INTERPRETASI ELEKTROKARDIOGRAFI (LANJUTAN 1)
I. DESKRIPSI SINGKAT
__________________________________________________________________________
Elektrokardiografi ( EKG ) adalah merupakan salah satu pemeriksaan diagnostik yang sering digunakan untuk menegakkan diagnose pada pasien yang mengalami gangguan kardiovaskular. Kemampuan dalam melakukan persiapan hingga interpretasi EKG dalam pengelolaan dan perawatan pasien dengan masalah kardiovaskular sangat penting.
Perawat merupakan salah satu profesi yang selalu berhadapan dengan masalah pasien dan memegang peranan penting dalam melakukan pengelolaan dan perawatan pasien yang mengalami masalah kardiovasklar baik pada kasus kegawatan maupun pada kasus perawatan di rumah sakit atau di pelayanan kesehatan.. Oleh harena itu kemampuan perawat dalam menguasai kompetensi tentang EKG sangat penting.
II. TUJUAN PEMBELAJARAN
__________________________________________________________________________
A. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah proses pembelajaran materi ini, peserta mampu mengetahui prinsip EKG Mengancam jiwa dan Iskemic/Infark
B. Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah mengikuti materi ini, peserta mengerti dan mampu menjelaskan :
Anatomi fisiologi system konduksi dan pembuluh darah
Interpretasi EKG Normal
Interpretasi ECG pada 12 leads
Interpretasi ECG yang mengancam jiwa III. POKOK BAHASAN
Sub Pokok bahasan dan sub pokok bahasan dalam modul ini adalah : 1. Anatomy Fisiologi Jantung Dan Pembuluh Darah
1.1. Anatomi fisiologi jantung 1.2. Pembuluh darah coroner 2. Anatomi fisiologi system konduksi:
1.1. SA Node 1.2. AV Node 1.3. Bundle his 1.4. Serabut Purkinye 2. Interpretasi EKG Normal:
2.1. Menentukan Irama 2.2. Menghitung HR
2.3. Mengenal bentuk – bentuk gelombang 3. Interpretasi ECG pada 12 leads
3.1. Langkah – langkah interpretasi ECG 12 leads
3.3. Interpretasi LVH/RVH 4. Interpretasi ECG mengancam jiwa
4.1. Irama VT 4.2. Irama VF 4.3. Irama Asistole 4.4. Irama PEA
5. Management pasien dengan ECG mengancam jiwa 5.1. Algoritme Asistole/PEA
5.2. Algoritme VT/VF tanpa nadi
IV. METODE
Metode pembalajaran yang digunakan dalam pelatihan ini adalah:
A. Ceramah tanya jawab B. Brain storming
C. Diskusi kelompok D. Latihan
V. MEDIA DAN ALAT BANTU
Media dan alat bantu yang digunakan dalam pelatihan ini : A. Laptop
B. LCD
C. Bahan tayang (slide power point) D. Modul
E. Flipchart F. Spidol G. Multimedia H. Defibrilator I. Simulator ECG
VI. LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN
Agar proses pembelajaran dapat berhasil secara efektif, maka perlu disusun langkah- langkah sebagai berikut :
A. Langkah 1 : Penyiapan proses pembelajaran 1. Kegiatan Fasilitator
a. Fasilitator memulai kegiatan dengan melakukan bina suasana dikelas b. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat.
c. Menggali pendapat peserta (apersepsi) tentang apa yang diketahui tentang elektrokardiografi
d. Menyampaikan ruang lingkup bahasan dan tujuan pembelajaran.
2. Kegiatan Peserta
a. Mempersiapkan diri dan alat tulis yang diperlukan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan fasilitator c. Mendengar dan mencatat hal-hal yang dianggap penting
d. Mengajukan pertanyaan kepada fasilitator bila ada hal-hal yang belum jelas dan perlu diklarifikasi.
