Kanker Paru

(1)

Khansa Najma Salsabila 41221396100040

Pembimbing :

dr. Priska Duana Putri, Sp.P, FAPSR

(2)

Definisi

 Semua penyakit keganasan yang berasal dari paru (primer).

 Secara pengertian klinik  tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus/bronchogenic carcinoma)

 Sekunder metastasis tumor di paru ➞

(3)

Epidemiologi

● Berdasarkan Global Burden of Cancer (GLOBOCAN), terdapat 2.206.771 kasus kanker paru secara global pada tahun 2020.

● Kejadian kanker paru terbanyak pada individu usia ≥40 tahun dan meningkat sampai usia 70 tahun. Perbandingan kejadian pada pria dan wanita adalah 3:1

● Data dGLOBOCAN menunjukkan insiden kanker paru tahun 2020 di Indonesia adalah sebanyak 34.783 kasus baru atau setara 8,8% dari keseluruhan kasus kanker.

● Di Indonesia, kasus terbanyak ditemukan pada pria. Data tersebut menunjukkan bahwa karsinoma paru termasuk dalam 3 besar jenis karsinoma terbanyak di Indonesia, setelah kanker payudara dan kanker serviks.

● Angka mortalitas akibat kanker paru di Indonesia sebanyak 30.843 kasus kematian

atau sebanyak 13,2%. Data tersebut menunjukkan kanker paru dalam urutan pertama

penyebab kematian akibat kanker di Indonesia.

(4)

Faktor Resiko

Faktor Risiko yang tidak dapat dimodifikasi Usia

- Semakin lama, banyak terpajan faktor risiko, kemampuan memperbaiki sel semakin menurun

- Insidens kanker paru peningkatan tajam pada usia 45-49 tahun Jenis Kelamin

Laki-laki > Perempuan Genetik

- Polimorfisme kromosom 5, 6, dan 15 meningkatkan risiko terjadinya kanker paru

- Hilangnya ekspresi protein tumor supresor gen FHIT, p16 - Risiko meningkat jika memiliki orang tua, saudara, atau anak

yang terkena kanker paru

(5)

Faktor Risiko yang dapat dimodifikasi

Rokok

- Asap rokok ➞ Zat karsinogen (nikotin, tar, cadmium, formaldehid, dll)

- Aliran asap rokok terus menerus ➞ gangguan mukosa dan epitel saluran napas

- Perokok aktif berisiko 20x > bukan perokok - Perokok pasif berisiko 20% > bukan perokok

Paparan Zat Karsinogen

- Debu yang mengandung arsen, krom, uranium, nikel, vinil krorida, dan gas mustard

- Cat yang mengandung timah, kromium, asbestos, arsenik, titanium

- Gas radon yang ditemukan alami di batu, tanah, dan air tanah

(6)

Faktor Risiko yang dapat dimodifikasi

Paparan Zat Karsinogen (Polutan Udara) 4 kategori :

- Polutan berupa gas (SOX, NOX, Cox, Ozone, Volatile organic compound (VOC))

- Polutan organik yang menetap (contoh : dioxin) - Logam berat (contoh : Timbal, Merkuri )

- Partikel (Particulate matter (PM))

Salah satu polutan gas merupakan zat karsinogen adalah benzene ➞ salah

satu bentuk formaldehid (VOC), sumber benzene berasal dari bahan bakar

minyak, cat, rokok dan asap kendaraan bermotor

(7)

Patogenesis

Karsinogen ➞ perubahan struktur Deoxyribonucleic Acid (DNA) ➞ mutasi gen lokasi 1p, 3p, 9p ➞ perubahan struktur DNA ➞ mengaktivasi gen protoonkogen (gen myc, gen k-ras) / menginaktivasi gen tumor supresor (gen p53, gen rb)

1. Tumor Initiation

Ekspansi / proliferasi awal klon sel tertentu yang sebelumnya telah terinisiasi ➞ sel terus membelah ➞ mutasi gen semakin membesar ➞ akumulasi sel ➞ lesi preneoplastik

2. Tumor Promotion

(8)

3. Malignant Convertion

Mutasi gen terus berlanjut ➞ lesi preneoplastic menjadi ganas

Perkembangan lanjut ➞ sel-sel telah menjadi berfenotip ganas cenderung lebih agresif seiring berjalannya waktu (angiogenesis, proses invasi, dan infiltrasi ke jaringan sekitar hingga terjadi metastasis ke jaringan lain).

4. Tumor Progression

(9)

Diagnosis

ANAMNESIS

1. Batuk, sesak napas, atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama / tidak kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada pasien “kelompok risiko”

2. Berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung batuk (60-70%), hemoptisis, nyeri dada dan sesak ➞ napas/stridor.

3. Berkaitan dengan pertumbuhan regional efusi pleura, efusi perikard, sindrom vena kava superior, ➞ disfagia, sindrom Pancoast, dan paralisis diafragma.

● Sindrom Pancoast : kumpulan gejala kanker paru yang tumbuh di sulkus superior invasi pleksus ➞ brakhial nyeri pada lengan . ➞

● Sindrom Horner: ptosis, miosis, hemifacial anhidrosis 4. Suara serak  kelumpuhan saraf/ gangguan pita suara

5. Metastasis otak dan tulang belakang gangguan neurologis (sakit kepala,lemah/parese). Metastasis ➞ tulang nyeri tulang ➞

6. Gejala lain : gejala paraneoplastic nyeri muskuloskeletal, hematologi, vaskuler,neurologi, dan lain-lain. ➞

(10)

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum dan kesadaran

- TTV: Sesak napas – suara napas abnormal  Jika ada massa, efusi pleura, atau atelektasis - PF Paru

Inspeksi: Pergerakan dinding dada saat statis dan dinamis Palpasi: Ekspansi dinding dada, Vokal fremitus

Perkusi: Sonor atau redup

Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronkhi, wheezing

- Penyebaran: KGB preaurikular, retroaurikular, submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, axilla

- SVKS: Bendungan bena kava superior  venektasi, pelebaran vena di leher dan dada, edema wajah leher lengan

- DVT: Edema disertai nyeri pada ekstremitas dan gangguan hemostasis (D-Dimer)

(11)

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan tumor primer di paru: ukuran kecil biasanya pemeriksaan paru normal, jika besar biasanya disertai ateletaksis, sindrom obstruksi, efusi pleura, SVKS, tanda horner pada pancoast tumor (ptosis, miosis, anhidrosis ipsilateral)

- Staging: pemeriksaan KGB dan invasi lokal tumor paru

- Metastasis: otak (pemeriksaan saraf atau motorik), tulang (tanda fraktur), hepar dan

organ abdomen

(12)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Patologi Anatomi

(13)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Pencitraan

(14)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Khusus Lain

(15)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Khusus Lain

(16)

Klasifikasi

Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil (KPKSK): 15%

Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK): 85%

a. Adenokarsinoma: 40%

b. Karsinoma Sel Skuamosa: 25-30%

c. Karsinoma Sel Besar: 10-15%

(17)

Perbedaan KPKSK & KPKBSK

(18)

Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) ^Veterans

Administration Lung Cancer Study Group

Staging

(19)

TNM 8

^th

Staging American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK)

(20)

Penentuan Stadium

TNM 8

^th

Staging American Joint

Committee on Cancer (AJCC)

(21)

Performance Status

Menentukan dapat dilakukan atau tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif.

Jika pasien tidak baik, maka dilakukan Best supportive care.

(22)

Tatalaksana KPKSK

Prinsip Tatalaksana

KPKSK

Extensive stage disease/

Stadium 4 Limited stage disease/Stadiu m 1, 2 dan 3

• Terapi kombinasi : sisplatin/karboplatin dengan etoposid (pilihan utama) atau sisplatin/karboplatin dengan irinotecan.

• Radiasi paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis

• Kombinasi kemoterapi berbasis platinum + terapi radiasi toraks sebanyak 4 siklus (1 siklus 21-28 hari) / terapi konkuren ➞ terapi radiasi toraks dimulai 30 hari setelah awal kemoterapi

• Usia lanjut + PS buruk (>2) ➞ kemoterapi sisplatin

• PS baik (0-1) ➞ kemoterapi karboplatin

• Setelah kemoterapi ➞ PS baik & tidak ada progresivitas tumor ➞ Iradiasi kranial profilaksis (PCI) / prophylaxis cranial irradiation

(23)

Tatalaksana KPKSK

1. Limited-Stage/Terbatas Goal : menyembuhkan kanker

- Pilihan utama : Kemoradiasi➝kombinasi kemoterapi berbasis platinum sebanyak 4 siklus (1 siklus 21-28 hari) + terapi radiasi toraks

- Kemoradiasi konkuren/bersamaan➝terapi radiasi toraks dimulai selama 1 siklus setelah awal kemoterapi

- Kemoradiasi sekuensial/berjarak

- Stadium 1 atau 2A : mungkin pembedahan (lobektomi) ➝ dilanjutkan terapi adjuvant (kemoterapi atau radiasi) untuk mengobati sel kanker yang tersisa - Tidak pembedahan : SABR (Stereotactic Ablative Radiotherapy) ➝ dosis radiasi tinggi ➝ dilanjutkan terapi adjuvant (sistemik: kemoterapi)

syarat :

- (x) kanker dalam sampel biopsy KGB mediastinum dan kelenjar di antara paru-paru

- Dilanjutkan terapi adjuvant

2. Extensive-Stage/Luas

Goal : mengontrol gejala dan memperpanjang hidup - Pilihan utama : sistemik/kemoimunoterapi 4-6 siklus - Kemoimunoterapi : kemoterapi berbasis platinum + imunoterapi ➝ jika hasil baik ➝ dilanjutkan continuation maintenance (pemeliharaan lanjutan)

- Perawatan pemeliharaan : asetozulimab setiap 21 atau 28 hari/durvalumab setiap 2 hari

- Radiasi paliatif : mengurangi/meringankan gejala yang disebabkan kanker paru-paru, seperti :

1. Pembengkakan ➝ SVKS 2. Nyeri tulang

3. Sakit punggung ➝ sumsum tulang belakang

4. Sakit kepala ➝ otak ➝ radiasi seluruh otak : WRBT (Whole-Brain Radiation Therapy)

(24)

Tatalaksana KPKBSK

INDIKASI : Stadium I-II dan stadium IIIA yang masih dapat direseksi setelah kemoterapi neoadjuvan

LOBEKTOMI

• Pengangkatan lobus paru yang terdapat tumor

• Tumor >2cm dengan gambaran solid pada CT

PNEUMONEKTOMI

• Pengangkatan seluruh paru

• Kanker paru multifokal SEGMENTEKTOMI

• Pengangkatan sebagian lobus

• Lesi GGO atau adenocarcinoma in situ

• Dilakukan jika pasien tidak memiliki fungsi paru yang baik

SLEEVE RESECTION

• Pengangkatan lobus dan sebagian bronkus

Dengan Bantuan : 1. VATS

• Pembedahan dada dengan bantuan video

• Mengangkat bagian paru dengan sayatan yang kecil

• Rawat inap RS lebih singkat dan rasa sakit lebih sedikit.

2. Bronkoskopi Fleksibel

• Menilai sebab dan luas stenosis, dan permeabilitas saluran bronkhial distal dari stenosis

3. Bronkoskopi Rigid

• Untuk obstruksi saluran pernapasan sentral (trakea dan bronkus) dengan saluran bronkial sehat dan parenkim distal dari stenosis berfungsi dengan baik

• Bersama terapi laser ➝ gas seperti CO2 dan KTP ➝ koagulasi dan merusak tumor intralumen

• Krioterapi ➝ expansi dari cairan gar kriogenik

➝ dehidrasi, kristalisasi sel, apoptosis, dan iskemia jaringan.

