Lampiran 1

(1)

Lampiran 1

LEMBAR SOAL

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI SDN 2 SUDAJI

KABUPATEN BULELENG TAHUN 2022

Jawablah sendiri pertanyaan-pertanyaan dibawah ini! Jawaban tidak dipublikasikan, ini hanya untuk penelitian terimakasih.

NAMA : UMUR : JENIS KELAMIN :

soal :

1. Hal-hal apa saja yang harus kita hindari untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut

A. Menyikat gigi pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur B. Menyikat gigi dengan cara yang benar

C. Mengkonsumsi makanan yang manis dan mudah melekat D. Selalu mengunyah dengan kedua sisi rahang

2. Bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut dengan baik dan benar

A. Menyikat gigi dengan cara dan waktu yang tepat yaitu 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur

B. Banyak mengkonsumsi makanan yg manis dan mudah melekat C. Menyikat gigi dengan cara yang salah

D. Menggunakan sikat gigi bersama

3. Dibawah ini yang tidak termasuk akibat tidak memelihara kebersihan gigi dan mulut adalah

A. Gigi berlubang

B. Terbentuknya karang gigi C. Sariawan

D. Nafas berbau segar

(2)

4. Gigi berlubang dapat disebabkan karena...

A. Suka mengkonsumsi makanan yang manis dan lengket

B. Suka mengkonsumsi makanan yang mengandung serat (Buah dan sayur)

C. Selalu menjaga kebersihan gigi dan mulut D. Menyikat gigi dengan cara dan waktu yg tepat

5. Dibawah ini yang tidak termasuk akibat dari gigi berlubang adalah?

A. Bau mulut

B. Gigi tampak terlihat sehat

C. Tidak bisa tidur dan aktivitas terganggu D. Kehilangan gigi

6. Di bawah ini manakah pencegahan gigi berlubang yang paling benar A. Tidak mengurangi mengkonsumsi makanan/minuman yang manis

dan lengket

B. Tidak mengatur pola makan

C. Memeriksakan gigi setiap 1 tahun sekali

D. Menyikat gigi secara teratur dengan cara yang benar dan menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride

7. Apa penyebab dari terbentuknya karang gigi?

A. Mengunyah menggunakan satu sisi rahang B. Mengunyah menggunakan kedua sisi rahang C. Menyikat gigi dengan cara yang benar

D. Rutin memeriksakan gigi setiap 6 bulan sekali 8. Karang gigi dapat dibersihkan dengan cara...

A. Menyikat gigi

B. Menggunakan obat kumur

C. Pergi ke dokter gigi dan dilakukan tindakan scalling D. Menggunakan alat seadanya

9. Waktu dan frekuensi menyikat gigi yang paling tepat adalah?

A. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur B. Pada saat mandi pagi dan sore

C. Pada setiap selesai makan D. Pada saat malam hari saja

10. Di bawah ini yang tidak termasuk cara merawat sikat gigi yang baik dan benar adalah?

A. Simpan sikat dengan kepala sikat menghadap ke atas B. Simpan sikat gigi ditempat yang kering

C. Perhatikan jarak penyimpanan sikat gigi dengan wc D. Mengganti sikat gigi jika bulu sikat sudah mekar

(3)

11. Apakah akibat dari tidak menyikat gigi?

A. Gigi berlubang B. Mulut bersih C. Nafas berbau segar D. Gigi bersih

12. Di bawah ini yang termasuk alat-alat menyikat gigi, kecuali A. Sikat gigi

B. Pasta gigi C. Cermin

D. Pengharum ruangan

13. Berapa kali minimal menyikat gigi dalam sehari?

A. 1 kali B. 2 kali C. 3 kali D. 4 kali

14. Bagaimana cara membersihkan sikat gigi yang habis digunakan?

A. Rendam dalam air B. Hanya dikibaskan

C. Cuci dibawah air mengalir D. Di diamkan

15. Gerakan menyikat gigi untuk gigi yang menghadap ke depan adalah A. Naik turun

B. Maju mundur C. Sedikit memutar D. Menyilang

16. Sebaiknya berapa bulan sekali mengganti sikat gigi?

A. 1 bulan sekali B. 2 bulan sekali C. 3 bulan sekali D. 5 bulan sekali

17. Manakah dibawah ini makanan yang dapat merusak gigi?

A. Coklat B. Buah C. Sayur D. Biskuit

(4)

18. Berapa bulan sekali melakukan kunjungan ke dokter gigi?

A. 6 bulan B. 3 bulan C. 5 bulan D. 9 bulan

19. Bagaimana cara membersihkan makanan di sela-sela gigi?

A. Menggunakan sikat gigi B. Menggunakan tusuk lidi C. Menggunakan benang gigi D. Menggunakan jari

20. Pasta gigi yang mengandung apakah sebaiknya digunakan untuk mencegah gigi berlubang?

A. Kalsium B. fluor C. Megnesium D. Phospor

(5)