B. Langkah 2 : Penyampaian materi pembelajaran 1. Kegiatan Fasilitator.
a. Menyampaikan Pokok Bahasan secara garis besar dalam waktu yang singkat.
b. Memberikan kesempatan kepada peserta untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas.
c. Memberikan jawaban jika ada pertanyaan yang diajukan peserta.
d. Menyimpulkan materi bersama peserta.
2. Kegiatan Peserta
a. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting.
b. Mengajukan pertanyaan kepada fasilitator sesuai dengan kesempatan yang diberikan.
c. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan fasilitator.
VII. URAIAN MATERI
Sub Pokok bahasan dan sub pokok bahasan dalam modul ini adalah : 1. Anatomy Fisiologi Jantung Dan Pembuluh Darah
1.1 Anatomi fisiologi jantung
Sistem Kardiovaskuler terdiri dari darah, jantung dan pembuluh darah.
Jantung terletak di dalam mediastinum di rongga dada. 2/3 nya terletak di bagian kiri, 1/3 nya terletak di bagian kanan dari garis tengah tubuh.
Proyeksi jantung kanan secara visual pada permukaan anterior adalah dibawah sternum dan tulang iga. Pada bagian permukaan inferior ( Apeks dan batas kanan jantung) diatas diafragma. Batas jantung kanan (yang meluas kebagian inferior dan basal) bertemu dengan paru kanan. Batas jantung kiri (yang meluas dari basal ke apeks) bertemu dengan paru kiri.
Batas superior jantung kanan terletak di intercostae ke-3 kira-kira 3 cm ke kanan dari garis tengah. Garis yang menghubungkan kedua titik ini berkoresponden dengan basal jantung.
Batas inferior jantung kiri terletak di apeks di intercostae ke-5 kira-kira 9 cm ke kiri dari garis tengah. Batas inferior jantung kanan terletak pada intercostae ke - 6 kira- kira 3 cm ke kanan dari garis tengah.
Garis yang menghubungkan garis inferior kanan dan kiri berkoresponden terhadap inferior surface jantung dan garis yang menghubungkan inferior dan superior kanan berkoresponden ke border jantung kanan.
Berat jantung orang dewasa laki-laki 300 -350 gr, berat jantung orang dewasa wanita 250-350 gr. Panjang jantung 12 cm, lebar 9 cm dan tebal 6 cm atau 4 gr/kg BB dari berat badan ideal.
1.2 Pembuluh darah coroner 2. Anatomi fisiologi system konduksi:
Jantung terdiri dari empat ruang yang berfungsi sebagai pompa, yaitu atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Hubungan fungsional antara atrium dan ventrikel diselenggarakan oleh jaringan susunan hantar khusus yang menghantarkan impuls listrik dari atrium ke ventrikel. System tersebut terdiri dari SA Node, AV Node, Berkas His dan Serabut Parkinye.
o SA Node
Terletak diatas atrium kanan , berfungsi sebagai pemacu jantung alami(normal) karena mempunyai kecepatan otomatis yang mengeluarkanimpuls sebanyak 60-100 x / menit.
INTERPRETASI ECG ( LANJUTAN1)
o AV Node
Terletak dibagian bawah atrium kanan dekat dengan katup tricuspid, nodus AV ini mempunyai fungsi : Memperlambat hantaran impuls dari atrium ke ventrikel untuk memberikan waktu pengisian ventrikel, mempunyai otomatisasi mengeluarkan impuls 40-60x/menit,dengan demikian nodus iniberfungsi menunjang pemacu bila nodus SA gagal.
o Berkas His.
Nodus AV kemudian menjadi Berkas His yang menembus jaringan pemisah miokardium atrium dan ventrikel, selanjutnya berjalan pada septum ventrikrl yang kemudian bercabang dua menjadi berkas kiri dan kanan ( Right Bundle Branch dan Left Bundle Branch ). Kemudian menuju endokardium ventrikel kanan dan kiri, berkas tersebut menjadi serabut – serabut parkinye.
o Serabut Parkinye.
Serabut prkinye mengeluarkan impuls dengan frekwensi 20 – 40 X / menit.
2.1 Elektrofisiologi Jantung
Sel otot jantung dalam keadaan istirahat permukaan luarnya bermuatan positif dan bagian dalamnya bermuatan negatif. Perbedaan potensial muatan melalui membran sel ini kira – kira 90 millivolt.
Ada 3 ion yang berperan penting dalam elektrofisiologi sel, yaitu kalium , natrium dan kalsium.
Rangsangan listrik dapat secara tiba – tiba menyebabkan masuknya ion natrium dengan cepat dari cairan luar sel ke dalam, sehingga menyebabkan muatan dalam sel menjadi lebih positif disbanding muatan luar sel.
Proses terjadinya perubahan muatan akibat rangsangan dinamakan DEPOLARISASI. Setelah depolarisasi, terjadi pengambilan muatan ke keadaan semula, proses ini dinamakan REPOLARISASI. Seluruh proses in dinamakan AKSI POTENSIAL.
Aksi Potensial terbagi dalam 5 fase sesuai elektrofisiologi yang terjadi :
Fase 0
Dinamakan fase depolarisasi yang menggambarkan arus masuknya natrium dari luar sel kedalam sel dengan cepat.Akibatnyamuatan dalam sel menjadi lebih positif.
Fase 1
Merupakan fase permulaan proses repolarisasi yang mengembalikan potensial dalam sel ke 0 milli volt, hal ini terutama akibat penutupan saluran natrium.
Fase 2
Pada fase ini ion kalsium juga bergerak masuk kedalam sel otot jantung dengan laju yang relatif lebih lambat dan menyebabkan keadaan stabil yang agak lama sesuai dengan masa refrakter absolut dari miokardium.
Fase 3
Fase ini merupakan fase pengembalian potensial intrasel ke potensial istirahat, akibat pengeluaran kalium ke potensial istirahat, akibat pengeluaran kalium dari dalam sel keluar sel, sehingga mengurangi muatan positif didalam sel.
Fase 4
Dinamakan fase istirahat, dimana bagian dalam sel otot bermuatan negatif dan bagian luar bermuatan positif. Dengan demikian sel tersebut mengalami POLARISASI
3. Interpretasi EKG Normal:
3.1 Menentukan Irama Jantung
Tentukan keteraturan dari setiap beat yang dihasilkan, yang paling mudah adalah dengan melihat jarak dari pada puncak gelombang R. Jika dilihat dengan mata masih sulit karena kotak-kotaknya kecil-kecil, maka cara praktis adalah dengan mengambil sehelai kertas kosong lalu ukur jarak gelombang R pada beat pertama dan beat kedua ( dengan memberikan tanda pada kertas ) lalu jarak yang sudah didapatkan dijadikan patokan untuk mengukur jarak puncak gelombang R pada beat-beat selanjutnya, jika semua jaraknya sama
berarti irama teratur, dan sebaliknya jika tidak sama berarti irama tidak teratur. Irama EKG yang normal impulsnya ( sumber listriknya ) berasal dari nodus SA, maka iramanya disebut dengan irama sinus(“ Sinus Rhythm” )
R R R R R R R R R
3.2 Menentukan Frekuensi Jantung
Menentukan frekuensi jantung melalui gambaran EKG dapat dilakukan dengan cara yaitu:
Cara menentukan Heart Rate dengan Irama Teratur
300 ( jml kotak besar dlm 60 detik ) Jml kotak besar antara R – R Atau
1500 (jml kotak kecil dlm 60 detik ) Jml kotak kecil antara R – R
Cara menentukan Heart Rate dengan Irama Teratur
Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah QRS dan kalikan 10 atau ambil dalam 12 detik dikalikan 5.
