FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KLAIM PENDING PASIEN RAWAT INAP PADA PENGKLAIMAN BPJS DI RSU IMELDA PEKERJA
INDONESIA MEDAN TAHUN 2023.
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
DEDY FRANATA SINAGA NIM. 2013462076
PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN (UIM)
T.A 2022/2023
Daftar Isi
Daftar Isi...i
Daftar Tabel...iii
Daftar Gambar...iv
BAB 1 PENDAHULUAN...1
1.1. Latar Belakang...1
1.2. Rumusan Masalah...5
1.3. Tujuan Penelitian...5
1.4. Manfaat Penelitian...5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...7
2.1. Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS)...7
2.1.1.Definisi Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial...7
2.1.2.Sistem Pembayaran Klaim...7
2.2. Klaim Berbasis INA-CBG’s...9
2.2.1.Konsep Implementasi INA-CBG’s...9
2.2.2.Alur Entri Data...10
2.3. Faktor –Faktor Penyebab Klaim Pending...10
2.4. Verifikasi Klaim Berbasis INA-CBG’s...11
2.4.1.Pengajuan Klaim...11
2.4.2.Verifikasi Administrasi...13
2.5. Persyaratan Pengajuan Klaim...17
2.6. Upaya Rumah Sakit Dalam Kasus Klaim Pending...18
2.7. Kerangka Konsep...19
BAB III METODOLOGI PENELITIAN...20
3.1. Jenis Penelitian...20
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian...20
3.2.1.Waktu Penelitian...20
3.2.2.Tempat Penelitian...20
3.3. Populasi, Sampel dan Teknik Sampling...20
3.3.1.Populasi...20
3.3.2.Sampel...21
3.4. Variabel dan Defenisi Operasional...22
3.4.1.Variabel Penelitian...22
3.4.2.Definisi Operasional...22
3.5. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data...23
3.5.1.Instrumen Penelitian...23
3.5.2.Cara Pengumpulan Data...25
3.6. Teknik Pengolahan dan Analisis Data...25
3.6.1.Teknik Pengolahan Dat...25
3.6.2.Analisis Data...26 DAFTAR PUSTAKA
Daftar Tabel
Tabel 3.1 Tabel Definisi Operasional
Daftar Gambar
Gambar 2.1 Alur Entri Data Pada INA-CBG’s Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menyebutkan bahwa jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Setiap orang yang memiliki kartu BPJS dan membayarkan iurannya, maka biaya kebutuhan dasar kesehatannya akan ditangguhkan oleh BPJS melalui proses klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS untuk dipergunakan dalam memfasilitasi biaya penanganan medis (Menkes RI, 2013).
Terdapat dua metode pembayaran di rumah sakit yaitu pembayaran retrospektif dan prospektif. Sistem pembayaran yang dilakukan di indonesia dalam menjalankan program JKN adalah pembayaran prospektif. Dimana metode pembayaran yang digunakan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada saat ini ialah metode pembayaran prospektif seperti Casemix (case basedpayment) atau menggunakan sistem Indonesia Case Base Group (INA- CBG’s). Sistem pembayaran INA-CBG’s ini menggunakan pengklaiman yang nantinya akan mendapat penggantian biaya dari BPJS (Irmawati et al., 2018)
Pada proses pengajuan klaim dari rumah sakit kepada BPJS Kesehatan memiliki beberapa tahapan verifikasi seperti kelengkapan berkas, administrasi
kepesertaan, administrasi pelayanan, dan verifikasi pelayanan kesehatan.
Kelengkapan dokumen klaim BPJS Kesehatan yang ada di rumah sakit meliputi rekapitulasi pelayanan dan berkas pendukung pasien yang tediri dari Surat Eligibilitas Peserta (SEP), resume medis, keterangan diagnosa dari dokter yang merawat, dan bukti pelayanan lainnya. Sesudah itu BPJS Kesehatan melaksanakan persetujuan klaim, apabila dalam proses verifikasi terdapat ketidaksesuaian berkas klaim dengan ketentuan dalam tahap verifikasi maka akan terjadi pengembalian berkas klaim dari verifikator BPJS Kesehatan kepada pihak rumah sakit (Kurniawati, et al 2020).
