KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN (2)

DAFTAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Nausea (D.0076)

2. Hipertermia (D.0130)

3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) 4. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

5. Risiko Hipovolemia (D.0034) 6. Diare (D.0020)

7. Risiko Syok (D.0039) 8. Risiko Hipotermia (D.0140) 9. Hipotermia (D.0131)

10.Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

11. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) 12.Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) 13.Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)

14.Risiko Ikterik Neonatus (D.0035) 15.Ikterik Neonatus (D.0024)

16.Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0038) 17.Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

18.Nyeri Akut (D.0077) 19.Konstipasi (D.0049)

20.Intoleransi Aktivitas (D.0056)

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWAT

AN

RAWAT INAP ANAK (MERANTI)

RSUD DAYAKU

RAJA

1

Nausea (D.0076)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat nausea me nurun (L.08065), dengan kriteria hasil:

1. Perasaan ingin muntah menurun

Manajemen Mual (I.03117) Observasi

 Identifikasi pengalaman mual

 Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)

 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis: nafsu diharapkann, aktivita s, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)

 Identifikasi faktor penyebab mual (mis: pengobatan dan prosedur)

 Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)

 Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan) Terapeutik

 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis: bau tidak sedap, suara, dan ran gsangan visual yang tidak menyenangkan)

 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis: kecemasan, ketakutan, kele lahan)

 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau, dan tidak berwarna, jika perl u

Edukasi

 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual

 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat, dan rendah lemak

 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual (mis: biofeedb ack, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu Manajemen Muntah (I.03118)

Observasi

 Identifikasi pengalaman muntah

 Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)

 Identifikasi dampak muntah terhadap kualitas hidup (mis: nafsu diharapkann, aktivi tas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)

 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis: pengobatan dan prosedur)

 Identifikasi antiemetik untuk mencegah muntah (kecuali muntah pada kehamilan)

 Monitor muntah (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan) Terapeutik

 Kontrol lingkungan penyebab muntah (mis: bau tidak sedap, suara, dan stimulasi v isual yang tidak menyenangkan)

 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis: kecemasan, ketakutan)

 Atur posisi untuk mencegah aspirasi

 Pertahankan kepatenan jalan napas

 Bersihkan mulut dan hidung

 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis: membantu membungkuk atau menundu kkan kepala)

 Berikan kenyamanan selama muntah (mis: kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)

 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah munta h

Edukasi

 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah

 Anjurkan memperbanyak istirahat

 Ajarkan penggunaan Teknik non farmakologis untuk mengelola muntah (mis: biofe edback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu

2

Hipertermia (D.0130)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan termoregulasi me mbaik (L.14134), dengan kriteria hasil:

1. Suhu tubuh membaik

Manajemen Hipertermia (I.15506) Observasi

 Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, pen ggunaan inkubator)

 Monitor suhu tubuh

 Monitor kadar elektrolit

 Monitor haluaran urin

 Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang dingin

 Longgarkan atau lepaskan pakaian

 Basahi dan kipasi permukaan tubuh

 Berikan cairan oral

 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berl ebih)

 Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

 Berikan oksigen, jika perlu Edukasi

 Anjurkan tirah baring Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu



3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6jam diharapkan termoregulasi membaik de ngan kriteria hasil (L.14134)

1. Menggigil menurun 2. Suhu tubuh membaik 3. Suhu kulit membaik

Manajemen Hipertermia (I.15506)

1.1 identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan i nkubator)

1.2 Monitor suhu tubuh

1.3 Sediakan lingkungan yang dingin 1.4 Longgarkan atau lepaskan pakaian 1.5 Basahi dan kipasi permukaan tubuh 1.6 Berikan cairan oral

1.7 Anjurkan tirah baring

1.8 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan jalan naf as meningkat (L.01002), dengan kriteria hasil:

1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi sputum menurun 3. Mengi menurun

4. Wheezing menurun

5. Mekonium (pada neonatus) menurun

Manajemen Jalan Napas (I.01011) Observasi

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kerin g)

 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika c uriga trauma fraktur servikal)

 Posisikan semi-fowler atau fowler

 Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

 Berikan oksigen, jika perlu Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi

 Ajarkan Teknik batuk efektif Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

4

Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola napas memb aik (L.01004), dengan kriteria hasil:

1. Dispnea menurun

2. Penggunaan otot bantu napas menurun 3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun 4. Frekuensi napas membaik

5. Kedalaman napas membaik

Manajemen Jalan Napas (I.01011) Observasi

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kerin g)

 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika c uriga trauma fraktur servikal)

 Posisikan semi-fowler atau fowler

 Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada , jika perlu

 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

 Berikan oksigen , jika perlu Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi

 Ajarkan Teknik batuk efektif Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

5

Risiko Hipovolemia (D.0034)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan status cairan mem baik (L.03028), dengan kriteria hasil:

1. Output urin meningkat

2. Membran mukosa lembab meningkat 3. Tekanan darah membaik

4. Frekuensi nadi membaik 5. Turgor kulit membaik

Manajemen hipovolemia (I.03116) Observasi

 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba l emah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, me mbran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

 Monitor intake dan output cairan Terapeutik

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified Trendelenburg

 Berikan asupan cairan oral Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

 Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)

 Kolaborasi pemberian produk darah

6

Diare (D.0020)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan eliminasi fekal me mbaik (L.04033), dengan kriteria hasil:

1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit  menurun 3. Mengejan saat defekasi menurun

4. Kontrol pengeluaran feses meningkat Peristaltik usus membaik

Manajemen Diare (I.03101) Observasi

 Identifikasi penyebab diare (mis: inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, pro ses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stres, obat-obatan, pemberian botol susu)

 Identifikasi Riwayat pemberian makanan

 Identifikasi gejala invaginasi (mis: tangisan keras, kepucatan pada bayi)

 Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses

 Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis: takikardia, nadi teraba lemah, tekanan d arah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)

 Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal

 Monitor jumlah dan pengeluaran diare

 Monitor keamanan penyiapan makanan Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam gula, oralit, Pedialyte, renalyte)

 Pasang jalur intravena

 Berikan cairan intravena (mis: ringer asetat, ringer laktat), jika perlu

 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu Edukasi

 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

 Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan mengandung laktosa

 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis: loperamide, difenoksilat)

 Kolaborasi pemberian antispasmodik/spasmolitik (mis: papaverine, ekstrak belladon na, mebeverine)

 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis: atapugit, smektit, kaolin-pektin) Pemantauan Cairan (I.03101)

Observasi

 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas

 Monitor tekanan darah

 Monitor berat badan

 Monitor waktu pengisian kapiler

 Monitor elastisitas atau turgor kulit

 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin

 Monitor kadar albumin dan protein total

 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kal ium, dan BUN)

 Monitor intake dan output cairan

 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba l emah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, me mbran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, k onsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema anasar ca, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan men urun dalam waktu singkat)

 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan ma yor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan p ancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Dokumentasikan hasil pemantauan

7

Risiko Syok (D.0039)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat syok menu run (L.03032), dengan kriteria hasil:

1. Tekanan arteri rata-rata membaik (LIHAT: Kalkulator MAP) 2. Tekanan darah sistolik membaik

3. Tekanan darah diastolik membaik 4. Tekanan dari membaik

5. Pengisian kapiler membaik 6. Frekuensi nadi membaik 7. Frekuensi napas membaik

Pencegahan Syok (I.02068) Observasi

 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

 Periksa Riwayat alergi Terapeutik

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

 Pasang jalur IV, jika perlu

 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu

 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi

 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok

 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

8

Risiko Hipotermia (D.0140) :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan termoregulasi me mbaik (L.14134), dengan kriteria hasil:

1. Suhu tubuh membaik 2. Menggigil menurun 3. Suhu kulit membaik

Manajemen Hipotermia (I.14507) Observasi

 Monitor suhu tubuh

 Identifikasi penyebab hipotermia (mis: terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian ti pis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subk utan)

 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (mis: hipotermia ringan: takipnea, disart ria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, k oagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang hangat (mis: atur suhu ruangan, inkubator)

 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah

 Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut, menutup kepala, pakaian tebal)

 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)

 Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lav ase peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