3.3 Bentuk – Bentuk Gelombang EKG
Kurva EKG menggambarkan proses listrik yang terjadi pada atrium dan ventrikel. Proses listrik ini terdiri dari :
1. Depolarisasi Atrium 2. Repolarisasi Atrium 3. Depolarisasi Ventrikel 4. Repolarisasi Ventrikel
Sesuai dengan proses listrik jantung, setiap hantaran pada EKG normal memperlihatkan 3 proses listrik yaitu: depolarisasi Atrium, depolarisasi Ventrikel dan repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium pada umumnya tidak terlihat pada EKG, karena disamping intensitasnya kecil juga repolarisasi atrium waktunya bersamaan dengan depolarisasi ventrikel yang mempunyai intensitas lebih besar.
Kurva EKG normal terdiri dari gelombang P, gelombang Q, gelombang R, gelombang S dan gelombang T serta kadang-kadang terlihat gelombang U.
Selain itu juga ada beberapa interval dan segmen EKG. ( seperti pada gambar)
3.1.1 Gelombang P
Merupakan gambaran proses dari depolarisasi Atrium Nilai normal:
- Lebar ≤ 0,12 detik - Tinggi ≤ 0,3 milivolt - Selalu (+) di Lead II - Selalu (-) di Lear aVR
3.1.2 Gelombang QRS
Merupakan gambaran proses depolarisasi Ventrikel Nilai normal:
- Lebar 0,06 – 0, 12 detik
- Tinggi tergantung sandapan ( Lead )
Gelombang QRS terdiri dari gelombang Q, gelombang R dan gelombang S
3.1.3 Gelombang Q
Adalah defleksi negative pertama pada gelombang QRS Nilai normal;
- Lebar < 0,04 detik - Dalamnya < 1/3 tinggi R
Gelombang Q abnormal disebut gelombangQ patologis.
3.1.4 Gelombang R
Gelombang R adalah defleksi positif pertama pada gelombang QRS Nilai normal:
- Umumnya positif di defleksi positif pertama pada gelombang QRS.
- Gelombang R umumnya positif di lead I,II,V5 dan V6.
- Di lead aVR, V1,V2 biasanya hanya kecil atau tidak ada Gambar macam-macam bentuk gelombang R
3.1.5 Gelombang S
Gelombang S adalah defleksi negative setelah gelombang R Nilai normal:
- Di lead aVR dan V1 gelombang S terlihat dalam dari V2 ke V6 akan terlihat makin lama makin menghilang atau berkurang dalamnya.
3.1.6 Gelombang T
Merupakan gambaran proses repolarisasi Ventrikel.
Nilai normal:
- Umumnya gelombang T positif di hampir semua Lead kecuali di Lead aVR
- 1 MV di lead dada
- 0,5 MV di lead ekstrimitas - Minimal ada 0,1 MV
Kepentingan:
- Mengetahui adanya Ischemik/ Infark - Mengetahui kelainan elektrolit.
Gambar Gelombang T
3.1.7 Gelombang U
Gelombang U adalah merupakan defleksi positif setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya. Penyebab timbulnya gelombang U masih belum diketahui, namun diduga timbul akibat repolarisasi lambat system konduksi interventrikuler.
3.1.8 Interval PR
Diukur dari permulaan gelombang P sampai dengan permulaan QRS.
Nilai Normal :
- 0,12 - 0,20 detik, ini merupakan waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi Atrium dan jalannya impuls melalui berkas His sampai permulaan depolarisasi ventrikel.
Kepentingan :
- Kelainan sistem konduksi
Gambar contoh - contoh menghitung P-R Interval
3.1.9 Segment ST
Diukur dari akhir QRS sampai dengan awal gelombang T . Nilai Normal :
- Isoelektris
- Tetapi pada lead precordial berfariasi dari -0.5 sampai + 2 mm.
- Segmen ST yang naik diatas garis isoelektris disebut ST elevasi - Segmen ST yang turun dibawah garis isoelektris disebutST depresi
Kepentingan :
- Elevasi Pada injuri/infark akut - Depresi Pada iskemia
3.1.10 Menentukan Sumbu Jantung (Axis )
Untuk menentukan sumbu jantung ( AXIS) dapat dipakai beberapa cara:
- Yang paling gampang adalah dengan cara menghitung axis QRS rata- rata pada bidang frontal.