SURGERY

(25)

Tatalaksana KPKBSK

Semua stadium KPKBSK ➞ sebagai terapi kuratif, definitif, kuratif neoajuvan, ajuvan maupun paliatif.

• Stadium awal (stadium I) : sebagai radioterapi kuratif definitif ➞ yang secara medis menolak dilakukan operasi setelah evaluasi bedah thoraks

• Stadium lokal lanjut (stadium II dan III) secara konkuren dengan kemoterapi

• Pasien yang tidak bisa toleransi kemoradiasi konkuren ➞ kemoterapi sekuensial dan radiasi atau radiasi saja

• Stadium IIIA resektabel: kemoterapi preoperasi (neoadjuvant) dan radiasi pasca operasi (adjuvant)

• Stadium IV: radioterapi diberikan sebagai paliatif atau pencegahan gejala (nyeri, perdarahan, obstruksi)

RADIATION

Teknik :

1. Computed Tomography (CT)-based planning menggunakan teknik Three- Dimensional Conformal Radiation (3D- CRT) ➞ standar minimal radioterapi kuratif pada kanker paru ➞ bila fasilitasnya tersedia.

2. IMRT/VMAT dan IGRT ➞lebih canggih➞baik untuk memberikan radioterapi kuratif dengan aman.

(26)

Tatalaksana KPKBSK

• Terapi Neoadjuvan ➞ preoperasi pada stadium dini (stadium I)

• Terapi Adjuvan ➞pasca operasi, stadium IIA, IIB dan IIIA

•

Terapi paliatif ➞ pada stadium lanjut Kecuali jika tampilan umum pasien baik (Karnofsky

>60%; WHO 0-2) ➞ terapi kuratif

• Lini I

Indikasi ➞ pasien yang tidak pernah menerima pengobatan kemoterapi sebelumnya (chemo naïve) Terdiri dari :

1. (+) platinum : sisplatin, karbopatin.

2. (-) platinum (obat generasi baru) : etoposid, gemsitabin, paklitaksel, dan vinoralbin

Dapat ditoleransi dengan lebih baik oleh :

• Pasien usia lanjut

• Komorbiditas berat

• Lini II

Indikasi ➞ pasien yang pernah mendapat kemoterapi lini pertama namun tidak memberikan respon setelah 2 siklus, atau KPKBSK yang menjadi lebih progresif setelah

kemoterapi selesai.

Obat : dosetaksel dan pemetreksed

CHEMOTHERAPY

(27)

Tatalaksana Berdasarkan Stadium

(28)

Tatalaksana Berdasarkan Stadium

(29)

Edukasi

1. Jauhi paparan Radon 2. Makan makanan sehat 3. Hindari bahan karsinogen 4. Hindari rokok

5. Batasi alkohol

Mengurangi mortalitas dan meningkatkan kualitas hidup 1. Berhenti merokok

2. Fisioterapi Pernapasan ➝ interevensi dispnea

3. Intervensi psikologis ➝ meningkatkan keterampilan koping

Pasien yang berhenti merokok telah terbukti mengurangi risiko kanker paru-paru sebesar 39,1% setelah lima tahun.

Pasien juga harus diberi konseling bahwa berhenti merokok akan mengurangi risiko semua kanker kedua sebesar 3,5 kali

(30)

Evaluasi Pasca Terapi

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik 3. CT Scan

4. Pemeriksaan Laboratorium

5. Pemeriksaan Lain sesuai kebutuhan

Pemeriksaan setiap 3-4 bulan selama 2 tahun pertama

Pemeriksaan setiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya

(31)

Komplikasi Pasca Terapi

• Chemotherapy-induced nausea and vomiting

• Fatigue

• Anorexia

• Weight loss

• Anemia

• Neutropenia

• Nephrotoxicity

(especially in patients receiving cisplatin-based therapies)

(32)

THANK YOU

(33)