Lampiran 1. Formulir skrining resep

(1)

Lampiran 1. Formulir skrining resep

Nama/NPM : Yolanda Naca Indria/2008109010029 Hari/Tanggal : Jumat/03 November 2023

1) Aspek Administratif Resep

NO

. URAIAN

PADA RESEP ADA TIDAK

1 Nama dokter √

2 Nomor SIP √

3 Alamat dokter √

4 Nomor telepon dokter √

5 Tempat, Tgl. Penulisan

R/ √

6 Tanda R/ √

7 Paraf dokter √

8 DPJP √

1

0 Nama pasien √

1

1 Jenis kelamin pasien √

1

2 Umur pasien √

1

3 Berat badan pasien √

1

4 Alamat pasien √

1

5 Nomor telepon pasien √

1 6 1 7

2) Aspek Farmasetik NO

. URAIAN

KESESUAIAN SESUA

I TIDA

K 1 Nama dan bentuk

sediaan √

2 Stabilitas obat √

3 Inkompatibilitas √

4 Cara pemberian √

5 Jumlah dan aturan pakai

√ 3) Aspek Klinis

NO

. KRITERIA KETERANGAN

1 Ketepatan indikasi 1. Amoxicillin Dry Syrup (3 x 1 sendok teh/hari)

(2)

dan dosis Indikasi:

Amoksisilin digunakan untuk mengobati berbagai jenis infeksi yang disebabkan oleh bakteri, seperti radang amandel, bronkitis, pneumonia, dan infeksi pada telinga, hidung, tenggorokan, kulit, atau saluran kemih.

Dosis:

 Dosis Maksimum (DM) Dewasa : 1500-2000 mg/hari (medscape)

 Dosis Maksimum (DM) untuk pasien usia 3 tahun

Rumus young → Dosis= 3

15 × 2000 mg=400 mg

 Dosis pemakaian dalam resep

Sekali : 1 sendok = 5 ml  125 mg/5 ml Sehari : 3 sendok = 15 ml  375 mg

 Persentase pemakaian Sehari:

DP

DM ×100 %= 375

400 ×100 %=93,75 %

^(aman)

Amoxicillin syrup yang diberikan 125 mg/5 ml dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 sendok teh, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

2. Paracetamol Syrup (3 x 1

1

2

sendok the/hari) Indikasi:

Obat analgesik dan antipiretik yang digunakan untuk meredakan nyeri dan demam ringan hingga sedang untuk sementara waktu. Obat ini biasanya disertakan sebagai bahan dalam obat pilek dan flu dan juga digunakan sendiri.

Dosis:

 Dosis Maksimum (DM) Dewasa : 4000 mg/hari (MIMS)

Rumus young → Dosis= 3

15 × 4000 mg =800 mg

 Dosis pemakaian dalam resep Sekali : 1

1

2

sendok = 7,5 ml  180 mg/7,5 ml Sehari : 4

1

2

sendok = 22,5 ml  540 mg

DP

DM ×100 %= 540

800 × 100 %=67,5 %

(aman)

Paracetamol syrup yang diberikan 180 mg/7,5 ml dengan aturan pakai 3 kali sehari 1

1 2

sendok teh, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

3. Pulvis: Guaifenesin Indikasi:

Guaifenesin bekerja dengan membuat lendir lebih encer dan lebih mudah dibatukkan, yang membantu melegakan dada yang tersumbat.

Dosis:

Rumus young → Dosis= 3

15 × 2400 mg=480 mg

Sekali : 3 tab, 1 tab = 100 mg  100 mg x 3/10 = 30 mg

(3)

Sehari : 30 mg x 3 = 90 mg

DP

DM ×100 %= 90

480 ×100 %=18,75 %

(aman)

Guaifenesin yang diberikan 30 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

4. Pulvis: Chlorpheniramine (CTM) Indikasi:

Klorfeniramin digunakan untuk mengobati pilek, bersin, gatal, dan mata berair yang disebabkan oleh alergi, pilek, atau flu.

Dosis:

 Dosis Maksimum (DM) Dewasa : 24 mg/hari (Medscape)

Rumus young → Dosis= 3

15 ×24 mg =4,8mg

Sekali : 3 tab, 1 tab = 4 mg  4 mg x 3/10 = 1,2 mg Sehari : 1,2 mg x 3 = 3,6 mg

DP

DM ×100 %= 3,6

4,8 × 100 %=75 %

(aman)

Klorfeniramin yang diberikan 1,2 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

5. Pulvis: Dexamethasone Indikasi:

Deksametason digunakan untuk mengobati berbagai kondisi peradangan, seperti gangguan alergi dan kondisi kulit.

