FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2022/2023
I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : ……….
2. Alamat dan telepon : ...
...
3. Pekerjaan kepala keluarga : ...
4. Pendidikan Kepala Keluarga : ...
5. Komposisi Keluarga : ...
N o
Nama JK Hubungan Dgn Kepala Keluarga
Umur Pnddk Status Imunisasi KET
BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram (tiga generasi) :
6. Tipe Keluarga : ...
...
...
7. Suku Bangsa : ...
...
...
8. Agama : ...
...
...
9. Status Sosial Ekonomi : ...
...
...
10. Aktifitas Rekreasi Keluarga : ...
...
...
II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA 11. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :
...
...
...
...
12. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :
...
...
...
...
13. Riwayat Keluarga Inti :
...
...
...
...
14. Riwayat keluarga sebelumnya :
...
...
...
...
III. LINGKUNGAN
15. Karakteristik Rumah :
...
...
...
...
Denah Rumah :
16. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW :
...
...
...
...
17. Mobilitas Geografis Keluarga :
...
...
...
...
18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat :
...
...
...
...
19. Sistem Pendukung Keluarga :
...
...
...
...
IV. STRTUKTUR KELUARGA 20. Pola Komunikasi Keluarga :
...
...
...
...
21. Struktur Kekuatan Keluarga :
...
...
...
...
22. Struktur Peran Formal dan Informal :
...
...
...
...
23. Nilai dan Norma dalam Keluarga :
...
...
...
...
V. FUNGSI KELUARGA 24. Fungsi Afektif :
...
...
...
...
25. Fungsi Sosial
...
...
...
...
26. Fungsi Perawatan Keluarga :
...
...
...
...
27. Fungsi Reproduksi :
...
...
...
...
28. Fungsi Ekonomi :
...
...
...
...
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA 29. Stresor jangka pendek dan Panjang :
...
...
...
...
30. Kemampuan keluarga Berespon terhadap situasi / stresor :
...
...
...
...
31. Strategi Koping yang Digunakan :
...
...
...
...
32. Strategi Adaptasi Disfungsional
...
...
...
...
VII. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE ) ( Dikaji pada setiap anggota keluarga )
NO VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA
Tn. Ny. An. An.
1 Riwayat penyakit saat
ini
2 Keluhan yang
dirasakan
3 Riwayat penyakit
sebelumnya
4 Tanda-tanda vital
5 Kepala
6 Leher
7 Thoraks
8 Abdomen
9 Esktremitas
10 Kulit
11 Genetalia
VIII. HARAPAN KELUARGA
IX. ANALISIS DATA
No DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data Subjektif :
Data Objektif :
Data Subjektif :
Data Objektif :
Data Subjektif :
Data Objektif :
X. PRIORITAS MASALAH
DX. I . ……….
No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat Masalah
Skala : Tidak / Kurang Sehat Ancaman Kesehatan Keadaaan Sejahtera
3 2 1
1
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah
Skala : Mudah Sebagian Tidak dapat
2 1 0
2
3 Potensial Masalah Untuk dicegah
Skala : Tinggi Cukup Rendah
3 2 1
1
4 Menonjolnya Masalah
Skala : Masalah Berat harus segera di tangani Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani Masalah Tidak Dirasakan :
2 1 0
1
Jumlah
Dx 2. . ……….
No Kriteria Skor Bobot Pembenaran
1 Sifat Masalah
Skala : Tidak / Kurang Sehat Ancaman Kesehatan Keadaaan Sejahtera
3 2 1
1
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah
Skala : Mudah Sebagian Tidak dapat
2 1 0
2
3 Potensial Masalah Untuk dicegah
Skala : Tinggi Cukup Rendah
3 2 1
1
4 Menonjolnya Masalah
Skala : Masalah Berat harus segera di tangani Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani Masalah Tidak Dirasakan :
2 1 0
1
Jumlah
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diagnosis NOC NIC
1. Domain ………….
Kelas ………
(Kode) Diagnosa……….
TUK 1: ……….
(Kode) Noc (Kode) Noc
TUK 2: ……….
(Kode) Noc (Kode) Noc
TUK 3: ……….
(Kode) Noc (Kode) Noc
TUK 4 : ……….
(Kode) Noc (Kode) Noc
TUK 5 : ……….
(Kode) Noc (Kode) Noc
(5246) NIC………..
Aktivitas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
NB : Rencana dibuat untuk kelima tujuan sesuai tugas keluarga
XIII. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Diagnosis Tanggal
dan Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
S:
O:
A:
P:
-