Penelitian yang dilakukan oleh Leonard (2016) yang dilakukan di RSUP Dr M Djamil Padang yang menemukan bahwa penyebab ketidaklengkapan berkas klaim pasien Jamkesmas disebabkan beban kerja terlalu besar, sistem informasi dan sistem administrasi yang kurang memadai serta sumber daya manusia.
Sementara menurut Ariqpura (2022) yang berjudul Ariqpurna (2022) tentang Tinjauan Penyebab Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di RSU Haji Surabaya ditemukan permasalahan bahwa berkas klaim mengalami pending pada lima unsur (man, material, methods, ,machine, dan money).
Berdasarkan hasil penelitian di lakukan (Tambunan et al., 2022) hasil kajian ini mendaptkan sejumlah 532 berkas klaim rawat inap yang di kembalikan didapatkan alasan faktor yang tertunda sebab tidak lolos verifikasi administrasi pelayanan dan verifikasi pelayanan kesehatan lainnya. Faktor utama pemicu tidak lolos verifikasi adalah sebab ketidakjelian dari petugas pemberkasan dan adanya perbedaan sudut pandang mengenai kode diagnosa antara RSUD tarakan dengan BPJS Kesehatan. Hasil kajian ini bisa dijadikan bahan acuan bagi RSUD tarakan
untuk membenahi pelaksanaan sistem pemberkasan klaim pasien BPJS Kesehatan agar meminimalisirkan jumlah berkas klaim yang dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan.
Berdasarkan hasil Penelitian di lakukan RS Universitas Airlangga (Maulida
& Djunawan, 2022), hasil dari penelitian ini adalah 720 berkas pengajuan klaim pada pelayanan rawat inap dengan tiga (3) status klaim yaitu, terdapat 720 berkas dengan status klaim layak, 88 berkas dengan status klaim tidak sesuaian atau pending, dan 0 dengan status klaim dispute.
Bedasarkan hasil penelitian dilakukan (Sander et al., 2022) hasil mengenai faktor penyebab pengembalian klaim BPJS pasien rawat inap. Hasil penelitian menggunakan 227 sampel berkas klaim yang di kembalikan verifikator BPJS dan di dapatkan 2 (dua) jenis pengembalian klaim. Gagal terpurifikasi 54 (23,8) dan pending 173 (76,2%) berkas klaim. Alasan pengembalian klaim terbanyak adalah diagnosis tidak di perkuat dengan tatalaksana dan hasil penunjang. Terdapat 2 faktor hambatan dari indentifikasi 5M. faktor Man : human eror, komptensi petugas, tidak adanya tim casemix. Material : ketidaktepatan diagnosis pada resume medis elektronik sehingga terjadinya ketidaktepatan saat melakukan pengkodean diagnosis pasien.
Bedasarkan hasil penelitian dilakukan (Mursyid et al., 2023), Klaim BPJS kesehatan rawat inap yang tertunda dirumah sakit yang diteliti disebabkan oleh beberapa masalah antara lain tidaktepatan pengkodean, berkas administrasi, tidak dilampirkannya hasil pemeriksaan penunjang sebagai penunjang diangnosa, penegakan diagnosa yang tidak memenuhi kriteria, perbedaan persepsi penegakan standar diagnosis anatara dokter spesialis dan BPJS, perbedaan pandangan
mengenai kode diagnosis antara petugas koding dirumah sakit dan verifikasi BPJS, ketidaksesuaian anatara diagnosis utama dan spesialis, resume medis tidak lengkap, tidak ada SOP pengurusan klaim asuransi BPJS Kesehatan, pengetahuan pelaksana klaim, sarana dan prasarana di bagian klaim, input aplikasi klaim yang salah. Dukungan manajerial sangat di perlukan untuk menyelesaikan masalah terkait klaim yang tertunda untuk BPJS Kesehatan.