Dosis:

 Dosis Lazim (DL) Dewasa : 2 mg/hari (FI ed. III)

 Dosis Lazim (DL) untuk pasien usia 3 tahun

Rumus young → Dosis= 3

15 ×2 mg=0,4 mg

Sekali : 3 tab, 1 tab = 0,5 mg  0,5 mg x 3/10 = 0,15 mg Sehari : 0,15 mg x 3 = 0,45 mg

DP

DM ×100 %= 0,45

0,4 × 100 %=112,5%

(aman)

Dexamethasone yang diberikan 0,15 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

6. Pulvis: Vitamin C Indikasi:

Asam askorbat digunakan untuk mengobati dan mencegah kekurangan vitamin C. Asam askorbat juga digunakan untuk mendukung aktivitas antioksidan dan sistem kekebalan tubuh agar dapat bekerja dengan baik untuk melindungi tubuh dari penyakit.

Dosis:

(4)

Rumus young → Dosis= 3

15 × 2000 mg=400 mg

 Persentase pemakaian

 Sehari:

DP

DM ×100 %= 22,5

400 × 100 %=5,625 %

(aman)

Vitamin C yang diberikan 7,5 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

2 Kontraindikasi

(Medscape) 1.Amoxicillin Dry Syrup  Hipersensitivitas yang terdokumentasi terhadap penisilin, sefalosporin, imipenem

2.Paracetamol Syrup  Hipersensitivitas, penyakit hati aktif yang parah 3. Pulvis: Guaifenesin  Hipersensitivitas

4. Pulvis: Chlorpheniramine (CTM)  Hipersensitivitas yang terdokumentasi, penyakit pernapasan bagian bawah, misalnya asma (kontroversial), bayi baru lahir & neonatus, wanita menyusui, asma akut, apnea tidur

5. Pulvis: Dexamethasone  Infeksi jamur sistemik, hipersensitivitas yang terdokumentasi, malaria serebral

6. Pulvis: Vitamin C  Hipersensitivitas

3 Duplikasi/Polifarmasi Tidak terdapat obat dari golongan yang sama untuk indikasi yang sama (duplikasi obat), namun terdapat polifarmasi di dalam resep ini karena mempunyai lebih dari 5 jenis obat.

4 Interaksi Obat dan

Rekomendasi Tidak terdapat interaksi antar obat di dalam resep ini 5 Efek

Samping/alergi 1.Amoxicillin Dry Syrup  Anafilaksis, Anemia, Kandidiasis mukokutaneus, Diare, Sakit kepala, Mual, muntah, Ruam.

2.Paracetamol Syrup  Angioedema, Disorientasi, Pusing, Ruam, Hiperamonemia

3.Pulvis: Guaifenesin  Pusing, mengantuk, penurunan kadar asam urat, sakit perut, mual, muntah, sakit kepala, ruam

4.Pulvis: Chlorpheniramine (CTM)  Mengantuk, pusing, lesu, koordinasi terganggu, kelemahan otot

5.Pulvis: Dexamethasone  Reaksi anafilaktoid, anafilaksis, angioedema

6.Pulvis: Vitamin C  Kemerahan, nyeri panggul, pingsan, sakit kepala, diare, dispepsia, mual, muntah

6 Aturan, cara dan lama penggunaan obat

1.Amoxicillin Dry Syrup

Aturan Pakai : 3 kali sehari 1 sendok teh dengan selang waktu 8 jam.

Cara penggunaan : Amoxicillin Dry Syrup perlu dicampur dengan air terlebih dahulu.

Dimasukkan air layak minum ke dalam botol syrup hingga batas yang telah ditentukan.

Saat pengonsumsian, pastikan syrup selalu dikocok hingga obat tercampur rata sebelum dikonsumsi. Konsumsi obat setelah makan.

Lama penggunaan : pastikan amoxicillin yang diresepkan oleh dokter digunakan hingga habis meskipun gejala sudah membaik. Jangan hentikan pengobatan meskipun sudah membaik gejala penyakitnya.

2.Paracetamol Syrup

Aturan Pakai : 3 kali sehari 1,5 sendok teh dengan selang waktu 8 jam.

Cara penggunaan : dikonsumsi sesuai aturan yang elah diberikan dan konsumsi obat setelah makan.

Lama penggunaan :Maksimal waktu penyimpanannya adalah 35 hari setelah dibuka dengan syarat disimpan pada suhu kamar 15-30°C.

3.Pulvis: Guaifenesin, CTM, Dexamethasone, Vitamin C

Aturan Pakai : 3 kali sehari 1bungkus puyer dengan selang waktu 8 jam.

(5)

Cara penggunaan : dikonsumsi secara oral dengan cara mencampurkan puyer dengan air layak minum pada sendok takar dan konsumsi obat setelah makan.