 Anjurkan diharapkann/minum hangat

9

Hipotermia (D.0131)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan termoregulasi me mbaik (L.14134), dengan kriteria hasil:

1. Menggigil menurun 2. Suhu tubuh membaik 3. Suhu kulit membaik

Manajemen Hipotermia (I.14507) Observasi

 Monitor suhu tubuh

 Identifikasi penyebab hipotermia (mis: terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian ti pis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subk utan)

 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (mis: hipotermia ringan: takipnea, disart ria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, k oagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang hangat (mis: atur suhu ruangan, inkubator)

 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah

 Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut, menutup kepala, pakaian tebal)

 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)

 Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lav ase peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

 Anjurkan diharapkann/minum hangat

10

Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik men ingkat (L.05042), dengan kriteria hasil:

1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat

3. Rentang gerak (ROM) meningkat

1. Dukungan Ambulasi (I.06171)

Dukungan ambulasi adalah asuhan yang dilakukan oleh perawat dalam memfas ilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.

Tindakan yang dilakukan pada asuhan dukungan ambulasi berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis: tongkat, kruk)

 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Anjurkan melakukan ambulasi dini

 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis: berjalan dari tempat ti dur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai tol eransi)

2. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Dukungan mobilisasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat dalam memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan mobilisasi berdasarkan SIKI, antara lain:

Observasi

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis: pagar tempat tidur)

 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini

 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

11

12

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan keseimbangan ele ktrolit meningkat (L.03021), dengan kriteria hasil:

1. Serum natrium membaik 2. Serum kalium membaik 3. Serum klorida membaik

Pemantauan Elektrolit (I.03122) Observasi

 Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit

 Monitor kadar elektrolit serum

 Monitor mual, muntah, diare

 Monitor kehilangan cairan, jika perlu

 Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis: kelemahan otot, interval QT memanjan g, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusi ng, depresi pernapasan)

 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah, mual, muntah takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T ting gi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)

 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis: disorientasi, otot berkedut, sakit kepal a, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesada ran)

 Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus, demam, mual, muntah, gelisah peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, k ejang)

 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda Chvostek (spas me otot wajah) dan tanda Trousseau (spasme karpal), kram otot, interval QT mem anjang)

 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, komplek QRS lebar, i nterval PR memanjang)

 Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis: depresi pernapasan, apatis, tand a Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)

 Monitor tanda gan gejala hypermagnesemia (mis: kelemahan otot, hiporefleks, bra dikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)

Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit/me ningkat (L.14125), dengan kriteria hasil:

1. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Observasi

 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubah an status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mo bilitas)

Terapeutik

 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

 Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering

 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive

 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi

 Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)

 Anjurkan minum air yang cukup

 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

13

Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan status kenyamana n meningkat (L.08064), dengan kriteria hasil:

1. Keluhan tidak nyaman menurun 2. Gelisah menurun

Terapi relaksasi (I.09326) Observasi

 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

 Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan Teknik sebelumnya

 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan se sudah Latihan

 Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik

 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

 Gunakan pakaian longgar

 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau Tindakan m edis lain, jika sesuai

Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

 Jelaskan secara rinci asuhan relaksasi yang dipilih

 Anjurkan mengambil posisi nyaman

 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih

 Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis: napas dalam, peregangan, atau i majinasi terbimbing)

14

Risiko Ikterik Neonatus (D.0035)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan adaptasi neonatus meningkat (L.14125), dengan kriteria hasil:

1. Berat badan meningkat

2. Memberan mukosa kuning menurun 3. Kulit kuning menurun

4. Sklera kuning menurun 5. Prematuritas menurun

Perawatan Bayi (I.10338) Observasi

 Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36°C – 37°C) Terapeutik

 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21 – 24°C

 Mandikan bayi dalam waktu 5 – 10 menit dan 2 kali dalam sehari

 Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)

 Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas yang telah diberi air matang

 Kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika tali pusat belum terlepas

 Lakukan pemijatan bayi

 Ganti popok bayi jika basah

 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun Edukasi

 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

 Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah

 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi > 6 bulan

15

Ikterik Neonatus (D.0024)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan adaptasi neonatus meningkat (L.10098), dengan kriteria hasil:

