INSTRUMEN SELF-ASSESSMENT GP2SP
A. IDENTITAS
1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Kantor :
3 No Telepon kantor/ fax :
4 Alamat perusahaan :
5 No Telephone perusahaan/
fax
:
6 Email :
7 Kabupaten / kota :
8 Provinsi :
9 Jenis usaha :
10 Mulai berusaha :
11 Nama Direktur :
12 Tanggal Pengisian : 13 Tim GP2SP/K3 Perusahaan :
14 Pengisi :
- Nama :
- Jabatan :
- No. HP :
- Email :
15 Jumlah pekerja :
Kelompok Umur
Belum
Menikah Menikah Jumlah
L P L P L P Total
< 18 tahun 18 - 64 tahun
> 64 tahun Jumlah
B. KEGIATAN GP2SP YANG DILAKSANAKAN
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI
A KOMPONEN PERSIAPAN A.I KEBIJAKAN
A.I.1 Apakah bentuk kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja?
a. Tertulis b. Tidak tertulis
Kebijakan merupakan bentuk komitmen dari manajemen terkait penerapan GP2SP di tempat kerja, biasanya tertuang dalam Peraturan Perusahaan (PP) atau Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
Keterangan :
A.I.2 Siapakah penandatangan kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja?
a. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan tertuang dalam PP/PKB
b. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan dan tidak tertuang dalam PP/PKB
c. Orang yang tertinggi jabatannya di klinik perusahaan atau supervisor
d. Lainnya
Orang yang menandatangani kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja
Keterangan :
A.I.3 Bentuk komitmen yang tertuang dalam kebijakan tertulis:
1) Jaminan kesehatan pekerja perempuan
2) Program kesehatan reproduksi pekerja perempuan 3) Program ASI di tempat kerja
4) Gizi pekerja perempuan
5) Pengendalian penyakit menular dan tidak menular bagi pekerja perempuan
6) Penyediaan dan penggunaan APD
Bentuk komitmen yang tertuang dalam kebijakan tertulis (bisa lebih dari 1)
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI A.1.4 Apakah kebijakan-kebijakan tersebut disosialisasikan pada pekerja:
a. Disampaikan secara langsung b. Disampaikan secara tidak langsung c. Belum disampaikan
Penyampaian kebijakan tentang GP2SP di tempat kerja :
a. Secara langsung misalnya melalui announcement, safety meeting, safety briefing, safety talk, konseling, dsb
b. Secara tidak langsung misalnya melalui serikat pekerja, mandor, dsb Keterangan :
A.II SUMBER DAYA SARANA DAN SDM
A.II.1 Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di tempat kerja?
a. Ada b. Tidak ada
Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di tempat kerja
Keterangan :
A.II.2 Jenis petugas kesehatan yang tersedia:
1) Dokter 2) Perawat 3) Bidan 4) Ahli Gizi
5) Tenaga Kesehatan Lingkungan
Ketersediaan petugas kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan bagi pekerja, baik secara purna waktu ataupun paruh waktu.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI A.II.3 Pelayanan kesehatan yang dilakukan :
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) 3) Pelayanan KB
4) Kegawatdaruratan 5) Pelayanan konseling gizi 6) Pelayanan konseling ASI
7) Pelayanan konseling lainnya (HIV/AIDS, TBC, dll) 8) Pemeriksaan kesehatan umum (medical check up) 9) Pelayanan konseling stress kerja (psikologi)
Pelayanan kesehatan yang dilakukan bagi pekerja perempuan
Keterangan :
A.II.4 Apakah tersedia Ruang ASI di tempat kerja?
a. Ya b. Tidak
Penyediaan ruang ASI di tempat kerja sesuai ketentuan berlaku
Keterangan :
A.II.5 Bagaimana sistem pendanaan Ruang ASI?
a. Biaya operasional ditanggung perusahaan
b. Biaya operasional ditanggung perusahaan dan mandiri (pekerja)
c. Biaya operasional ditanggung mandiri (pekerja) d. Sumber dana lainnya
Sistem pendanaan dalam pengelolaan Ruang ASI
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B KOMPONEN PELAKSANAAN
B.I KESEHATAN REPRODUKSI
B.I.1 Apakah dilakukan pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil?
a. Ya b. Tidak
Pelayanan kesehatan reproduksi bagi pekerja perempuan sebelum masa kehamilan.
Keterangan :
B.I.2 Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang dilakukan : 1) Promosi dan edukasi kesehatan reproduksi
2) Pemberian imunisasi Tetanus/ TT pada pekerja perempuan 3) Lainnya
Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang diberikan pada pekerja perempuan
Keterangan :
B.I.3 Apakah dilakukan pelayanan kesehatan reproduksi saat hamil?
a. Ya b. Tidak
Pelayanan kesehatan reproduksi bagi pekerja perempuan pada masa kehamilan.
Keterangan :
B.I.4 Pelayanan kesehatan reproduksi pada masa kehamilan yang dilakukan:
1) Promosi dan edukasi kesehatan reproduksi saat hamil 2) Kelas ibu hamil
3) Pemberian perlakuan khusus pekerja hamil 4) Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) 5) Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)
6) Pemberian Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
7) Pemberian jaminan persalinan dan penanganan komplikasi
Pelayanan kesehatan reproduksi sebelum hamil yang diberikan pada pekerja perempuan pada masa kehamilan
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B.I.5 Cuti yang diberikan pada pekerja perempuan:
1) Cuti melahirkan 2) Cuti gugur kandung 3) Istirahat haid
Cuti atau izin istirahat yang diberikan secara khusus pada pekerja perempuan
Keterangan :
B.I.6 Pelayanan KB yang diberikan :
a. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) b. Non MKJP
Jenis pelayanan KB :
a. MKJP antara lain Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/IUD, Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)/Implan, Metode Operatif Wanita (MOW), Metode Operatif Pria (MOP)
b. Non MKJP antara lain suntik, pil, kondom Keterangan :
B.II KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
B.II.1 Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan risiko terhadap kesehatan reproduksi perempuan di tempat kerja?
a. Ya b. Tidak
Kegiatan identifikasi bahaya dan risiko spesifik terhadap kesehatan reproduksi pekerja perempuan.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B.II.2 Upaya identifikasi bahaya dan pengendalian risiko kesehatan
reproduksi perempuan di tempat kerja:
a. Identifikasi bahaya dan penilaian risiko di tempat kerja (fisik, kima, biologi, ergonomi, psikososial)
b. Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dalam proses kerja yang berisiko terhadap kesehatan reproduksi
c. Sosialisasi hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko d. Pekerja perempuan hamil ditempatkan di tempat dan waktu
kerja aman dan tidak berisiko (berdasarkan hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko)
Upaya identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap kesehatan reproduksi perempuan di tempat kerja yang sudah dilakukan
Keterangan :
B.III ASI DI TEMPAT KERJA
B.III.1 Apakah perusahaan memberikan kesempatan memerah ASI ? a. Ya
b. Tidak
Pemberian waktu atau kesempatan bagi pekerja perempuan (yang meyusui) untuk memerah ASI
Keterangan :
B.III.2 Apakah pekerja perempuan menggunakan ruang ASI untuk memerah dan menyimpan ASI?
a. Ya b. Tidak
Pekerja perempuan menggunakan Ruang ASI untuk memerah dan menyimpan ASI.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B.III.3 Bentuk komitmen manajemen dalam meningkatkan program ASI di
tempat kerja:
1) Tersedia data cakupan ASI eksklusif pada pekerja perempuan menyusui
2) Penghargaan/ reward bagi pekerja yang berhasil memberikan ASI eksklusif
3) Tersedianya media KIE tentang peningkatan pemberian ASI 4) Lainnya
Upaya manajemen yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program ASI di tempat kerja.
Keterangan :
B.IV GIZI DI TEMPAT KERJA
B.IV. 1 Apakah dilakukan pemenuhan kecukupan gizi pada pekerja perempuan?
a. Ya b. Tidak
Upaya pemenuhan kecukupan gizi khususnya pada pekerja perempuan di tempat kerja
Keterangan :
B.IV. 2 Upaya pemenuhan kecukupan gizi pekerja perempuan:
1) Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan hamil dan menyusui
2) Pemberian makanan tambahan bagi pekerja perempuan yang bekerja di malam hari 3) Pemberian tablet tambah darah (TTD) bagi
pekerja perempuan
4) Tersedianya media KIE gizi pekerja
Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pemenuhan kecukupan gizi pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B.V DETEKSI DINI PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
B.V.1 Apakah dilakukan deteksi dini terhadap penyakit menular dan tidak menular pada pekerja perempuan?
a. Ya b. Tidak
Deteksi dini yang dilakukan terkait penyakit menular dan tidak menular pada pekerja perempuan
Keterangan :
B.V.2 Upaya terkait deteksi dini penyakit menular dan tidak menular:
1) Skrining kanker leher rahim (cervix) 2) Deteksi dini kanker payudara
3) Skrining penyakit tidak menular (tekanan darah, gula darah, kolesterol, dll)
4) Tersedianya media KIE berhenti merokok
5) Tersedianya media KIE pencegahan penyakit menular dan tidak menular
Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka deteksi dini penyakit menular dan tidak menular pada pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
B.V.3 Apakah dilakukan program pencegahan dan pengendalian TBC di tempat kerja?
a. Ya b. Tidak
Kegiatan dalam rangka pencegahan dan pengendalian Tuberculosis (TBC) pada pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI B.V.4 Program pencegahan dan pengendalian TBC yang dilakukan :
1) Skrining TBC
2) Jejaring dengan Puskesmas atau Dinas Kesehatan
3) Tersedianya media KIE pencegahan dan pengendalian TBC di tempat kerja
Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pencegahan dan pengendalian TBC pada pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
B.V.5 Apakah dilakukan program pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS dan IMS di tempat kerja?
a) Ya b) Tidak
Kegiatan dalam rangka pencegahan dan pengendalian penyakit Human Immunodefficiency Virus (HIV)/ Acquired Immune Defficiency Syndrome (AIDS) dan Infeksi Menular Seksual (IMS) pada pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
B.V.6 Program pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS dan IMS yang dilakukan:
1) Skrining HIV dan IMS 2) Konseling dan tes HIV/AIDS
3) Jejaring dengan Puskesmas atau Dinas Kesehatan 4) Tersedianya media KIE pencegahan dan pengendalian
HIV/AIDS dan IMS
Upaya yang sudah dilakukan dalam rangka pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS dan IMS pada pekerja perempuan di tempat kerja.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI C KOMPONEN PENUNJANG
C.I KOORDINASI PERUSAHAAN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN C.I.1 Program Puskesmas yang dilakukan di tempat kerja:
1) TBC Directly Observed Treatment (DOT)
2) Tindak lanjut atas konseling dan tes HIV/AIDS dan IMS
Program dari Puskesmas yang dilaksanakan di perusahaan.
Keterangan :
C.I.2 Jenis pencatatan dan pelaporan yang ada di tempat kerja:
1) Kunjungan pemeriksaan pertama (K1) pekerja hamil 2) Kunjungan pemeriksaan keempat (K4) pekerja hamil 3) Persalinan pekerja perempuan dengan tenaga kesehatan 4) Pemberian TTD
5) Cakupan ASI Eksklusif 6) Distribusi buku KIA
7) Faktor risiko penyakit tidak menular 8) Kasus TB
Pencatatan dan pelaporan atas kegiatan yang sudah dilakukan.
Keterangan :
C.I.3 Apakah pencatatan dan pelaporan tersebut dilaporkan ke Puskesmas atau Dinas Kesehatan setempat?
a. Dilaporkan dan ditindaklanjuti oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan setempat
b. Dilaporkan namun tidak ditindaklanjuti oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan setempat c. Belum dilaporkan
Pencatatan dan pelaporan oleh perusahaan dilaporkan ke Puskesmas atau Dinas Kesehatan setempat.
Keterangan :
NO PERTANYAAN & JAWABAN DESKRIPSI C.I.4 Adakah forum komunikasi tentang program kesehatan pekerja
perempuan yang melibatkan Puskesmas, Dinas Kesehatan setempat, dan tempat kerja?
a. Ya b. Tidak
Forum komunikasi yang melibatkan Puskesmas, Dinas Kesehatan setempat dan tempat kerja dimana membahas program kesehatan khususnya pada pekerja perempuan.
Keterangan :