Lama penggunaan : maksimal penyimpana adalah 3 bulan setelah diracik.

(6)

Lampiran 1. Formulir skrining resep

Nama/NPM : Yolanda Naca Indria/2008109010029 Hari/Tanggal : Jumat/03 November 2023

1) Aspek Administratif Resep

N

O. URAIAN

PADA RESEP

ADA TIDA

K

1 Nama dokter √

2 Nomor SIP √

3 Alamat dokter √

4 Nomor telepon dokter √

5 Tempat, Tgl. Penulisan

R/ √

6 Tanda R/ √

7 Paraf dokter √

8 DPJP √

1

0 Nama pasien √

1

1 Jenis kelamin pasien √

1

2 Umur pasien √

1

3 Berat badan pasien √

1

4 Alamat pasien √

1

5 Nomor telepon pasien √

1 6 1 7

2) Aspek Farmasetik N

O. URAIAN

KESESUAIAN SESU

AI TIDA

K 1 Nama dan bentuk

sediaan √

2 Stabilitas obat √

3 Inkompatibilitas √

4 Cara pemberian √

5 Jumlah dan aturan pakai

√ 3) Aspek Klinis

N

O. KRITERIA KETERANGAN

(7)

1 Ketepatan indikasi

dan dosis 1.Cefixime Dry Syrup (3 x 1

1

2

sendok teh/hari) Indikasi:

Cefixime adalah antibiotik yang dapat digunakan untuk mengobati berbagai jenis infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Cefixime menghentikan bakteri membentuk dinding sel, yang dibutuhkan bakteri untuk bertahan hidup. Hal ini akan mengurangi jumlah bakteri dalam tubuh, yang membantu tubuh melawan infeksi.

Dosis:

 Dosis Maksimum (DM) Dewasa : 400 mg/hari (medscape)

Rumus young → Dosis= 6

18 ×400 mg =133 mg

 Dosis pemakaian dalam resep Sekali : 1

1

2

sendok = 7,5 ml  150 mg/7,5 ml Sehari : 4

1

2

sendok = 22,5 ml  450 mg

DP

DM ×100 %= 450

133 ×100 %=338,35 %

(tidak aman)

Cefixime syrup yang diberikan 150 mg/7,5 ml dengan aturan pakai 3 kali sehari 1

1 2

sendok teh, sehingga dosis yang diberikan belum tepat, seharusnya hanya digunakan 1 kali sehari 1 sendok.

DP

DM ×100 %= 100

133 ×100 %=75 %

(aman) 2. Paracetamol Syrup (3 x 10 mL/hari)

Indikasi:

Obat analgesik dan antipiretik yang digunakan untuk meredakan nyeri dan demam ringan hingga sedang untuk sementara waktu. Obat ini biasanya disertakan sebagai bahan dalam obat pilek dan flu dan juga digunakan sendiri.

Dosis:

Rumus young → Dosis= 6

18 ×4000 mg =1333 mg

DP

DM ×100 %= 720

1333 ×100 %=54 %

(aman)

Paracetamol syrup yang diberikan 240 mg/10 ml dengan aturan pakai 3 kali sehari 2 sendok teh, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

3. Pulvis: Guaifenesin Indikasi:

Guaifenesin bekerja dengan membuat lendir lebih encer dan lebih mudah dibatukkan, yang membantu melegakan dada yang tersumbat.

Dosis:

(8)

Rumus young → Dosis= 6

18 ×2400 mg=800 mg

Sekali : 4 tab, 1 tab = 100 mg  100 mg x 4/10 = 40 mg Sehari : 40 mg x 3 = 120 mg

DP

DM ×100 %= 120

800 × 100 %=15 %

(aman)

Guaifenesin yang diberikan 40 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

4. Pulvis: Methylprednisolone Indikasi:

Methylprednisolone digunakan untuk mengobati berbagai kondisi peradangan seperti radang sendi, lupus, psoriasis, kolitis ulserativa, gangguan alergi, gangguan kelenjar (endokrin), dan kondisi yang memengaruhi kulit, mata, paru-paru, perut, sistem saraf, atau sel darah.

Dosis:

Rumus young → Dosis= 6

18 ×48 mg =16 mg

DP

DM ×100 %= 4,8

16 × 100 %=30 %

(aman)

Methylprednisolone yang diberikan 1,6 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

5. Pulvis: Cetirizine Indikasi:

Cetirizine digunakan untuk mengobati gejala pilek atau alergi seperti bersin, gatal, mata berair, atau pilek.

Dosis:

Rumus young → Dosis= 6

18 ×10 mg=3,3 mg

DP

DM ×100 %= 12

3,3 × 100 %=363,63%

(tidak aman) Cetirizine yang diberikan 4 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan belum tepat, seharusnya digunakan 1 tablet saja.