RSU Imelda Pekerja Indonesia merupakan salah satu rumah sakit di Medan yang melayani pasien BPJS. Berdasarkan survei awal yang peneliti dengan cara observasi dan wawancara bersama staf kepala BPJS di RSU Imelda Pekerja Indonesia terdapat beberapa kasus klaim pending pasien. Dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Januari Febuari Maret
Berhasil klaim
Pending klaim
Berhasil klaim
Pending klaim
Berhasil klaim
Pending Klaim
544 90 513 84 519 64
Total
klaim 634 597 583
Adapun Klaim pending tersebut lebih banyak di temukan pada rawat inap, dan berdasarkan informasi yang peneliti dapatkan diketahui bahwa jumlah pasien rawat inap di RSU Imelda Pekerja Indonesia Pada bulan januari klaim reguler berjumlah 634 dokumen rekam medis yang terklaim 544 dokumen rekam medis (86%) dan klaim pending berjumlah 90 dokumen rekam medis (14%), dan pada bulan febuari klaim reguler berjumlah 597 dokumen rekam medis yang terklaim 513 dokumen rekam medis (86%) dan klaim pending 84 dokumen rekam medis
(14%), pada ulan maret klaim reguler berjumlah 583 dokum rekam medis, yang terklaim berjumlah 519 dokumen rekam medis (89%) dan yang terpending 64 dokumen rekam medis (11%). Jumlah total seluruh klaim dari bulan januari, febuari, maret klaim regulernya berjumlah 1.812 dokumen rekam medis, klaim yang terbayar dari januari, febuari, maret berjumlah 1.576 dokumen rekam medis (87%) dan klaim terpending januari febuari maret berjumlah 238 dokumen rekam medis (13%).
Berdasarkan hal tersebut diatas, peneliti ingin mengetahui faktor - faktor yang menyebabkan terjadinya klaim pending pada pasien rawat inap peserta BPJS.
Berdasarkan latar belakang tersebut Sehingga penulis tertarik mengangkat judul
“Faktor-faktor Penyebab Klaim Pending Pasien Rawat Inap Pada Pengklaiman BPJS di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2023”.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah dalam penelitian ini yaitu, apa saja Faktor-faktor Penyebab Klaim Pending Pasien Rawat Inap Pada Pengklaiman BPJS di RSU Imelda Pekerja Indonesia?
1.3. Tujuan Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah di atas adapun tujuan pada penelitian ini yaitu untuk mengetahui Faktor-faktor Penyebab Klaim Pending Pasien Rawat Inap Pada Pengklaiman BPJS di RSU Imelda Pekerja Indonesia.
1.4. Manfaat Penelitian
1. Bagi rumah sakit
Sebagai informasi dan bahan pertimbangan agar dapat dilakukan perbaikan demi kelancaran dan percepatan dalam proses pengklaiman BPJS Rawat Inap.
2. Bagi institusi pendidikan
Sebagai sarana penambah pengembangan ilmu dan wawasan di bidang kelengkapan informasi dokumen rekam medis khususnya mengenai pengajuan klaim BPJS Rawat Inap oleh pihak rumah sakit.
3. Bagi penulis
Menambah pengetahuan mengenai faktor-faktor penyebab dengan Pending Klaim BPJS Rawat Inap.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS)
1. Definisi Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial
Menurut Peraturan BPJS No. 7 Tahun 2018, jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang di berikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iuaran Pemerintah. Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan yang di bentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Klaim manfaat Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya di sebut klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan (Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan, 2018).
2. Sistem Pembayaran Klaim
BPJS Kesehatan membayarkan manfaat jaminan pelayanan kesehatan kepada, Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan yang meliputi pembayaran manfaat jaminan pelayanan kesehatan kesehatan di FKTP dan FKRTL Kemenkese RI.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKRTL secara Indonesian Case Based Groups ( INA-CBG’s). Tarif INA-CBG’s diberlakukan pada FKRTL yang memberikan pelayanan:
a. RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjut); atau b. RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjut);
Selain tarif INA-CBG’s, BPJS Kesehatan dapat melakukan pembayaran kepada FKRTL yang memberikan pelayanan:
a. Obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi;
b. Alat bantu kesehatan yang mSeliputi:
1. Kacamata;
2. Alat bantu dengar;
3. Protesa alat gerak;
4. Protesa gigi;
5. Korset tulang belakang;
6. Collar neck
c. pelayanan Ambulans yang diberikan antar FKRTL; dan d. Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD).
Ketentuan pembayaran mengacu kepada Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
Selain pembayaran, BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran lain yang diatur tersendiri (Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan, 2018).
2. Klaim Berbasis INA-CBG’s
1. Konsep Implementasi INA-CBG’s
Dalam pelaksanaan JKN, sistem INA-CBG’s merupakan salah satu instrumenInstrumen penting dalam pengajuan dan pembayaran klaim pembayaran pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan , maka pihak manajemen maupun fungsional di setiap FKRTL tersebut perlu memahami konsep implementasi INA-CBG’s dalam program JKN.
Sistem INA-CBG’s terdiri dari beberapa komponen yang saling terkait satu sama lain. Komponen yang berhubungan langsung dengan output pelayanan adalah clinical pathway. Koding dan teknologi informasi, sedangkan secara terpisah terdapat komponen kosting yang secara tidak langsung mempengaruhi proses penyusunan tarif INA-CBG’s untuk setiap kelompok kasus (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016).
2. Alur Entri Data
Gambar 2.1 Alur Entri Data Pada INA-CBG’s
3. Faktor –Faktor Penyebab Klaim Pending
Berdasarkan Website Jaminun Keselantan (2019) saat ini rumah sakit yang mengalami permasalahan klaim pelayanan kesehatan Penyebab utama dari bekerjasama dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) banyak paling banyak terjadi, disebabkan oleh 3 hal yaitu koding, klinis, dan administrasi permasalahan tersebut yaitu perbedaan persepsi antara rumah sakit dengan BPJS Kesehatan sehingga terjadi pending klaim. Pending klaim yang hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh (Widodo & Happy, 2023) bahwa
pengembalian klaim rawat inap dibagi 3 faktor, yaitu:
1. Faktor Koding : yang menyebabkan klaim pending adalah salah melakukan pengkodeaan penyakit dan prosedur tidak sesuai dengan aturan norbidity.
2. Faktor Administrasi : yang menyebabkan klaim pending ada lampiran bukti pelayanan penunjang ( laboratorium dan radiologi).
3. Faktor Klinis : yang menyebabkan klaim pending adalah ketidaklengkapan penulisan pada resume medis, laporan operasi dan ketidaksesuaian hasil penunjang dengan diangnosis yang ditetapkan.
Dari 4 kategori tersebut 36% dari total klaim rawat inap yang dikembalikan oleh verifikator rawat inap, penyebab pengembalian klaim tersebut diantaranya ketidaktepatan penentuan kode oleh koder, kurang pemeriksaan penunjang pendukung diangnosis , ketidaksesuaian dengan Permenkes RI No.27 tahun 2014 Petunjuk Teknis Sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) tentang aturan reseleksi diagnosis.
Selain itu, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ayu Nadya Kusumawati dan Pujiyanto (pada Tambunan et al. 2022) bahwa penyebab klaim pending yang masuk ke unit JKN dan pengembangan pelayanan terbagi menjadi empat, yaitu keselahan dalam proses koding, kesalahan dalam proses input, kesalahan penempatan diagnosis dan ketidaklengkapan resume medis. Oleh karena itu, sistem verifikasi sebaiknya dilakukan secara benar sebelum dilakukannya penyerahan kepada BPJS Keseluruhan sangat diperlukan sebagai saringan untuk menghindari terjadinya klaim pending.
4. Verifikasi Klaim Berbasis INA-CBG’s
1. Pengajuan Klaim
Berdasarkan Peraturan BPJS Nomor 7 Tahun 2018 bahwa, FKRTL mengajukan klaim secara kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan
lengkap setiap bulan. BPJS Kesehatan menerbitkan bukti penerimaan klaim kepada FKRTL mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan. Dalam hal klaim yang diajukan oleh FKRTL tidak memenuhi kelengkapan berkas klaim, BPJS Kesehaatan mengembalikan seluruh berkas klaim kepada FKRTL dan mengeluarkan berita acara pengembalian berkas klaim . Dalam hal BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari, berkas klaim dinyatakan lengkap. Hari ke-10 (sepuluh) dihitung mulai hari pengajuan klaim FKRTL yang ditandai dengan penerbitan bukti penerimaan klaim.
BPJS Kesehatan melakukan proses verifikasi berkas klaim sejak berkas dinyatakan lengkap dibuktikan dengan berita acara kelengkapan berkas klaim.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim berdasarkan hasil verifikasi yang telah dinyatakan sesuai. Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh BPJS Kesehatan belum sesuai dan memerlukan konfirmasi, berkas klaim dikembalikan kepada FKRTL untuk mendapatkan konfirmasi. Pengembalian berkas klaim kepada FKRTL disertai berita acara pengembalian berkas klaim berikut penjelasannya. Berkas klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh FKRTL pada pengajuan klaim kepada FKRTL dalam hal proses verifikasi klaim telah selesai dilaksanakan. Persetujuan kaliam dibuktikan dengan formulir persetujuan hasil verifikasi yang telah di tandatangani oleh pejabat FKRTL yang ditunjuk. Hasil persetujuan verifikasi oleh FKRTL diterima kembali oleh BPJS Kesehatan paling lambat 1 (satu) hari setelah formulir diterima oleh FKRTL.
Dalam hal FKRTL pada hari ke- 11 (sebelas) belum menyerahkan persetujuan klaim, FKRTL dianggap menyetujui hasil verifikasi klaim BPJS Kesehatan (Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan, 2018).
BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi paling lambat:
15 (lima belas) hari sejak dikeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim atau 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap.
Dalam hal pembayaran kepada FKRTL jatuh pada hari libur pembayaran pada FKRTL dilakukan pada hari kerja berikutnya. Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran, BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKRTL yaitu sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan (Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan, 2018).
2. Verifikasi Administrasi
1. Verifikasi Administrasi Rawat Inap
a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : 1) Surat Perintah Rawat Inap
2) Surat Eligibilitas (SEP)
3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBG’s diperlukan tambahan bukti pendukung yaitu protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus untuk Onkologi, resep alat bantu kesehatan.
b.Tahap verifikasi administrasi klaim meliputi : 1) Verifikasi Administrasi keseperstaan.
Verifikasi Administrasi Kepesertaan adalah meliputi kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Egibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA-CBG’s
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan.
Hal-hal yang harus di pertahankan dalam Verifikasin Administrasi Pelayanan :
a) Mencocokan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan.
b) Apabila terjadi ketidaksesuaian antar kelengkapan dan keabisahan berkas maka berkas akan dikembalikan kerumah sakit untuk dilengkapi.
c) Keseasuain antara tindakan operasi dengan spesualisasi operator ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit secara tertulis.
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan
a. Episode rawat inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan >6 jam dirumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat inap dan atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.
1) Pasien yang perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan dirawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya.
(Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan, 2018)
3. Berkas Klaim Rawat Inap
Dalam Peraturan BPJS Kesehatan 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pada Bab III Administrasi Pengajuan Klaim Pembayaran Manfaat Pelayanan Kesehatan di FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan) dinyatakan bahwa :
Pasal 18 : Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL adalah sebagai berikut :
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas : (1) surat pengajuan klaim yang di tandatangani oleh pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat direktur yang diberi kewenangan; (2) kuitansi asli bermaterai; dan (3) surat tanggung jawab mutlak bermateri yang ditandatangani oleh pimpnan FKRTL atau pejabat setingkat yang diberi kewenangan.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas : (1) bukti pendukung pelayanan;
dan (2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.
Pasal 20 : Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjut) adalah sebagai berikut :
a) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan peserta
b) Resume Medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
c) Laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi d) Hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;dan e) Surat perintah rawat inap
f) Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan rumah sakit
g) Checklist klaim rumah sakit; dan iuaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi BPJS Kesehatan.
Berkas klaim rawat inap khusus pasien bedah antara lain : a) Surat Eligibilitas Pasien (SEP)
b) Berkas Klaim Individual Pasien
c) Assesmen IGD (Instalasi Gawat Darurat) d) Ringkasan Pasien Keluar (Discharge Summery) e) Surat Perintah Opname
f) Formulir Deteksi Dini Covidn-19 (Skrining Covid-19) g) Formulir Jadwal Pemeberian Obat
h) Laporan Anestesi
i) Laporan Pembedahan dan Instruksi Pasca bedah j) Pemerikasaan penunjang (Tes Diagnostik) k) Rincian Transaksi Perawatan Rawat Inap.
5. Persyaratan Pengajuan Klaim
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKRTL yang tidak bekerja sama dengan BPJS (Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, 2018)
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKRTL yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Kelengkapan administrasi umum terdiri atas:
1. Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat direktur yang diberi kewenangan;
2. Kuitansi asli bermaterai;dan
3. Surat tanggung jawab untuk bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat direktur yang diberi kewenangan.
b. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan gawat darurat RJTL adalah sebagai berikut :
1. lembar surat eligibilitas peserta yang ditandatangani oleh peserta/keluarga atau cap jempol tangan peserta;
2. bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP); dan 3. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan; dan
c.
d. Kelengkapan pendukung klaim pelayanan gawat darurat RITL adalah sebagai berikut:
1. Lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
2. Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
3. Laporan tindakan,prosedur atau laporan operasi;
4. Hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;dan 5. Surat perintah rawat inap.
6. Upaya Rumah Sakit Dalam Kasus Klaim Pending
Metode pembayaran rumah sakit dengan INA-CBG’s harus diikuti dengan berbagai perubahan dirumah sakit baik pada level manajemen maupun profesi khususnya dokter. Karena perubahan tidak hanya dilakukan pada cara pandang
mengelola pasien tetapi juga cara pandang dalam mengelola rumah sakit (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014).
7. Kerangka Konsep
Variabel Tunggal
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian Faktor Koding
Faktor Klaim Pending BPJS Faktor Administrasi
Faktor Klinis
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah operational research yang bersifat deskriptif dengan menggunakan pendekatan kuantitatif. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif secara kuantitatif. Penelitian deskriptif merupakan penelitian untuk melihat gambaran fenomena yang terjadi di dalam suatu populasi tertentu.
Metode kuantitatif disebut dengan metode positivistik karena telah memenuhi kaidah kaidah ilmiah yaitu konkrit, objektif, terukur, rasional, dan sistematis (Sugiyono, 2013)
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
1. Waktu Penelitian
Penelitian di laksanakan mulai bulan Juni sampai dengan Agustus 2023.
2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSU Imelda Pekerja Indonesia, di Jl. Bilal No.
24, Pulo Brayan Darat I, Kec. Medan Timur, Kota Medan, Sumatra Utara. Lokasi ini dipilih karena RSU Imelda Pekerja Indonesia merupakan salah satu rumah sakit tipe B yang sudah bekerjasama dengan BPJS dan dekat dengan tempat tinggal peneliti.
3.3. Populasi, Sampel dan Teknik Sampling
1. Populasi
Populasi merupakan wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek atau subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk mempelajari dan kemudian di tarik kesimpulan (Sugiyono,2018).
Populasi dalam penelitian ini ialah seluruh rekam medis yang mengalami klaim pending pada tiga bulan terakhir yaitu pada bulan Januari, Febuari dan Maret 2023 sebanyak 238 Dokumen rekam medis.
