LAMPIRAN-LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI
Nama lengkap : ………..
NIP : ………..
Tempat, tanggal lahir : ………..
Jabatan/Golongan : ………..
Instansi : ………..
Alamat kantor : ………..
………..
………..
Alamat rumah : ………..
………..
………..
Alamat keluarga : ………..
Bahasa asing yang dikuasai : ………..
Riwayat pendidikan : ………..
………..
……….….
Kepala Biro Perencanaan dan KLN Yang bersangkutan,
( __________________________ ) ( _________________________)
……….….
Negara yang dituju : ………..
Keperluan keluar negeri : ………..
Lama di luar negeri : ………..
Negara yang pernah dikunjungi : ………..
Mengetahui: ………, ………. 2023
PERMOHONAN GUARANTEE LETTER PKPI/ SANDWICH-LIKE
Nama Lengkap : ………..
PPs Tempat Studi : ………..
PT Tujuan LN : ………..
Program/Bidang Studi : ………..
Mulai Studi : ………..
Tuition fee* : ...
Asuransi Kesehatan * : ………..
Biaya Karantina * : ………..
Biaya Visa : ………
* Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……….
Alamat : ……….
No. KTP : ……….
No. Telp : ……….
Email : ……….
Perguruan Tinggi Tempat Studi : ……….
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain selain dari Direktorat Sumber Daya, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double funding) maka saya bersedia mempertanggung jawabkan dan/atau dituntut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.
……….., ……….. 2023 Yang menyatakan,
Materai Rp 10.000,-
(………..)
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR LUAR NEGERISaya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan bersenjata.
Yang menyatakan,
Materai Rp10.000,-
………
Jakarta, ... 2023
PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN dan KEPULANGAN
Nama Lengkap : ………..
PPs Tempat Studi : ………..
PT Tujuan LN : ………..
Program/Bidang Studi : ………..
Mulai Studi/program : ………..
RENCANA KEBERANGKATAN
Tanggal Keberangkatan : ………..
(pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)
Kota asal keberangkatan : ………..
Kota yang dituju di luar negeri : ………..
Negara tujuan : ………..
RENCANA KEPULANGAN
Tanggal Kepulangan : ………..
(pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)
Kota asal kepulangan : ………..
Kota tujuan di dalam negeri : ………..
Pemohon,
(……….)
* Pilihsalahsatu
Nama Lengkap :
NIP/NIK :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat di Indonesia :
No. Telp. Rumah :
No. HP :
E-mail :
PPs Tempat Studi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat PPs Tempat Studi : Program yang akan
ditempuh :
Bidang yang akan ditempuh : PT Tujuan di Luar Negeri
:
Alamat PT Tujuan :
Alamat tinggal di Luar Negeri :
Negara :
Alamat E-mail :
Pasfoto 4x6
