Angka Random. No. Rekam Medis. No. Data

(1)

LAMPIRAN I

Angka Random

No.

Data

No.

Rekam

Medis

No.

Data

No.

Rekam

Medis

No.

Data

No.

Rekam

Medis

No.

Data

No.

Rekam

Medis

No.

Data

No.

Rekam

Medis

1. 061989

21. 041274 41. 098141

61. 022134

81. 097414

2. 061986

22. 061983 42. 061942

62. 022197

82. 057015

3. 061998

23. 031731 43. 071641

63. 031411

83. 098611

4. 057441

24. 050157 44. 044664

64. 062240

84. 062137

5. 057444

25. 041264 45. 098614

65. 087142

85. 098661

6. 062018

26. 062110 46. 060493

66. 062099

86. 062142

7. 057440

27. 061314 47. 897145

67. 098764

87. 014145

8. 061999

28. 062015 48. 061898

68. 062091

88. 062152

9. 061987

29. 098134 49. 097641

69. 097411

89. 023414

10. 061821

30. 062251 50. 642081

70. 061372

90. 062124

11. 061232

31. 0987141

51. 017419

71. 011945

91. 098631

12. 061856

32. 061904 52. 057210

72. 055464

92. 062002

13. 061316

33. 097141 53. 098971

73. 098151

93. 041311

14. 061954

34. 046329 54. 061051

74. 061900

94. 061970

15. 042317

35. 018416 55. 009871

75. 098411

95. 097645

16. 062117

36. 046329 56. 062218

76. 062007

96. 062031

17. 081314

37. 018645 57. 098761

77. 098771

97. 097141

18. 061258

38. 046329 58. 062220

78. 025936

98. 698425

19. 807314

39. 018461 59. 018461

79. 098611

99. 076414

20. 062056

40. 683206 60. 062235

80. 061995

100. 052120

(2)

LAMPIRAN II

Daftar Sampel Berdasarkan Angka Random

Data Ke

Angka

Random =

Data Ke

No.

Rekam

Medis

Data Ke

Angka

Random =

Data Ke

No.

Rekam

Medis

1. 2

061986

26. 52 061051

2. 4

057441

27. 54 062218

3. 6

062018

28. 56 062220

4. 8

061999

29. 58 062235

5. 10 061821

30. 60 022197

6. 12 061856

31. 62 062240

7. 14 061954

32. 64 062099

8. 16 062117

33. 66 062091

9. 18 061258

34. 68 061372

10. 20 062056

35. 70 055464

11. 22 061983

36. 72 061900

12. 24 050157

37. 74 062007

13. 26 062110

38. 76 025936

14. 28 062015

39. 78 061995

15. 30 062251

40. 80 057017

16. 32 061904

41. 82 057015

17. 34 061911

42. 84 062137

18. 36 046329

43. 86 062142

19. 38 683206

44. 88 062152

20. 40 061942

45. 90 062124

21. 42 044664

46. 92 062002

22. 44 060493

47. 94 061970

23. 46 061898

48. 96 062031

24. 48 642081

49. 98 698425

25. 50 057210

50. 100 052120

(3)

LAMPIRAN III

PEDOMAN WAWANCARA

Dalam upaya memperoleh data, penelitian ini menggunakan wawancara sebagai salah satu metode melakukan pengkajian data secara mendalam. Berikut ini merupakan pedoman wawancara yang ditujukam kepada responden yang sama.

Variabel Pertanyaan Wawancara Responden

Berkas Persyaratan Klaim Pasien BPJS Kesehatan PBIRawat Inap 1. Berkas persyaratanapa yang prosentase ketidaklengkapannya

yang paling tinggi?

Petugas Verifikator BPJS Kesehatan internal RSK Dr. Sitanala

2. Apa saja yang menjadi faktor ketidaklengkapan berkas Persyaratan Klaim Pasien BPJS Kesehatan PBIRawat Inap? Petugas Verifikator BPJS Kesehatan internal RSK Dr. Sitanala

(4)

LAMPIRAN III

3. Bagaimana tindakan bapak/ibu yang dilakukan apabila terjadi

berkas Persyaratan Klaim Pasien BPJS Kesehatan PBI Rawat Inap tidak lengkap?

Petugas Verifikator BPJS Kesehatan internal RSK Dr. Sitanala Jawabandarirespondenberdasarkanurutanpertanyaan di atas: 1. Rekapitulasipelayanandanbuktipelayanan lain 2. - Petugaspendaftaranrawatinapkurangtelitidalammemverifikasipersyaratanadmin istrasipasien BPJS Kesehatan PBI rawatinap

- Keterlambatankeluarnyahasillaboratorium yang

menyebabkanberkaspersyaratanmenjaditidaklengkap

3. Melakukantegurandanmengembalikanpadainstalasi RMIK untuksegeradilengkapi.

(5)

LAMPIRAN IV

FORMULIR ANALISIS KUANTITATIF

BERKAS PERSYARATAN PASIEN RAWAT INAP BPJS KESEHATAN KHUSUS DAERAH TANGERANG RSK Dr. Sitanala Tahun 2016

tidak lengkap = 0 NAM A PELAKSANA : KELIK PRIO UTOMO

lengkap = 1 BULAN : JUNI

No No. RM Rekapitulasi Pelayanan S E P Su rat Pe rin tah Ra wa t Ina p Resume Medis Bukti Pelayanan Lain Identifikasi Pasien Kelengkapan Catatan Penting Autentifik

asi Penulis Catatan Yang Baik o no. Identi tas

alamat dan nomor telp n_ggal

ma suk dan k eluar m lah hari raw at besa ran tarif paket m

lah seluruh tagihan Nama No.Rek

am Medis

Tanggal Lahir/ Umur Jeni

s Kelam in Ri w ayat Singk at Pem eriksaan Fisi k Pem eriksaan Lai n nya Pengobat an D ila kukan

Tindakan Dilakukan Pengobat

an S aat Pulang D/ dan Komplikas i Sar an Kead aa n Sa at Keluar dan Ca ra Ke luar

Nama Tanda Tangan Tanggal Tidak Ad

a Coretan Tidak Ad a Tipe-X Tidak Ad a Bagian Kosong Hasil l ab La p. O p

Jadwal pemberian obat

L P 1. 061986 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2. 057441 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 - 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 3. 062018 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 4. 061999 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 - 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 5. 061821 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6. 061856 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 7. 061954 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 8. 062117 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

(6)

LAMPIRAN IV 9. 061258 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10. 062056 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 11. 061983 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12. 050157 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 13. 062110 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 14. 062015 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 - 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 15. 062251 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 16. 061904 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17. 061911 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 18. 046329 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 19. 683206 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 20. 061942 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 21. 044664 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 22. 060493 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 - 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 23. 061898 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 24. 642081 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 25. 057210 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 26. 061051 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 27. 062218 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 28. 062220 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 29. 062235 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 30. 022197 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 31. 062240 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

(7)

LAMPIRAN IV 32. 062099 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 33. 062091 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 - 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 34. 061372 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 35. 055464 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 36. 061900 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 37. 062007 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 38. 025936 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 39. 061995 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 40. 057017 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 41. 057015 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 42. 062137 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 43. 062142 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 44. 062152 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 45. 062124 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 46. 062002 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 47. 061970 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 48. 062031 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 49. 698425 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 50. 052120 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 TOTAL 13 17 50 50 34 40 50 50 50 47 49 23 25 46 49 45 49 48 48 49 44 46 47 50 49 48 50 49 5 50 50

(8)

LAMPIRAN V

FORMULIR REKAPITULASI ANALISIS KUANTITATIF BERKAS PERSYARATAN PASIEN RAWAT INAP BPJS

KESEHATAN KHUSUS DAERAH TANGERANG RSK Dr. SITANALA TAHUN 2016

Jumlah Berkas yang dianalisis: 50 BULAN: JUNI

NO. KRITERIA ANALISA KELENGKAPAN KETERANGAN JUMLAH PROSENTASE

I. REKAPITULASI PELAYANAN

1. nomor identitas 13 26% 2. alamat dan nomor

telepon 17 34%

3. tanggal masuk dan tanggal keluar perawatan

50 100% 4. jumlah hari rawat 50 100%

5. besaran tarif paket 34 68% 6. jumlah seluruh

tagihan 40 80%

Average 34 68%

II. SEP 50 100%

Average 50 100%

III. SURAT PERINTAH

RAWAT INAP 50 100%

Average 50 100%

IV. RESUME MEDIS 1. Identifikasi Pasien

a. Nama 50 100%

b. No.Rekam Medis 47 94% c. Tanggal Lahir/ Umur 49 98%

(9)

LAMPIRAN V

d. Jenis Kelamin 48 96% 2. Kelengkapan Catatan Penting

a. Riwayat singkat 46 92% b. Pemeriksaan fisik 49 98% c. Pemeriksaan lainnya 45 90% d. Pengobatan dilakukan 49 98% e. Tindakan dilakukan 48 96% f. Pengobatan saat pulang 48 96% g. D/ dan komplikasi 49 98% h. Saran 44 88%

i. Keadaan saat keluar

dan cara keluar 46 92%

3. Autentifikasi Penulis

a. Nama 47 94%

b. Tanda tangan 50 100%

c. Tanggal 49 98%

4. Catatan yang Baik

a. Tidak ada coretan 48 96% b. Tidak ada tipe-x 50 100% c. Tidak ada bagian

yang kosong 45 90% Average 48 96% V. BUKTI PELAYANAN LAIN 35 70% 1. Hasil pemeriksaan laboratorium 5 10% 2. Laporan operasi 50 100% 3. Jadwal pemberian obat 50 100% Average 35 70% AVERAGE (rata-rata keseluruhan) 43 87%