2. Sampel
Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut (Sugiyono, 2018). Sampel dalam penelitian ini ialah yaitu sebagian populasi rekam medis yang mengalami klaim pending pada tiga bulan terakhir yaitu pada bulan Januari, Febuari dan Maret 2023. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan rumus slovin, sebagai berikut ; (Masturoh, 2018).
n= N 1+Ne2
Keterangan :
n = jumlah sampel N = jumlah populasi
e = tingkat kesalahan dalam penelitian
Sampling dalam penelitian ini adalah sebagai berikut dengan tingkat kesalahan (e = 0,1% atau 0,01) :
n= 238
1+238(0,01)2=238 3,38=70
Sehingga, didapatkan sampel sebanyak 70 Dokumen rekam medis yang diambil secara random sampling.
3.4. Variabel dan Defenisi Operasional
1. Variabel Penelitian
Variabel penelitian adalah segala sesuatu yang berbentuk apa saja yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari sehingga diperoleh informasi tentang hal tersebut, kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2015). Variabel dalam penelitian ini merupakan varibel tunggal yaitu faktor-faktor klaim pending.
Dengan beberapa indikator yaitu:
a. Faktor Koding b. Faktor Administrasi c. Faktor Klinis
2. Definisi Operasional
Berdasarkan tinjauan pustaka dan variabel penelitian diatas maka peneliti dapat membuat definisi operasional seperti tabel berikut :
Tabel 3.1 Tabel Definisi Operasional Variab
el Indikator Definisi Alat Ukur Peng-ukuran Kategori Faktor-
Faktor Klaim Pending
Faktor
Koding Tidak sesuai nya kode yang diberikan dengan diagnosa atau pun
tindakan yang dilakukan.
Lembar
Checklist Observasi dan wawancara
secara langsung
a. Kode salah/ tidak sesuai
b. Tdk
menggunakan kode gabungan c. Diagnosa/tindaka
n yang
seharusnya tidak dikode
Faktor Tidak adanya Lembar Observasi a. Surat Eligibilitas
Administrasi data pendukung administrasi sebagai persyaratan pengklaiman pada Dokumen Rekam Medis.
Checklist dan wawancara
secara langsung
Pasien (SEP) tidak ada b. Surat Perintah
Operasi (SPO) tidak ada c. Assesmen IGD
tidak ada
d. Laporan anestesi tidak ada
e. Hasil
Pemeriksaan Penunjang tidak ada
Faktor Klinis Dokumen Rekam Medis yang ditemukan tidak terdapat berkas yang diperlukan dan pengisian rekam medis
ditemukan tidak sesuai antara satu formulir dengan formulir lain.
Lembar Checklist
Observasi wawancara
secara langsung
a. Diagnosa/tindaka n salah/tdk sesuai b. Ketidaktepatan
pemilihan du/ds (diagnosa utama/diagnosa sekunder) c. Resume Medis
tidak ada d. Laporan
Tindakan tidak ada
e. Laporan
Pembedahan dan Instruksi Pasca Bedah tidak ada f. Terdapat hal yang
belum diisi/kurang keterangan g. Pengisian data
tidak sesuai dengan formulir lain
3.5. Instrumen dan Cara Pengumpulan Data
1. Instrumen Penelitian
Instrumen dalam penelitian ini yang di gumakan untuk mengumpulkan data adalah wawancara, pedoman observasi (lembar checklist), laptop, alat tulis, dan handphone yang digunakan untuk mengumpulkan data.
a. Wawancara
Wawancara adalah suatu metode yang dipergunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari seseorang sasaran penelitian (responden), atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (face to face).
b. Pedoman Observasi (Lembar Checklist)
Lembar observasi yang digunakan untuk mengamati, mengelompokan dan memberi penilaian pada objek penelitian dilapangan.
c. Laptop
Media atau alat yang digunakan untuk mengentri, mengolah dan menganalisa data penelitian dari responden.
d. Alat Tulis
Adalah alat yang digunakan untuk mencatat dan melaporkan hasil penelitian. Alat tersebut berupa pensil, penghapus, ballpoint dan kertas.
2. Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data dalam penelitian ini yaitu wawancara pada informan dan melakukan observasi. Wawancara dengan menggunakan alat bantu seperti pedoman wawancara, menggunakan recorder dan kertas sedangkan Observasi adalah pengumpulan data-data pengklaiman BPJS rawat inap di unit klaim BPJS.