Sekali : 1 tab = 10 mg  10 mg/10 = 1 mg Sehari : 1 mg x 3 = 3 mg

DP

DM ×100 %= 3

3,3 × 100 %=90,90 %

^(aman)

(9)

6. Pulvis: Vitamin C Indikasi:

Asam askorbat digunakan untuk mengobati dan mencegah kekurangan vitamin C. Asam askorbat juga digunakan untuk mendukung aktivitas antioksidan dan sistem kekebalan tubuh agar dapat bekerja dengan baik untuk melindungi tubuh dari penyakit.

Dosis:

Rumus young → Dosis= 6

18 ×2000 mg=667 mg

DP

DM ×100 %= 30

667 × 100 %=4,5 %

(aman)

Vitamin C yang diberikan 10 mg/bungkus puyer dengan aturan pakai 3 kali sehari 1 puyer, sehingga dosis yang diberikan sudah tepat.

2 Kontraindikasi 1.Cefixime Dry Syrup  Hipersensitivitas yang terdokumentasi 2.Paracetamol Syrup  Hipersensitivitas, penyakit hati aktif yang parah 3. Pulvis: Guaifenesin  Hipersensitivitas

4. Pulvis: Methylprednisolone  Hipersensitivitas yang terdokumentasi, Infeksi serius yang tidak diobati, Bayi prematur (formulasi yang hanya mengandung benzil alkohol), Cedera otak traumatis (dosis tinggi)

5. Pulvis: Cetirizine  Hipersensitif terhadap cetirizine hidroklorida atau salah satu bahannya, levocetirizine, atau hidroksizin

6. Pulvis: Vitamin C



Hipersensitivitas

3 Duplikasi/Polifarmasi Tidak terdapat obat dari golongan yang sama untuk indikasi yang sama (duplikasi obat), namun terdapat polifarmasi di dalam resep ini karena mempunyai lebih dari 5 jenis obat.

4 Interaksi Obat dan

Rekomendasi Tidak terdapat interaksi antar obat di dalam resep ini 5 Efek

Samping/alergi 1. Cefixime Dry Syrup  Diare, sakit perut, kandidiasis, pusing, dispepsia 2. Paracetamol Syrup  Angioedema, Disorientasi, Pusing, Ruam, Hiperamonemia

3. Pulvis: Guaifenesin  Pusing, mengantuk, penurunan kadar asam urat, sakit perut, mual, muntah, sakit kepala, ruam

4. Pulvis: Methylprednisolone  Jerawat, Penekanan adrenal, Amenore, Penyembuhan luka yang tertunda, Delirium, Diabetes melitus, Edema, Ketidakstabilan emosi, Eritema

5. Pulvis: Cetirizine  Mengantuk, Sakit kepala, Kelelahan, Mulut kering, Pusing, Diare, Tidak enak badan

6. Pulvis: Vitamin C



Kemerahan, nyeri panggul, pingsan, sakit kepala, diare, dispepsia, mual, muntah

6 Aturan, cara dan lama penggunaan obat

1. Cefixime Dry Syrup

Aturan Pakai : 3 kali sehari 1,5 sendok teh dengan selang waktu 8 jam.

Cara penggunaan : Cefixime Dry Syrup perlu dicampur dengan air terlebih dahulu.

Dimasukkan air layak minum ke dalam botol syrup hingga batas yang telah ditentukan.

Saat pengonsumsian, pastikan syrup selalu dikocok hingga obat tercampur rata sebelum dikonsumsi. Konsumsi obat setelah makan.

Lama penggunaan : pastikan Cefixime yang diresepkan oleh dokter digunakan hingga habis meskipun gejala sudah membaik. Jangan hentikan pengobatan meskipun sudah membaik gejala penyakitnya.

2.Paracetamol Syrup

Aturan Pakai : 3 kali sehari 10 ml atau 2 sendok teh dengan selang waktu 8 jam.

Cara penggunaan : dikonsumsi sesuai aturan yang elah diberikan dan konsumsi obat

(10)

setelah makan.

Lama penggunaan :Maksimal waktu penyimpanannya adalah 35 hari setelah dibuka dengan syarat disimpan pada suhu kamar 15-30°C.

3.Pulvis: Guaifenesin, Methylprednisolone, Cetirizine, dan Vitamin C

Aturan Pakai : 3 kali sehari 1 bungkus puyer dengan selang waktu 8 jam.

Cara penggunaan : dikonsumsi secara oral dengan cara mencampurkan puyer dengan air layak minum pada sendok takar dan konsumsi obat setelah makan.

Lama penggunaan : maksimal penyimpana adalah 3 bulan setelah diracik.