Lampiran 2

KUNCI JAWABAN SOAL

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI SDN 2 SUDAJI

KABUPATEN BULELENG TAHUN 2022

1) C 2) A 3) D 4) A 5) B 6) D 7) A 8) C 9) A 10) D 11) A 12) D 13) B 14) C 15) A 16) C 17) A 18) A 19) C 20) B

(6)

Lampiran 3

JADWAL PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA SISWA KELAS IV DAN V SDN 2 SUDAJI KABUPATEN BULELENG TAHUN 2022

Januari Februari Maret April Mei

1 Pengumpulan judul 2 Penyusunan proposal 3 Bimbingan proposal 4 Seminar proposal 5 Perbaikan proposal 6 Pengurusan Izin dan

penelitian

7 Bimbingan hasil penelitian 8 Pengumpulan laporan 9 Ujian KTI

10 Perbaikan KTI 11 Pengumpulan KTI

(7)

Lampiran 4

TABEL INDUK

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA SISWA KELAS IV DAN V SDN 2 SUDAJI KABUPATEN BULELENG TAHUN 2022

No Responden Umur (th)

Jenis

kelamin Soal Nilai Kategori

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 2 3 4 5 6 7

1 R1 11 L 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 70 Baik

2 R2 10 L 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 65 Cukup

3 R3 11 L 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 70 Baik

4 R4 11 P 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 70 Baik

5 R5 10 P 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 60 Cukup

6 R6 11 P 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 60 Cukup

7 R7 11 P 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 65 Cukup

8 R8 11 P 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 65 Cukup

9 R9 10 L 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 85 Sangat baik

10 R10 10 P 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 80 Sangat baik

11 R11 11 P 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 85 Sangat baik

12 R12 11 L 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 75 Baik

13 R13 10 L 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 65 Cukup

14 R14 10 L 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 60 Cukup

15 R15 10 P 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 90 Sangat baik

16 R16 10 L 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 80 Sangat baik

17 R17 10 L 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 70 Cukup

18 R18 10 P 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 60 Cukup

19 R19 12 L 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 65 Cukup

20 R20 12 L 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 60 Cukup

(8)

1 2 3 4 5 6 7

21 R21 10 P 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 75 Baik

22 R22 10 P 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 70 Baik

23 R23 10 P 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 65 Cukup

24 R24 10 P 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 65 Cukup

25 R25 12 L 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 60 Cukup

26 R26 12 L 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 90 Sangat baik

27 R27 11 L 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 65 Cukup

28 R28 11 P 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 80 Sangat baik

29 R29 11 P 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 90 Sangat baik

30 R30 11 P 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 80 Sangat baik

31 R31 12 P 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 80 Sangat baik

32 R32 12 L 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 80 Sangat baik

33 R33 12 P 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 85 Sangat baik

34 R34 12 L 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 80 Sangat baik

35 R35 12 L 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 75 Baik

36 R36 11 L 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 65 Cukup

37 R37 11 P 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 80 Sangat baik

38 R38 12 P 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 80 Sangat baik

39 R39 11 P 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 75 Baik

40 R40 11 L 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 65 Cukup

41 R41 11 P 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 70 Baik

42 R42 11 L 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 65 Cukup

43 R43 11 P 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 60 Cukup

44 R44 11 P 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 85 Sangat baik

45 R45 11 L 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 75 Baik

46 R46 11 P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 85 Sangat baik

47 R47 11 L 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 80 Sangat baik

48 R48 12 L 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 60 Cukup

49 R49 12 L 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 70 Baik

50 R50 12 L 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 75 Baik

(9)

1 2 3 4 5 6 7

51 R51 11 P 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 70 Baik

52 R52 11 P 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 60 Cukup

53 R53 11 P 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 60 Cukup

54 R54 11 L 1 1 1 1 1 1 0 0 1 `1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 65 Cukup

55 R55 11 L 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 65 Cukup

56 R56 11 P 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 85 Sangat baik

JUMLAH 40 54 39 55 38 41 36 23 47 37 55 38 41 45 37 14 55 32 32 46 4.035

RATA-RATA 72,05 Baik

Keterangan: Benar = 1 dan salah = 0

(10)

Lampiran 5

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Yang terhormat Bapak/Ibu orang tua siswa, kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Gambaran tingkat pengetahuan pemeliharaan Kesehatan gigi dan mulut pada sis akelas IV dan V SDN 2 Sudaji Kabupaten Buleleng Tahun 2022

