KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2024/2025
KELOMPOK 12 Disusun Oleh :
AHISTA EVELYN NEZA AMELIA 220205223 CHIVALROUS DESTAVENA SAGITA 220205231 DIAN NOVITA KARTIKA SARI 220205234
PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA
2024
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Penyelenggaraan jaminan kesehatan menggunakan prinsip-prinsip managed care yaitu suatu teknik yang mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali biaya dan kendali mutu yang bertujuan untuk mengurangi biaya pelayanan yang tidak perlu dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan (Mukti, 2009).
Managed care bertujuan untuk memberi pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dengan biaya yang bersaing (Kongstvedt, 2000).
Organisasi managed care mempunyai ciri-ciri menjalin kontrak dengan penyedia pelayanan kesehatan (PPK), pembayaran pra upaya, utilization review, pelayanan berjenjang, program jaminan mutu dan kesesuaian ganti rugi dengan jasa dokter dan rumah sakit (Health Insurance Association of America, 2008).
Penyediaan mutu pelayanan yang baik dapat dicapai dengan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh sesuai dengan kebutuhan pasien, pelayanan yang efektif dan efisien yang profesional (sesuai standar profesi), serta aplikasi teknologi serta temuan lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan optimal (Nursalam, 2014).
Biaya pelayanan kesehatan masyarakat adalah biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuannya adalah untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, serta mencegah penyakit.
Mutu pelayanan kesehatan adalah menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien. Makin sempurna kepuasan tersebut, makin baik pula mutu pelayanan kesehatan.
Sekalipun pengertian mutu yang terkait dengan kepusan ini telah diterima secara luas, namun penerapannya tidaklah semudah yang diperkirakan. Masalah pokok yang ditemukan ialah karena kepuasan tersebut bersifat subyektif. Tiap orang, tergantung dari latar belakang yang dimiliki, dapat saja memiliki tingkat kepuasan yang berbeda untuk satu mutu pelayanan kesehatan yang sama. Di samping itu, sering pula ditemukan pelayanan kesehatan yang sekalipun dinilai
telah memuaskan pasien, ketika ditinjau dari kode etik serta standar pelayanan profesi, kinerjanya tetap tidak terpenuhi (Suparyanto, 2011).
Mutu pelayanan kesehatan lebih terkait pada dimensi ketanggapan petugas dalam memenuhi kebutuhan pasien, kelancaran komunikasi petugas dengan pasien, perhatian dan keramah-tamahan petugas dalam melayani pasien serta kesembuhan penyakit yang di derita oleh pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu akan tergantung pada proses pelaksanaan kegiatan itu sendiri, sumber daya yang diberikan dengan kegiatan pelayanan itu, faktor lingkungan yang mempengaruhi dan manajemen pelayanan (Wijono, 2006).
Kendali biaya pelayanan kesehatan adalah besarnya biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan medisnya.
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu kendali mutu dalam pelayanan kesehatan ? 2. Apa itu kendali biaya dalam pelayanan kesehatan ? 3. Apa itu Managed Care ?
4. Apa itu manfaat kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan ?
C. Tujuan
1. Mengetahui pentingnya kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan 2. Mengetahui tentang Managed Care
3. Mengetahui manfaat kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan
BAB II PEMBAHASAN
A. Landasan Teori
Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya.
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta
Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
Pengembangan penggunaan teknologi kesehatan dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan dapat dilakukan untuk peningkatan mutu dan efisiensi biaya serta penambahan manfaat jaminan kesehatan setelah dilakukan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment).
1. Pengertian Kendali Mutu
Kendali mutu adalah serangkaian kegiatan yang dirancang untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan memenuhi standar yang ditetapkan. Di FKTP, kendali mutu dapat diterapkan melalui beberapa cara berikut:
1. Standar Pelayanan: Menetapkan standar pelayanan yang jelas dan terukur untuk setiap jenis layanan yang diberikan.
2. Pelatihan dan Pendidikan: Memberikan pelatihan berkala kepada tenaga medis untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka.
3. Audit Klinis: Melakukan audit klinis secara rutin untuk menilai kualitas pelayanan dan mendeteksi area yang memerlukan perbaikan.
4. Pemantauan dan Evaluasi: Menggunakan indikator kinerja utama (Key Performance Indicators, KPI) untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan.
A. Pengertian Kendali Biaya
Kendali Biaya dalam Pelayanan FKTP, Kendali biaya bertujuan untuk mengoptimalkan penggunaan sumber daya sehingga pelayanan dapat diberikan secara efisien tanpa mengurangi kualitas. Beberapa strategi kendali biaya di FKTP meliputi:
1. Pengelolaan Stok Obat dan Alat Kesehatan: Menggunakan sistem informasi untuk mengelola stok obat dan alat kesehatan sehingga dapat mengurangi pemborosan dan memastikan ketersediaan.
2. Perencanaan Anggaran: Menyusun anggaran yang realistis dan melakukan monitoring terhadap penggunaan anggaran tersebut.
3. Efisiensi Proses: Mengidentifikasi dan mengurangi langkah-langkah yang tidak efisien dalam proses pelayanan.
4. Penggunaan Teknologi: Menggunakan teknologi seperti telemedicine dan sistem informasi klinik untuk mengurangi biaya operasional.
Untuk menanggulangi inflasi yang terjadi adalah dengan melakukan cost containment yang meliputi setiap upaya untuk mengendalikan biaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Upaya cost containment yang dapat dilakukan di rumah sakit antara lain
1. Meningkatkan efisiensi, Efisiensi yang dapat dilakukan adalah:
a. Economic Efficiency
Disebut juga dengan penggunaan input yang biayanya rendah Contohnya:
1) menggunakan obat generic karena obat-obat generic relative lebih murah
2) drug utilization review untuk mengetahui penyimpangan- penyimpangan yang terjadi dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara kuan-titatif maupun kualitatif.
3) menggunakan tenaga kesehatan yang lebih efisien
4) menggunakan alat-alat yang lebih sesuai/tidak perlu canggih disesuaikan dengan kebutuhan
b. Technical in efficiency
Menghilangkan pemborosan yang bersifat teknis akibat dari kombinasi sumber daya yang tidak sesuai contohnya:
Terdapat alat canggih di rumah sakit tetapi pada kenyataannya tidak memiliki operator sehingga harus mendatangkan dari pihak luar yang membutuhkan cost tinggi
c. Scale Efficiency
Efisiensi yang berkaitan dengan besarnya investasi yang sangat rawan untuk terjadi inflasi
2. Sistem Pembayaran
Sistem pembayaran prospektif kepada PPK akan mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni kecenderungan mendorong ting-kat penggunaan utilisasi pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.
3. Standarisasi Pelayanan
Standarisasi pelayanan secara medis dan stan-darisasi pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness, quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak
pastian akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.\
4. Pembinaan, promosi dan peyuluhan kesehatan
Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif.
5. Mengembangkan kesadaran akan biaya
Bertujuan agar kita berperilaku hemat sehingga cost bisa ditekan menjadi lebih murah. Kegiatan ini harus disosialisasikan sehingga dapat meningkatkan motivasi pada seluruh karyawan
6. Intervensi teknis
Mencari peluang-peluang untuk menghemat pengeluaran, yaitu dengan melakukan cost analysis. Hal yang tidak lepas dari masalah analisis biaya adalah perhitungan unit cost yang merupakan kebutuhan bagi rumah sakit yang berguna untuk:
a. Penentuan tariff b. Analisis Efisiensi
c. Perencanaan anggaran rumah sakit d. Analisis Break even
7. Hospital Investment Control
Menghindari investasi yang tidak optimal dengan melakukan studi kelayakan terlebih dahulu antara lain dengan Cost Effectiveness Analysis dan Cost Benefit Analysis.Cara lain adalah dengan keharusan mendapatkan certificate- of-need sebelum melakukan investasi untuk peralatan dan pelayanan yang mahal.
8. Penggunaan Sistem Casemix
Sistem Casemix merupakan sistem pengklasifi-kasian penyakit yang menggabungkan jenis penyakit yang dirawat di RS dengan biaya kese- luruhan pelayanan yang terkait. Sistem Casemix berhubungan dengan mutu, pemerataan, dan mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus campuran. Secara umum sistem casemix digunakan dalam hal Quality Assurance Program, Komunikasi dokter – direktur RS dan staf medical record, perbaikan proses pelaya-nan, anggaran, profilling,
benchmarking, qua-lity control, dan sistem pembayaran.
Pada sistem ini yang paling banyak digunakan adalah Diagnostik Related Group (DRG)
B. Pengertian Managed Care
Akibat perubahan sistem layanan kesehatan yang ada sekarang ini dan dengan meningkatnya biaya kesehatan maka pembiayaan rumah sakit dengan menggunakan Asuransi Kesehatan menjadi hal yang dibutuhkan, dalam asuransi kesehatan sistem managed care menjadi salah satu pemecahan masalah.
Managed Care adalah sistem pelayanan kesehatan yang menggabungkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk mengurangi biaya sekaligus menjaga kualitas perawatan.
Managed Care merupakan suatu sistem yang terintegrasi dalam pembiayaan dan layanan yang tepat serta sesuai bagi peserta dengan meng-gunakan satu atau lebih elemen-elemen berikut ini :
1. Pengaturan dengan unit layanan tertentu untuk memberikan jasa medik yang komprehensif
2. Seleksi unit layanan harus memenuhi standar
3. Pelaksanaan program dalam rangka perbaikan mutu dan utilization review 4. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang
5. Insentif berupa uang bagi para peserta untuk menggunakan unit layanan yang ditetapkan dan mengikuti prosedur yang ditentukan oleh plan
Ciri-ciri managed care, antara lain:
1. Mengendalikan biaya dan penggunaan layanan kesehatan 2. Memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien 3. Memberikan pelayanan promotif dan preventif
4. Melakukan pengendalian biaya secara berjenjang, mulai dari tingkat pelayanan primer hingga rawat inap
5. Menggunakan jaringan penyedia layanan kesehatan
6. Menentukan besar biaya yang dibayar untuk memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
7. Memberikan pelayanan promotif dan preventif
8. Melakukan pengendalian biaya secara berjenjang, mulai dari tingkat pelayanan primer hingga rawat inap
9. Menggunakan jaringan penyedia layanan kesehatan
10. Menentukan besar biaya yang dibayar untuk memberikan pelayanan yang komprehensi
Faktor utama dalam managed care yang harus dilakukan adalah : 1. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa kesehatan 2. Menggunakan teknik kendali biaya
3. Membagi risiko keuangan antara provider dan asuransi 4. Mengatur dan mengelola utilisasi dari layanan kesehatan
Managed Care memiliki kekuatan dalam mengendalikan biaya dan kualitas pelayanan bagi pesertanya, kondisi ini mengarahkan rumah sakit untuk membentuk dan menggunakan sistem dan susunan baru dalam bekerja dengan para dokter, yaitu organisasi Rumah Sakit-Dokter (Physician-hospital Organization/PHO). PHO merupakan salah satu bentuk rancangan yang dapat digunakan untuk memudahkan beban bagi RS dan dokter untuk menyesuaikan dengan managed care.
Saat ini sangat perlu sekali untuk mensiner-gikan antara RS, dokter dan perusahaan asuransi sehingga dapat mengevaluasi dan bernegosiasi dalam kontrak managed care. PHO menjadi kendaraan bagi rumah sakit dan dokter untuk membangun aliansi ekonomi dalam sistem terpadu dengan pihak asuransi sehingga terjalin ikatan bersama sama secara fiscal untuk melaksanakan pelayanan yang cost effective dan pemberian pelayanan yang baik. Pertanyaan yang mungkin timbul adalah apakah mungkin dokter bekerja dalam suasana managed care dengan pembiayaan yang berbasis pada prinsip asuransi kesehatan?
Hal yang menjadi tantangan adalah:
1. Bagaimana kesiapan dan kemauan para dokter dan rumah sakit untuk menerima risiko finansial dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan komitmen kendali biaya-kendali mutu
2. Kesiapan pengurangan otonomi para dokter terutama bagi para dokter spesialis, sehingga mereka tidak bisa semaunya sendiri melakukan pembedahan dan pengobatan.
3. Kesiapan masyarakat untuk menerima pemba-tasan bagi pelayanan-pelayanan yang tidak perlu, maupun pembatasan pada jenis provider.
C. Manfaat kendali biaya dan kendali mutu dalam pembiayaan kesehatan
Manfaat Sistem Informasi Klinik dalam Kendali Mutu dan Kendali BiayaPenggunaan sistem informasi klinik atau EMR di FKTP menawarkan berbagai manfaat, termasuk:
1. Peningkatan Akurasi dan Efisiensi: Data pasien dicatat secara digital, mengurangi kesalahan pencatatan dan meningkatkan efisiensi dalam pengelolaan informasi.
2. Pemantauan Kualitas: Data yang terkumpul dapat digunakan untuk pemantauan dan evaluasi kualitas pelayanan secara berkelanjutan.
3. Pengelolaan Sumber Daya: Sistem informasi membantu dalam pengelolaan stok dan sumber daya lainnya, mengurangi pemborosan dan meningkatkan efisiensi biaya.
4. Dukungan Pengambilan Keputusan: Data yang tersimpan dalam sistem dapat dianalisis untuk mendukung pengambilan keputusan yang berbasis bukti.
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Kendali mutu dan kendali biaya adalah dua aspek penting dalam meningkatkan pelayanan di FKTP. Dengan mengadopsi sistem informasi klinik atau rekam medis elektronik, FKTP dapat menerapkan kendali mutu dan kendali biaya secara lebih efektif. Sistem ini tidak hanya membantu dalam pengelolaan data pasien, tetapi juga menyediakan alat yang diperlukan untuk analisis dan pengambilan keputusan yang lebih baik, sehingga pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan secara keseluruhan.
Dengan penerapan sistem informasi klinik yang tepat, FKTP dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mengendalikan biaya secara lebih efisien, yang pada akhirnya akan membawa manfaat bagi pasien dan sistem kesehatan secara keseluruhan.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Praktek Kerja Lapang Manajemen Pelayanan Kesehatan (PKL MPK). (2021). (n.p.): UPT Penerbitan & Percetakan Universitas Jember
Undang-undang kesehatan : UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. (2023). (n.p.): Sinar Grafika.
Alfajri, N. Z. (2017). Implementasi case management system di rumah sakit. Indonesia: Gadjah Mada University Press.
Alfajri, Novi Zain. Implementasi case management system di rumah sakit. Indonesia, Gadjah Mada University Press, 2017.