- Axis normal terletak antara – 30 s/d + 110 derajat.
- Deviasi axis kekiri (LAD) antara -3- s/d -90 derajat
- Deviasi axis kekanan (RAD) antara + 110 s/d -180 derajat.
Gambar: Axist jantung
4 Interpretasi ECG pada 12 leads
4.1 Langkah – langkah interpretasi ECG 12 leads
Secara umum langkah –langkah interpretasi 12 Leads sama dengan penjelasan pada interpretasi ECG Normal diatas:
a. Tentukan teratur/tidak
b. Tentukan berapa HR/frekuensi c. Tentukan gelombang P
d. Tentukan interval PR e. Tentukan gelombang Q
f. Tentukan Interval gelombang QRS g. Tentukan Segmen ST
h. Gelombang T i. Qt Interval j. Aksis Jantung k. Interpretasi EKG
- Menentukan Iskemik/Infark - Hipertropi atrium/Ventrikel 4.2 Interpretasi ECG iskemic dan infark
4.2.1 Iskemia
EKG menunjukkan perubahan pada segmen ST dan gelombang T pada saat terjadi iskemia.Perubahan pada segmen ST dapat berupa :
a. Depresi pada segmen ST
b. Perubahan pada gelombang T dapat berupa :
T terbalik (Tinvertid)
T mendatar
T bifasik
4.2.2 Injuri (Miokard Infark Akut)
Zone injuri ditandai dengan adanya Elevasi pada segmen ST
a. Fase Hiperacute
Fase ini hanya terlihat dalam beberapa jam permulaan dari suatu serangan infrak,sehingga sering lolos dari perhatian kita.
Ciri-ciri EKG Infark Hiper Akut :
Elevasi yang curam dari segmen ST ( fenomena punduk unta )
Gelombang T yang tinggi dan lebar
Gelombang Q belum tampak
b. Fase Acut MCI
Fase ini terlihat 1-2 hari kemudian
Ciri-ciri EKG :
Gelombang Q normal
Elevasi segmen ST lebih landai dari semula saat hiper acut
Gelombang T Normal c. Fase resolusi ( Resent MCI )
Ciri-ciri EKG :
Gelombang Q > 1/3 R
Elevasi segmen ST
Gelombang T Invertid
d. Infark (Old Infark)
Zone nekrosis ditandai oleh adanya gelombang Q patologis Ciri-ciri EKG
Gelombang Q patologis tetap ada
Segmen ST mungkin sudah kembali isoelektris
gelombang T mungkin sudah menjadi normal
Gambar : Bentuk – bentuk Evolusi Infark
4.2.3 MENENTUKAN LOKALISASI INFARK
Lokalisasi infark dapat kita tentukan dengan melihat disandapan manakah terdapat tanda-tanda infark :
a. Dinding Anterior yang luas kelainan tampak di I, aVL, V1-V6 b. Anteroseptal kelainan tampak di V1-V4.
c. Dinding lateral kelainan tampak di I,aVL,V5-V6.
d. Dinding septal kelainan tampak di V1, V2.
e. Dinding anterior kelainan tampak di V3, V4.
f. Dinding posterior kelainan tampak di V7, V8, V9.
g. Dinding inferior kelaianan tampak di II,III,aVF.
Gambar : Lokalisasi Infark
4.3 Interpretasi EKG dengan Hipertropi Jantung 4.3.1 Hipertropi Atrium
a. Kriteria ECG dengan HipertropiAtrium kanan : P tinggi dan lancip di II,III, aVF (P pulmonale) b. Kriteria ECG dengan HipertropiAtrium kiri :
Gel.P berlekuk (notch) di II (P mitral)
Gambar: EKG dengan Hipertropi Atrium kanan dan Kiri
4.4 Hipertropi Ventrikel
4.4.1 Hipertropi Ventrikel kiri ( LVH) Kriteria LVH menurut Sokolow-Lyon :
(gelombang S di V1 atau V2) + (R di V5 atau V6)
> 7 kotak besar.