3.6. Teknik Pengolahan dan Analisis Data
3.6.1. Teknik Pengolahan Data
Setelah data terkumpul maka dilakukan pengolahan data, data diolah secara:
1. Reduksi Data
Reduksi Data yaitu membuat rangkuman, memilih hal-hal pokok, memfokuskan pada hal-hal penting, mencari tema dan pola, serta membuang yang dianggap tidak perlu. Dengan kata lain, pada tahap ini dilakukan analisis untuk menggolongkan data, direduksi data yang tidak perlu, dan mengorganisasi data.
2. Penyajian Data
Penyajian Data yaitu sekumpulan informasi tersusun yang memberikan kemungkinan adanya kesimpulan dan pengambilan tindakan. Data wawancara dan hasil observasi disajikan dalam bentuk narasi atau tekstular
3. Verifikasi Data
Verifikasi Data yaitu menarik kesimpulan berdasarkan hasil temuan dan data yang didapatkan selama penelitian
3.6.2. Analisis Data
Data yang diperoleh dikumpulkan untuk dilakukan pemeriksaan/validasi data, pengkodean rekapitulasi dan tabulasi, kemudian dilakukan analisis statistik.dengan bantuan Ms. Exel Adapun rancangan analisa statistik yang akan digunakan adalah :
a. Analisis Univariat
Analisis ini dilakukan pada semua variabel penelitian, kemudian data yang telah terkumpul diolah dengan menggunakan komputer dan disajikan dalam bentuk tabel dan narasi sebagai penjelasan.
DAFTAR PUSTAKA
Bayu, A. (2022). Tinjauan Penyebab Klaim Pending Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di RSU Haji Surabaya. J-REMI, 3(2), 131–138.
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, (2018).
Irmawati, I., Kristijono, A., Susanto, E., & Belia, Y. (2018). Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim Di RSUD R.A Kartini Jepara. Jurnal Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan, 1(1), 45.
https://doi.org/10.31983/jrmik.v1i1.3594
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs).
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 76 tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan JKN.
Kurniawati, M., Satrijawati, T., & Hariyanto, T. (2020). FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGEMBALIAN ADMINISTRASI KLAIM BPJS KESEHATAN DITINJAU DARI SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI KLAIM. CHMK HEALTH JOURNAL VOLUME, 4(September), 190–196.
Masturoh, I. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan (N. Anggita (ed.); 1st ed.).
Kemenkes RI.
Maulida, E. S., & Djunawan, A. (2022). Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga.
Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 21(6), 374–379.
https://doi.org/10.14710/mkmi.21.6.374-379
Menkes RI. (2013). PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA.
Mursyid, H., Rahayub, S., & Koloic, V. S. (2023). A Scoping Review: Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit.
Jurnal Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan, 6(1), 22–35.
https://doi.org/10.31983/jrmik.v6i1.9462
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggraraan Jaminan Kesehatan. (2018). Peraturan Bpjs Tentang Pengelolaan Klaim.
Sander, A., Indawati, L., Widjaja, L., & Rumana, N. A. (2022). Tinjauan Faktor Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RSKD Duren Sawit Jakarta Timur Tahun 2021. SEHATRAKYAT (Jurnal Kesehatan Masyarakat) , 1(4), 387–398. https://doi.org/10.54259/sehatrakyat.v1i4.1180 Sugiyono, D. (2015). Metode Penelitian Pendidikan (S. Dr (ed.); 22nd ed.).
ALFABETA, cv.
Sugiyono, P. D. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D (Cetakan Ke). ALFABETA, cv.
Tambunan, S., Happy Putra, D., Indawati, L., Fannya, P., & Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul, F. (2022). Overview of the Factors Caused BPJS Health Claims Delayed Hospitalization. Jurnal Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat COMSERVA, 1(10), 816–823.
Widodo, P. P., & Happy, F. D. (2023). Klaim Pending Rawat Inap BPJS Kesehatan di RS XBPJS Kesehatan. Prosiding Seminar Nasional Rekam Medis & Manajemen Informasi Kesehatan, September.
