˜no de 4,8×5,5×5cm), con moderadoefecto compresivosobre estructuras adyacentes, enespecial la pareddelventrículo lateral, y desviaciónleve de líneamedia hacia laderecha, queenconceptoderadiologíayneurocirugíasepudieratratar detumordeorigenglialtipoastrocitomapilocítico,ydados sus síntomas y su crecimiento debe priorizarse el manejo quirúrgico,elcualydecomúnacuerdoconperinatologíase decide realizarlounavezcumplalas30semanas degesta- ción,conelfindetenerunproductoenmejorescondiciones deviabilidad¹¹.

Enlavaloración preanestésica,lapaciente seencuentra orientadaenlas3esferas,establehemodinámicamente,sin déficit motor ni sensitivo, síndrome convulsivo controlado clínicamente. Comoúnicodatopositivo:úterogestantecon 26cmdealturauterinayfetocardiade135/minconmovimien- tosactivos.Losexámenesparaclínicosreportaron:glucemia en ayunas: 73mg/dl; glucemia posprandial con carga de 50gdeglucosa:64mg/dl;hemograma:leucocitos,8.470/mm³; neutrófilos,58,1%;linfocitos,20,3%;plaquetas,217.000/mm³; hemoglobina,13,1g/dl;hematocrito,39,6%;parcialdeorina:

dentro de límites normales, serología (VDRL): no reactiva.

Se dio el visto buenopor anestesia para larealización de reseccióntumoralmediantecraneotomíafrontalenposición supinaybajoanestesiageneral.

Manejo anestésico y procedimiento quirúrgico

Monitoreo:oximetría,capnografía,VSCDII,temperaturacen- tral, catétervenosocentralsubclavioderecho,líneaarterial radial izquierda, sonda vesical, manta térmica, posición antiposeiro,mediasantiembólicasdecompresióngradualy

Figura1–Latomografíacomputarizadacerebralmuestralalesiónexpansiva.

Figura2–Monitoreofetalpreoperatorioypostoperatorio.

compresiónneumáticaintermitenteenmiembrosinferiores.

Adicionalmenteserealizómonitorizaciónfetalpreypostqui- rúrgica(fig.2).

Inducción anestésica:preoxigenación durante5mincon oxígeno 100% con máscara facial, midazolam 2mg, fenta- nilo150␮g,propofol80mg,cis-atracurio8mg,posteriormente intubación orotraqueal con tubo N.^◦7,0 anillado mediante dispositivoClarusVideo System,evitando disminuirlares- puestasimpáticaalaintubación,mantenimientoconoxígeno al100%, sevofluranoadosis sub-CAMde1%,remifentanilo 0,1␮g/kg/min,2mg/kg/hdepropofol.Intraoperatoriamentey antesde laapertura deladuramadre seadministrómani- tol20% a 0,25g/kg, seguido de solución salina hipertónica al7,5%a 3ml/kg,se continuaron el anticonvulsivantey el

esteroide. La cirugía tuvo una duración de 4h, sangrado mínimo, no requirió soporte inotrópico ni vasopresor, su estado ácido-base fue normal, con Ph de 7,37, PCO₂ de 35mmHg,PO2de261,5,HCO3de20,6,BEde–4,6,SaO2de99%.

Serealizóprofilaxisparanáuseasyvómitocongranisetrón 3mg,analgesiacon dipirona2,5mgymeperidina50mgi.v.

Serealizóextubacióndespiertaenquirófano.Examenneuro- lógicoposquirúrgiconormal.EnelPOPinmediatoelservicio deobstetriciarealizómonitorizaciónfetal,conadecuadafeto- cardiaysinevidenciadeactividaduterina.Eltactovaginal noreveló cambiosenelcuelloyseinicia profilácticamente uteroinhibición con nifedipino ysulfatode magnesio, yse trasladaalaUCI,dondepermaneció3díasconevoluciónsatis- factoria,sincomplicacionesobstétricasyadecuadobienestar

dealtaalos2días.

El informe de patología describe un glioblastoma mul- tiformeanaplásico, motivo porel cual sedecidióterminar el embarazo para iniciar tratamiento radioterapéutico a la madre. Despuésde terminado el protocolo de maduración fetalycon32semanasdegestación,serealizócesáreabajo anestesia general balanceada como medida de neuropro- tección.Serealizó asimismomonitoría básica, ymonitoría invasiva,inducciónanestésicadesecuenciarápidaconfen- tanilo,propofol, esmeron.Reciénnacido de sexofemenino conapgaralminutode8/10yalos5minde10/10.Seguida- mentesecontinuóanestesiaconoxígenoal100%,sevoflurano adosissub-CAMde1%,remifentanilo0,1␮g/kg/minypropofol 2mg/kg/h.ElreciénnacidoesllevadoalaUCIneonatalpara surespectivavigilancia.Lamadrepresentóuntransoperato- riosincomplicaciones,seextubódespiertaensaladecirugía, examenneurológiconormal,ysetrasladóarecuperación.En elseguimientoa11meseslamadreseencuentracon ade- cuadacalidaddevidaentratamientoconquimioterapiayel lactanteconadecuadodesarrolloneuroconductual.

Discusión

Elembarazoporsísoloproducealteracionesfisiológicassig- nificativasquehacenalamujermásvulnerablealstresso lasinjurias,entreellaselaumentodelapresiónintracerebral porlapresenciadetumorcerebral.Lacoexistenciadeesta lesióndurantelagestaciónconstituye undilemayungran retoparaelequipomultidisciplinarioquedebemanejarestos casos.Dadoeltratamientoquirúrgicoyradioterapéuticoque requierenestostumores,elmomentoóptimodedesembara- zarestáindicadoporlaevaluacióndelaviabilidadfetal,el pronósticodelapacienteylosefectosdelosmedicamentos anestésicossobreelfeto,lamadreylafisiologíacerebral^12-18. Portalmotivo,latomadedecisionesanteestediagnóstico dependedelgrupo multidisciplinario,quienes debentomar conductasbasándoseenprioridadesydentrodeellaslavida delamadreantecedealadelfeto.Laindicacióndeevacuación quirúrgicadeltumorcerebraldependedelasmanifestaciones deHECydelestadodelapaciente.Sieldiagnósticodelmismo serealiza fortuitamente o por manifestacionesno directa- menterelacionadas conHEC,pudieracontemplarseesperar aqueelfetoestéatérminoparadecidirlainterrupciónqui- rúrgicadelembarazoynuncadarvíaapartonormaldadoel aumentodelaHECqueproduceelmecanismodelparto.

Enestecasoserealizólaconductaadecuadademanejo expectantehastalasemana28,cuandolaHECyelmayorel crecimientotumoralcondicionaronlarealizaciónderesección tumoral,sininterrupcióndelembarazo,elcualsellevóacabo unavezconfirmadalamadurezfetalycondiagnósticohisto- patológicoquerequeríaelmanejoconradioterapiaadicional alamadre.

Ennuestropaísnoencontramosreportes,yenLatinoamé- ricahaycasosdescritosenMéxicoyVenezuela,conresultados adversos,unasvecesparaelbinomio,otrasparaelfeto,yla mayoríaparalamadre¹⁹.

Siestamosdeacuerdoquelatécnicaanestésicadebeser general,lapreguntaes: ¿Cuáldeellaseslamejorparalamadre

tos:teratogenicidaddelosanestésicos,prevenirlaasfixiafetal, prevenirelabortoyelpartoprematuro,evitarelaumentode lapresiónintracerebral,catalogarlacomovíaaéreadifícil,alto riesgo debroncoaspiración yadministrardrogas preferible- mentedeacciónyeliminaciónpredecible.Ladecisiónfinal debeserindividualizada,noexisteguíanitratamientoestan- darizado,yestedebesermultidisciplinario.Ennuestrocaso creemosqueselogróunpuntodeequilibrioymanejodecon- senso,lateratogenicidadnoeramayor riesgodadalaedad gestacional,seevitaronlasdrogasymaniobrasqueaumen- taranlaPIC,yaunquepudieraserdebatibleelnodarmanejo desecuenciarápida,estoaúnestemadecontroversiaenuna embarazadade30semanas,perosíseutilizóaccesoalavía aéreavideoasistido.Porúltimo,elembarazosellevóhastala decisióndelneurocirujanodeiniciarquimioterapiayradiote- rapiaurgente,ydadaslasaltasprobabilidadesdeviabilidad fetal,serealizócesáreaconresultadosexitososparaelbino- miomaternofetal.

Financiación

Recursospropiosdelosinvestigadores.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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