1. Berat badan meningkat

2. Memberan mukosa kuning menurun 3. Kulit kuning menurun

4. Sklera kuning menurun

Fototerapi Neonatus (I.03091) Observasi

 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi

 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan

 Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali

 Monitor efek samping fototerapi (mis: hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari  8 – 10%

Terapeutik

 Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak bayi

 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok

 Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi

 Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifika si lampu fototerapi)

 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan

 Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK

 Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin Edukasi

 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20 – 30 menit

 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian darah vena bilirubin direk dan indirek

16

17

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0038)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kestabilan kadar g lukosa darah meningkat (L.03022), dengan kriteria hasil:

1. Mengantuk menurun 2. Pusing menurun

3. Kadar glukosa darah membaik

Manajemen Hipoglikemia (I.03115) Observasi

 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia

 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Terapeutik

 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu

 Berikan glucagon, jika perlu

 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet

 Pertahankan kepatenan jalan napas

 Pertahankan akses IV, jika perlu

 Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Edukasi

 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat

 Anjurkan mediharapkani identitas darurat yang tepat

 Anjurkan monitor kadar glukosa darah

 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan

 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga

 Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengob atan hipoglikemia)

 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis: mengurangi insulin /agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu

 Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

18

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan perfusi perifer me ningkat (L.02011), dengan kriteria hasil:

1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Pengisian kapiler membaik 4. Akral membaik

5. Turgor kulit membaik

Manajemen Hipovolemia (I.03116) Observasi

 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

 Monitor intake dan output cairan Terapeutik

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified Trendelenburg

 Berikan asupan cairan oral Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

 Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin, plasmanate)

 Kolaborasi pemberian produk darah

Nyeri Akut (SDKI D.0077)

19

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri me nurun (L.08066), dengan kriteria hasil:

1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun 3. Sikap protektif menurun 4. Gelisah menurun

5. Kesulitan tidur menurun 6. Frekuensi nadi membaik

Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri

 Idenfitikasi respon nyeri non verbal

 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

 Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik

 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat

 Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Konstipasi (D.0049)

20

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan eliminasi fekal membaik (L.04033), dengan kriteria hasil:

1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 3. Mengejan saat defekasi menurun

4. Konsistensi feses membaik 5. Frekuensi BAB membaik 6. Peristaltik usus membaik

Manajemen Konstipasi (I.04155) Observasi

 Periksa tanda dan gejala konstipasi

 Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)

 Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis: obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat

 Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau peritonitis Terapeutik

 Anjurkan diet tinggi serat

 Lakukan masase abdomen, jika perlu

 Lakukan evaluasi feses secara manual, jika perlu

 Berikan enema atau irigasi, jika perlu Edukasi

 Jelaskan etiologi masalah dan alasan Tindakan

 Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

 Latih buang air besar secara teratur

 Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi Kolaborasi

 Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus

 Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan toleransi aktivitas meningkat (L.05047), dengan kriteria hasil:

1. Keluhan Lelah menurun

2. Dispnea saat aktivitas menurun 3. Dispnea setelah aktivitas menurun 4. Frekuensi nadi membaik

Manajemen Energi (I.05178) Observasi

 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

 Monitor kelelahan fisik dan emosional

 Monitor pola dan jam tidur

 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik

 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara, kunjunga n)

 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan Terapi Aktivitas (I.01026)

Observasi

 Identifikasi defisit tingkat aktivitas

 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu

 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan

 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas

 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis: bekerja) dan waktu luang

 Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas Terapeutik

 Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami

 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas

 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kem ampuan fisik, psikologis, dan sosial

 Koordinasikan pemilhan aktivitas sesuai usia

 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih

 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai

 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomo dasi aktivitas yang dipilih

 Fasilitasi aktivitas rutin (mis: ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebu tuhan

 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau ger ak

 Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif

 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai

 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot

 Fasilitasi aktivitas aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis:

kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai

 Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif

 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunka n kecemasan (mis: vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sed erhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, da n teka-teki dan kartu)

 Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu

 Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri

 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tuj uan

 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari

 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Edukasi

 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih

 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fun gsi dan Kesehatan

 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai

 Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Kolaborasi

 Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai

 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu