PKM (Pembahasan Kasus Menarik) RSNU Tuban
26 Januari 2023 Ridia Alvi Fitria, dr.
Pembimbing : dr. Fani Sp.JP
PATIENT MEDICAL HISTORY
Pasien mengeluhkan badan sakit semua sejak satu minggu yang lalu. Px juga mengeluh nyeri dada menjalar ke bahu dan perut sejak 1 minggu ini.
Nyeri berlangsung lebih dari 10 menit.
Nyeri hilang timbul. mual (-) muntah (-). ngosngosan (+) saat jalan cepet.
tidur menggunakan 1 bantal. tidak sesak. Perdarahan aktif (-)
KELUHAN UTAMA
USIA
JENIS KELAMIN STATUS
67 tahun Perempuan
Menikah
Ny.SH
BPJS
PEKERJAAN
IRT
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
IRT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
PJK, Rutin minum nitrocaf 2x1, aspilet 1x1,bisoprolol 5mg 1x1, furosemid 1x1, candesartan 16mg
1x1, fenofibrate 300mg 1x1, allopurinol 300mg 1x1
PATIENT MEDICAL
HISTORY
Pemeriksaan Fisik Umum
Vital sign
KU : lemah GCS : 4-5-6
TD : 146/88 mmHg
HR : 65x/menit ireguler RR : 22x/menit
SpO2 : 99% (O2 bebas)
Suhu : 36,5 oC K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- pkgb -/-
Tho : simetris, retraksi -,
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh -/-, rh -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur – gallop-
Abd : BU positif, soepel, timpani,
nyeri tekan epigastrium dan hipocondric sinistra
Ext : edema -/- Crt<2”
AHKM +/+
Pemeriksaan Fisik
•
Paru Inspeksi Bentuk: simetris Pergerakan: simetris
Retraksi : tidak ada
Paru Palpasi
Trachea: tidak ada deviasi Trakea
Pergerakan: simetris Fremitus raba:
normal
F F F
F F
F F
F F F
F F
Pemeriksaan Fisik
•
Paru
Perkusi
Suara ketok: sonor pada seluruh lapang paru
Nyeri ketok (-)
S S
S S
R S
S S
S S
S R
Paru
Auskultasi Suara nafas:
Vesikuler di seluruh lapang paru
Rhonki (-), Wheezing (-), Egofoni, Bronkofoni,
Amforik (-)
V V V
V V
V V
V V V V
V
Diagnosis Awal :
1. Sindome Koroner Akut ec NSTEMI dd Angina Pektoris Tidak Stabil dd STEMI dd GERD
2. Heart Failure Grade 2
EKG
PASIEN
Intepretasi : Sinus rytm
Heart rate 60x/mnt
Hematologi
RDW-CV 14,4
RDw-SD 47,0
PDW 18,2
MPV 11,8
PCT 0,296
HB 8,8
Leukosit 9.910 Trombosit 251.000
HCT 27,5
MCV 93,3
MCH 32,8
MCHC 32
RBC 2.95
HASIL LABORATORIUM DI IGD TGL 12/1/2022
1. ANEMIA NORMOKROM NORMOSITIK
2. CKD GR IV (GFR : 22,8)
Hematologi
BUN 106,0
Serum Kreatinin 2,27
GDA 195
Hematologi Limfosit (%) 6 Monosit (%) 3 Neutrofil (%) 91
HASIL CXR PA TGL 12/1/23
ASSESMENT IGD
1. Oksigen Nasal 3 lpm 2. Inf PZ 10 lpm
3. Inj santagesic 3x1 amp
4. Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Diagnosis utama:
Terapi IGD :
1. NSTEMI dengan GRACE SCORE 124
2. HF Grade 2
3. ANEMIA EC CKD
GR IV
ASSESMENT IGD
Advice dr Fani Sp.JP:
1. SP Carnit 1 amp dalam 50 cc NS, 5 mikro (1,5 cc/jam)
2. Inj Lovenox 2x0,6 sc
3. Rujuk RSUD Bojonegoro Pro Rencana Strategi Invasive 24 – 72 jam
Keluhan
Tanda-tanda vital
Rencana tindakan dan rujuk
Prognosis pasien dan kemungkinan
komplikasi
Monitoring:
Edukasi :
Analisa
Total Billing pasien Rp 2.017.296 Billing BPJS Rajal Rp 323.900
Tindakan Infasive perlu dilakukan segera karena Grace Score
resiko sedang
ONACOM belum diberikan lengkap saat
pasien di UGD (ISDN, ASA dan CPG Belum
diberikan
GRACE SCORE : 124
• Adalah system penilaian resiko untuk mengestimasi mortalitas dalam perawatan di rumah sakit setelah 30 hari, 6 bulan dan 3 tahun mengalami sinrome coroner akut
• Pada Pasien SKA Tanpa ST
Elevasi, skor digunakan untuk panduan pelaksanaan
Tindakan invasive.
• Resiko rendah , skor > 109
• Resiko Sedang, skor 109 – 140
• Resiko tinggi, Skor > 149