Kriteria LVH menurut Cornell : (S di V3)+(R di aVL)
> 28 kotak kecil(♂)
> 20 kotak kecil (♀)
4.4.2 Hipertropi Ventrikel kanan( RVH ) Kriterianya:
Rasio R/S terbalik; R/S di V1 >1; R/S di V6 <1
Gambar : EKG RVH danLVH
5 Interpretasi ECG mengancam jiwa 5.1 Irama VT
Kriteria Irama VT
Irama : Teratur
HR : > 100 - 250 x/menit Gel. P : Tidak ada
Interval PR : Tidak ada
Gel. QRS : Lebih dari 0,12 detik
5.2 Irama VF
Kelainan ini umumnya timbul pada stadium terminal dari gangguan fungsi jantung dan cepat menyebabkan kematian.
Kriteria Irama VF
Irama : Ttidak teratur
HR : 350 x/menit
Gel. P : Tidak ada Interval PR : Tidak ada
Gel. QRS : Lebih dari 0,12 detikdan tidak teratur
5.3 Irama Asistole
Kriteria Irama Asistole
Irama : Tidak ada
HR : Tidak ada
Gel. P : Tidak ada Interval PR : Tidak ada Gel. QRS : Tidak ada
5.4 Irama PEA
Kriteria : Semua bentuk Irama selain Asistole dan VT/VF akan tetapi tidak teraba nadi
Misalkan :
6 Management Pasien dengan ECG mengancam jiwa
Algoritme Asistole/PEA dan VT/VF Tanpa nadi
DAFTAR PUSTAKA 1. Barbara Aehlert, RN. ECG’s Made Easy, , Mosby, 1995
2. Beery, T. (1998). Issues related to cardiac monitoring on an orthopaedic unit. Orthopedic Nursing. 17 (1), 37-42.
3. Bongard, F.; Sue, D. (2002) Current Critical Care Diagnosis & Treatment (Lange Series).
McGraw-Hill Professional Publishing
4. Conover, M. B (1990). Pocket Guide Electrocardiography. CV Mosby: St Louis, MO.
5. Bruce Foster, D.O. Twelve Lead Electrocardiography for ACLS Providers,.
W.B. Saunders Company
6. Dale Dubin, M.D., Rapid Interpretation of EKG’s , Cover Publishing Co. 1998
7. Doenges, M. & Moorhouse, M. (1985). Nursing Diagnosis with Interventions. 2nd Ed. FA Davis: Philadelphia, PA.
8. Guyton, A. C and J.E. Hall (2005). Rhythmical Excitation of the Heart. Chapter 10 (In:
Textbook of Medical Physiology, 11th edition. W. B. Saunders Co. Philadelphia, PA.
9. Hebra, J. D (1994). The nurse's role in continuous dysrhythmias. monitoring. AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing. 5 (2), 178-185.
10. Holloway, N. M. (1984). Dysrhythmias and conduction defects. In: Nursing the Critically Ill Adult. Addison-Wesley: Menlo Park, CA.
11. Jill Gregory Drawings Medical Illustrator, CGEY
12. Keller, K. and Raines, D. (2005) Arrhythmia knowledge: A qualitative study. Heart & Lung:
The Journal of Acute and Critical Care , Volume 34 , Issue 5
13. Marriot, H. J. & Conover, M. B. 1998. Advanced Concepts in Arrhythmias. Mosby.
14. Scrima, D. A. (1997). Foundations of arrythmias and interpretation. Medsurg Nursing:
Official Journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses,. 6 (4), 193-202.
15. Tim Carrick, RN,Color Coding EKG’s , H &H Publishing, 1994
16. Tim Phalen. The 12 Lead ECG in Acute Myocardial Infarction, , Mosby, 1996 17. www.ecglibrary.com/ecghome.html
18. www.urbanhealth.udmercy.edu/ekg/read.html 19. www.ecglibrary.com/ecghome.html
20. www.nyerrn.com/h/ekg.htm