Nama Peneliti Komang Trisna Oktavia Utami

Instansi Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Denpasar Lokasi Penelitian SDN 2 Sudaji Kabupeten Buleleng

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut pada siswa kelas IV dan V SDN 2 Sudaji, Kecamatan Sawan, Kota Singaraja. Jumlah peserta sebanyak 56 siswa akan diberikan soal untuk diukur tingkat pengetahuannya. Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih banyak tentang pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut. Peneliti menjamin kerahasiaan data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

(11)

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu/Saudara dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang akan diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara untuk berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara benar-benar memahami tentang penelitian. Bapak/Ibu/Saudara akan diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Denpasar, 2022 Peneliti

(Komang Trisna Oktavia Utami)

(12)

Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk turut berpartisipasi sebagai peserta penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Denpasar, yang berjudul “Gambaran Tingkat Pengetahuan pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Siswa Kelas IV dan V SDN 2 Sudaji Kabupaten Buleleng Tahun 2022”

Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya sudah mendapatkan penjelasan dan informasi mengenai penelitian, sehingga saya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Denpasar, 2022 Responden

( )

(13)

Lampiran 7

(14)

Lampiran 8

(15)

Lampiran 9

(16)

(17)

Form 2

LEMBAR BIMBINGAN KTI

PRODI D III JURUSAN KESEHATAN GIGI POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2021/2022 Nama Mahasiswa : Komang Trisna Oktavia Utami

NIM : P07125019045

Judul KTI : Gambaran Tingkat Pengetahuan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Siswa Kelas IV dan V SDN 2 Sudaji Kabupaten Buleleng Tahun 2022 Nama Pembimbing

( Utama/Pendamping * )

: Ni Ketut Ratmini, S.SiT,MDSc

( *coret yang tidak perlu )

No. Tanggal Bimbingan

Materi Bimbingan Tanda Tangan Pembimbing 1

2

3

4

22 April 2022

25 April 2022

26 April 2022

27 April 2022

Bimbingan bab V dan tabel induk

Perbaikan bab V dan bimbingan bab VI

Perbaikan bab VI

ACC Karya Tulis Ilmiah Oleh pembimbing 1

Catatan:

Frekuensi Bimbingan Minimal : -Pembimbing Utama : 4 kali -Pembimbing Pendamping : 4 kali

Denpasar, 05 Mei 2022 Mahasiswa,

Komang Trisna Oktavia Utami NIM. P07125019045

(18)

Form 2

TAHUN AKADEMIK 2021/2022 Nama Mahasiswa : Komang Trisna Oktavia Utami

NIM : P07125019045

Judul KTI : Gambaran Tingkat Pengetahuan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Siswa Kelas IV dan V SDN 2 Sudaji Kabupaten Buleleng Tahun 2022 Nama Pembimbing

( Utama/Pendamping * )

: Ni Nyoman Dewi Supariani, S.Si.T.,M.Kes

( *coret yang tidak perlu )

No. Tanggal Bimbingan

Materi Bimbingan Tanda Tangan Pembimbing 1

2

3

4

27 April 2022

28 April 2022

29 April 2022

3 Mei 2022

Bimbingan tata tulis Karya tulis Ilmiah

ACC Karya Tulis Ilmiah Oleh pembimbing 2

Catatan:

Frekuensi Bimbingan Minimal : -Pembimbing Utama : 4 kali -Pembimbing Pendamping : 4 kali

Denpasar, 05 Mei 2022 Mahasiswa,

Komang Trisna Oktavia Utami NIM. P07125019045

(19)

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

No Dosen Topik Tanggal

Bimbingan

Validasi Dosen 1 196509091985032001 - NI KETUT RATMINI,

S.SiT, MDSc

Pengajuan judul 14 Jan 2022

2 196509091985032001 - NI KETUT RATMINI, S.SiT, MDSc

Bimbingan Latar Belakang 31 Jan 2022

Bimbingan bab 1 dan bab 2, serta memperbaiki kesalahan di bab 1 dan bab 2

11 Peb 2022

Bimbingan revisian 16 Peb 2022

6 196512311986032009 - NI NYOMAN DEWI SUPARIANI, S.SiT

Bimbingan tata tulisan oleh pembimbing 2 18 Peb 2022

Bimbingan revisian tata tulisan 19 Peb 2022

ACC proposal oleh pembimbing 2 19 Peb 2022

Bimbingan bab 5 dan tabel induk 22 Apr 2022

Perbaikan bab 5 dan bimbingan bab 6 25 Apr 2022

Perbaikan bab 6 26 Apr 2022

ACC KTI oleh pembimbing 1 27 Apr 2022

Bimbingan tata tulis KTI 27 Apr 2022

ACC KTI oleh pembimbing 2 3 Mei 2022

(20)