Laporan Kasus
Ensefalitis Toksoplasma
SEBASTIAN IVAN KRISTIANTO 112019058
DOKTER PEMBIMBING : DR. TRI YULIANA. M.KES, SP.S
PESERTA PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2023 – FEBRUARI 2024
RS H.L MANAMBAI ABDULKADIR NUSA TENGGARA BARAT
Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Brang Biji
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Security / Ojek Online
Tanggal Masuk : 2 Maret 2023
Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ayah pasien pada tanggal 11 Maret 2023 di Ruang Perawatan Tulip
Keluhan Utama
Sakit Kepala Berulang dengan demam sejak 3 Bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 3 Maret 2023, pasien datang ke IGD dengan Rujukan dari PKM pukul 16.00 WIB dengan keluhan Sakit Kepala yang sering, dengan disertai demam.
Pasien sudah lama sakit dan dirawat namun belum kunjung membaik, Ayah pasien bercerita bahwa pasien mengeluh tubuh bagian kirinya menjadi lemah dan susah digerakan 1 bulan SMRS. Riwayat Kejang disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memikiki riwayat demam disertai sakit kepala berulang sejak 3 bulan SMRS, dalam 3 bulan tersebut pasien juga menjadi sering mengalami Diare. Pasien sudah menjalani perawatan di PKM dekat rumahnya namun gejala dirasakan semakin memburuk. Riwayat Trauma Kepala disangkal, riwayat penggunaan Obat-obatan dan alkohol tidak diketahui.
Riwayat Sosial
Pasien sejak lulus SMA sudah tinggal di Jakarta seorang diri (Kost) jauh dari keluarga yang berada di malang, pasien lalu diketahui bekerja menjadi security, dari keluarga bercerita bahwa tidak bisa mengawasi keseharian pasien karena jauh, namun percaya pada pasien karena pasien dulu disekolahkan di pesantren.
Pasien menikah 2 tahun SMRS dan memiliki seorang anak berusia 1 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami
hal serupa, dan diakui tidak ada yang memiliki
penyakit hipertensi maupun diabetes.
Pemeriksaan FIsik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen (GCS : E2-3 M5 V3)
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,3 °C
Tekanan Darah : 136/64 mmHg
Nadi : 57 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit irama Reguler
SpO2 : 99%
Status Generalis
Kepala :
normocephali, warna rambut hitam sedikit
beruban, tidak mudah dicabut, konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Leher :
tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak tampak
adanya lesi maupun benjolan.
Jantung
Inspeksi Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus Cordis teraba kuat angkat dan reguler pada ICS 5 garis midklavikularis kiri
Perkusi Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri Auskultasi BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan-Kiri - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Auskultas i
Kanan - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
Kiri - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
•Paru
Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-) Palpasi
Dinding perut : massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa/perbesaran
Limpa : tidak teraba massa/perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)
Perkusi : timpani,
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Ekstremitas: Sianosis (-), edema (-), Hemiparesa Sinistra.
Status Neurologis
Glasgow Coma Scale : E: 2-3 M: 5 V: 3 (10-11)
Tanda Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk : +
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinsky I : +
Brudzinsky II : -
Brudzinsky III : +
Brudzinsky IV : +
Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak Dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan Tidak Dapat Dinilai >1/300 Lapangan penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
(Okulomotorius)
Sela mata Ptosis Baik
Pergerakan bola mata (-) Baik
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil, Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflex terhadap sinar Langsung (-) Tidak langsung(+)
Langsung (+) Tidak langsung (-)
Diplopia Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
Saraf Kranial
N. IV (Troklearis) Kanan Kiri
Pergerakan mata
(kebawah-dalam) (-) Baik
Strabismus (-) (-)
Diplopia Tidak dapat Dinilai Tidak dapat Dinilai N. V (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menggigit Tidak Dilakukan Tidak dilakukan Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Normal Normal
N. VI (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral
(-) Baik
Diplopia Tidak dapat Dinilai Tidak dapat Dinilai N. VII (Fascialis)
Mengerutkan dahi Tidak dapat Dinilai Tidak dapat Dinilai
Menutup mata Tidak dapat Dinilai Baik
Memperlihatkan gigi Tidak dapat Dinilai Tidak dapat Dinilai Menggembungkan pipi Tidak dapat Dinilai Tidak dapat Dinilai Perasaan lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranial
N.VIII (Vestibulokoklear) Kanan Kiri
Suara berbisik Normal Normal
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) & N. X (Vagus)
Perasaan bagian lidah belakang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Arcus pharynx Uvula ditengah Uvula ditengah Menelan Tidak dapat dinilai Tidak Dapat dinilai N. XI (Asesorius)
Mengangkat bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Memalingkan kepala Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tremor lidah Tidak ada Tidak ada
Artikulasi Tidak jelas Tidak jelas
Atrof Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Motorik,
Sensorik dan Refleks
EKSTREMITAS ATAS
Kanan Kiri
Pergerakan Normal Sedikit kontraksi
Kekuatan 5555 2222
Tonus Normotonus Hipotonus
Atrof - -
Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Taktil Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Nyeri Baik Baik
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lokalisasi Tidak dapat Dinilai Tidak Dapat
Dinilai
Pemeriksaan Sensibilitas
Kanan Kiri
Biceps ++ +
Triceps ++ +
Brachioradialis ++ +
Hoffman-Trommer ++ -
Pemeriksaan Refleks
EKSTREMITAS BAWAH
Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Normal Sedikit kontraksi
Kekuatan 5555 2222
Tonus Normotonus Hipotonus
Atrof - -
Kanan Kiri
Taktil Tidak dapat Dinilai
Tidak dapat Dinilai
Nyeri Baik Baik
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminas
i
Tidak dapat Dinilai
Tidak dapat Dinilai Lokalisasi Tidak dapat
Dinilai
Tidak dapat Dinilai
Pemeriksaan Sensibilitas
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Patella ++ +
Achilles ++ +
Kanan Kiri
Babinsky reflex Positif Negatif
Oppenheim reflex
Negatif Negatif
Gordon reflex Positif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gonda reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Pemeriksaan Refleks Patologis
Pemeriksaan Laboratorium
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 13,6 gr/dl 13,2 – 17,3
LEUKOSIT 6200 mm3 3.800 – 10.600
HEMATOKRIT 40 % 40 - 52
TROMBOSIT 342000 mm3 150.000 – 440.000
DIFF
BASOFIL 0 % 0 - 1
EOSINOFIL 2 % 2 - 4
NETROFIL BATANG 3 % 3 – 5
NETROFIL SEGMENT 69 % 50 - 70
LIMFOSIT 22* % 25 – 40
MONOSIT 4 % 2 - 8
KIMIA KLINIK
SGOT 28 u/l <56
SGPT 59* u/l <40
Elektroli
Na 138 mmEq/L 136-149
K 3.9 mmEq/L 3.5 – 5.2
CL 106* mmEq/L 95 - 105
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
UREUM 32 mg/dl 10 – 50
CREATININ 0,9 mg/dl 0.6 – 1.2
GLUKOSA SEWAKTU 100 mg/dl < 120
Pemeriksaan Imunoserologi
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Anti HIV Reaktif Non-Reaktif
CD4
CD4% 0.99* % 29-54
CD4 Abs <50* Sel/uL 462 - 1306
Rontgen Thoraks
CT scan Kepala
dengan Kontras
Resume
Seorang Pria 29 Tahun datang ke IGD RSMA dengan
keluhan sakit kepala berulang hilang timbul disertai
demam sejak 3 Bulan SMRS, pasien juga mengalami
diare berulang sejak 3 bulan SMRS, 1 bulan SMRS
pasien mengeluh tangan dan kaki kiri menjadi lemah
dan sulit digerakan, pasien sudah menjalani
pengobatan di PUSKESMAS dekat Rumahnya namun
belum mengalami perbaikan kemudian di Rujuk ke
RSMA.
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Keadaan umum sakit berat dengan kesadaran Somnolen, tanda – tanda vital didaptakan RR : 20x/Menit irama Reguler, TD 136/64 mmHg, SpO2 99%
pada pemeriksaan Neurologis didapatkan Ptosis palpebra dextra dan paresa nervus II,III,IV,VI dextra, Pada Pasien didapatkan reflek patologis pada ekstrimitas dextra pasien, pada ekstrimitas sinistra didapatkan kelemahan tonus otot dengan penurunan reflek fisiologis. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pasien Reaktif Anti-HIV dengan CD4 0,99 %, dari hasil pemeriksaan CT scan didapatkan Parenkim Otak hipodens pada regio temporo parietal dextra dan edema hemisfere dextra.
Diagnosis
Diagnosis Klinis : Ensefalitis
Diagnosis Topis : Ensefalon
Diagnosis Etiologis : Infeksi Sekunder Toksoplasma pada pasien HIV
Diagnosis Banding :
HIV ensefalopati
Tatalaksana
Non Farmakologis:
Pemasangan NGT Diet cair DL 6 x 200 cc. (1500 Kal)
Pemasangan Kateter
Elevasi Kepala 30o
Ubah Posisi pasien, Miring kanan / Kiri.
Medikamentosa
Asering iv 1000cc/12 jam
Pemasangan nasal Canule O2 3L/m
Paracetamol 3x1gr IV, Maintenance Tablet 3x500 mg (K/P)
Omeprazole 2x1 IV
Dexamethason Loading 10 mg IV, Maintenance 4 x 5 mg IV
INH Profilaksis 1x 300 mg
Vit B6 1 x 1
Cotrimoxazole 2x1 Tab
Clyndamicin 2 x 200mg
Sucralfat syr 4 x 15 cc
Inj Flumucyl 4 Amp/24 jam
Laxadine syr 3x1
Curcuma 3x1
OAT-4KDT (Isoniazid, Rifampicin, Pirazinamid dan Ethambutol)
ARV setelah 2 minggu pemberian OAT.
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Pembahasan
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan Keadaan umum sakit berat dengan kesadaran Somnolen, tanda – tanda vital didaptakan RR : 20x/Menit irama Reguler, TD 136/64 mmHg, SpO2 99%, pada pemeriksaan Neurologis didapatkan Ptosis palpebra dextra dan paresa nervus II,III,IV,VI dextra.
Pada Pasisen didapatkan reflek patologis pada ekstrimitas dextra pasien, pada ekstrimitas sinistra didapatkan kelemahan tonus otot dengan penurunan reflek fisiologis.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan pasien Reaktif Anti-HIV dengan CD4 0,99 %, dari hasil pemeriksaan CT scan didapatkan Parenkim Otak hipodens pada regio temporo parietal dextra dan edema hemisfere dextra.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan Penunjang, disimpulkan bahwa pasien Suspect Ensefalitis, Diagnosa Ensefalitis ditegakan berdasarkan tanda mayor ensefalitis : Penurunan kesadaran, dan lebih dari 3 tanda minor ensefalitis : Demam, Defisit Neurologi fokal, Kelainan Pencitraan Saraf Sesuai Ensefalitis, untuk mengkonfirmasi dibutuhkan biopsi otak, serologi dan PCR cairan LCS atau antibody.
Dari Hasil CT scan dengan Kontras pada pasien didapatkan gambaran Lesi Hipodens Multiple yang khas pada abses serebri yang merupakan gambaran toksoplasmosis serebri yang paling sering. Toxoplasmosis cerebri menyebabkan lesi unifokal, jarang lesi yang difus.
Gejala klinis tergantung pada lokasi dan jumlah lesi. Gejala yang paling sering dikeluhkan meliputi: sakit kepala (49-63%), demam (41- 68%), deficit fokal (22-80%), kejang (19-29%), kebingungan (15-52%), ataxia (15-25%), letargi (12- 44%), kelemahan saraf kranial (12-19%), dan gangguan penglihatan (8-15%). Manifestasi lainnya dapat juga berupa disartria, gangguan kognitif, peningkatan tekanan intrakranial, dan gerakan involunter.
Pemberian terapi kombinasi pirimetamin, klindamisin, steroid dan obat anti retroviral pada pasien ini memperbaiki kondisi klinis.
Pirimetamin merupakan obat yang spesifik untuk toxoplasma stadium takizoit dan dapat menembus parenkim otak. Pirimetamin memiliki efek sinergis jika dikombinasikan dengan klindamisin dan sulfadiazine. Kombinasi ini direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk toksoplasmosis cerebri pada pasien HIV.
Follow Up
12/3/2023 (Diruangan) 13/3/2023 (Diruangan) 16/4/2023
(Poliklinik Saraf) S: Sudah bisa membuka mata
dan kadang merespon saat diajak berbicara.
O: Ku : Sakit Berat, Kesadaran Apatis, GCS E:4, M:5, V:3 TTV : Td :126/87MmHg, Nd 76x/min, Temp : 36,7OC, RR:20x/Menit Irama
Reguler.
Refleks Babinski +/-, Hofman (-/-)
Hemiparesa Sinistra
A: Ensefalitis ec Toksoplasma P: Melanjutkan Terapi
S: Sudah bisa membuka mata dan kadang merespon saat diajak berbicara.
O:Ku : Sakit Sedang,
Kesadaran Apatis, GCS E:4, M:5, V:4
TTV : Td :124/84MmHg, Nd 82x/min, Temp : 36,2OC,
RR:22x/Menit Irama Reguler.
Refleks Babinski -/-, Hofman (-/-)
Hemiparesa Sinistra
A: Ensefalitis ec Toksoplasma P: Melanjutkan Terapi,
Rencana Pulang sabtu 14 Januari 2022
S: Menurut Keluarga keadaan pasien lebih baik.
(Pasien dibawa pulang ke Malang di kampung Orang Tuanya)
O: -
A: Ensefalitis Toxsoplasma pada pasien HIV
P : Clindamisin 300 mg 3x1 Cotrimoxazole 480 mg 2x1 Paracetamol 500mg 3x1 K/P Ranitidin 150 mg 3x1
NaCl 500mg Caps 3x1 Curcuma 2x1
