STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPRTENSI DI PADOKAN KIDUL
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas Dan Keluarga
Disusun Oleh:
Teguh Septiawan 233203051
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA 2024
A. KONSEP HIPERTENSI 1. Definisi Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus- menerus lebih dari satu periode (Udjianti, 2016). Hipertensi juga didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg yang terjadi pada seorang klien pada tiga kejadian terpisah (Udjianti, 2016). Hipertensi merupakan keadaan ketika tekanan darah sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 80 mmHg (Muttaqin, 2015).
Menurut WHO, tekanan darah dianggap normal bila kurang dari 135/85 mmHg, sedangkan dikatakan hipertensi bila lebih dari 140/90 mmHg, dan di antara nilai tersebut dikatakan normal tinggi. Namun buat orang Indonesia, banyak dokter berpendapat bahwa tekanan darah yang ideal adalah sekitar 110-120/80-90 mmHg (Adib, 2015). Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg (Price & Wilson, 2017).
2. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu : (Price & Wilson, 2017).
a. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya seperti genetic, gaya hidup
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.
Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi, sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi.
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
1) Genetik: respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.
2) Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkantekanan darah meningkat.
3) Stress Lingkungan.
4) Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua sertapelabaran pembuluh darah.
3. Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO (2003) dalam Yogiantoro (2016).
Kategori Sistolik (Atas) Diastolik (Bawah)
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal tinggi (perbatasan ) 130-190 85-89
Stadium I Ringan 140-159 90-99
Stadium 2 Sedang 160-179 100-109
Stadium 3 Berat 180-209 110-119
Stadium 4 Sangat Berat ≥ 210 ≤ 120
4. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina seperti: perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema pupil dapat terjadi (edema pada diskus optikus). Gejala pada orang hipertensi biasanya menunjukkan gejala vaskuler, dengan manifestasi yang khas
sesuai system organ yang divaskularisasi oleh system organ yang bersangkutan. Penyakit arteri koroner dengan angina adalah gejala yang sering menyertai hipertensi. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang meningkat. Apabila jantung tidak lagi mampu menahan peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. (Price & Wilson, 2017).
Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi seperti nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azotemia (peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat mengakibatkan stroke atau serangan iskemik transien yang termanifestasi sebagai paralysis sementara pada satu sisi (hemiplegi) atau gangguan tajam pengluhatan. Tanda dan gejala:
a. Sakit kepala dan pusing b. Nyeri kepala berputar c. Rasa berat di tengkuk d. Marah/emosi tidak stabil e. Mata berkunang – kunang f. Telinga berdengung g. Sukar tidur
h. Kesemutan i. Kesulitan bicara j. Rasa mual / muntah
5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina seperti: perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema pupil dapat terjadi (edema pada diskus optikus). Gejala pada orang hipertensi biasanya menunjukkan gejala vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai system organ yang divaskularisasi oleh system organ yang bersangkutan. Penyakit arteri koroner dengan angina adalah gejala yang sering menyertai hipertensi. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang meningkat. Apabila jantung tidak lagi mampu menahan peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. (Price & Wilson, 2017).
1. Pathway
Perubahan nutrisi berlebih
Koping individu Kurang
pengetahuan
Obesitas Stress Makanan berlemak Rokok, alkohol
Insulin , plak pembuluh darah, tahanan perifer berkurang
Katekolamin aktifasi saraf simpatis
Hormon natriuretik, hipervolemia, penyempitan pembuluh
Vasokonst riksi rebound
Penurunan tekanan arteri
Renin (ginjal)
Substrat renin (Protein Plasma) Angiotensin I
Convertinh enzim (paru)
Tekanan darah
Suplai dan kebutuhan O2 tidak seimbang
Shock
A III Angiotensin II
Aldosteron Vasokonstriksi arteri perifer
Retensi Na dan H2O Nyeri/ sakit
kepala
Penurunan curah
Intoleransi Aktifitas
6. Data Penunjang
a. Hemoglobin / hematokrit : Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor – factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
b. BUN : memberikan informasi tentang perfusi ginjal.
c. Glukosa: Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
e. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
f. Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
g. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
h. Kadar aldosteron urin/serum: Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
i. Urinalisa: Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
j. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
k. Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme l. Intraveous Pyelogram: Dapat mengidentifikasi penyebab
hieprtensiseperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter m. Foto dada: Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub,
perbesaran jantung
n. CT scan: Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati
o. EKG: Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
7. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis penatalaksanaan:
a. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
1) Diet : Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam.
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
2) Aktivitas : Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin. Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
1) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
3) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
4) Tidak menimbulakn intoleransi.
5) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
8. Pengkajian a. Aktivitas
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrovaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ tertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple (hubungan,keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
2) Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian, tangisan meledak,otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).
e. Makanan/cairan
1) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak sertakolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun), Riwayatpenggunaan diuretic 2) Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema,
glikosuria.
f. Neurosensori
1) Gejala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital (terjadi saatbangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam), Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker,penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung), sakitkepala.
h. Pernafasan
1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
9. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan hipertensi adalah sebagai berikut:
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
b. Nyeri akut (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
c. Gangguan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan adanya tahanan pembuluh darah.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output.
10. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Penurunan curah jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah penurunan curah jantung dapat diatasi dengan criteria hasil:
Tanda-tanda vital (0802) - Denyut nadi radial
menjadi deviasi ringan (4)
- Irama pernapasan menjadi deviasi ringan (4)
- Tekanan darah diastolik menjadi deviasi ringan (4) - Tekanan darah
sistolik menjadi deviasi ringan (4) Keefektifan pompa jantung (0400)
- Mual menjadi ringan (4)
- Kelelahan menjadi ringan (4)
- Intoleransi aktivitas menjadi ringan (4)
Perawatan Jantung (4040)
- Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/penyedia layanan
- Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera melaporkan bila merasakan nyeri dada
- Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST sebagaimana mestinya
- Monitor disritmia jantung, termasuk gangguaan ritme dan konduksi jantung
- Berikan dukungan teknik yang efektif untuk mengurangi stres - Lakukan terapi relaksasi
sebagaimana mestinya
- Evaluasi perubahan tekanan darah
Monitor tanda-tanda vital (6680) - Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernapasan - Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor tekanan darah setelah
NO DIAGNOSA NOC NIC
pasien minum obat jika memungkinkan
- Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah nyeri dapat diatasi dengan Kriteria hasil:
Tingkat Nyeri (2102) - Nyeri yang dilaporkan
menjadi ringan (4) - Panjagnya episode
nyeri menjadi ringan (4)
- Ekspresi nyeri wajah menjadi ringan (4) - Frekuensi nafas
menjadi deviasi ringan (4)
- Tekanan darah menjadi deviasi ringan (4)
Kontrol Nyeri (1605) - Mengenali kapan
nyeri terjadi menjadi sering menunjukkan (4)
- Menggambarkan
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas
- Observasi adanya petunjuk nonvervbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tdak dapat berkomunikasi secara efektif - Pastikan perawatan analgesik
bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
- Kolaborasi dengan pasien, orangterdekat, dan tim kesehatan lainnya untuk
NO DIAGNOSA NOC NIC faktor penyebab
menjadi sering menunjukkan (4) - Menggunakan
tindakan pencegahan menjadi sering menunjukkan (4) - Menggunakan
analgesik yang direkomendasikan menjadi sering menunjukkan (4)
memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri
nonfarmakologis sesuai kebutuhan
3 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam masalah perfusi jaringan dapat diatasi dengan criteria hasil:
Daya Tahan (0001) - Melakukan aktivitas
rutin menjadi sedikit terganggu (4)
- Aktivitas fisik menjadi sedikit terganggu (4)
- Konsentrasi menjadi sedikit terganggu (4)
Managemen energi
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Terapi aktivitas
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
NO DIAGNOSA NOC NIC social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
5. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubunga n dengn hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x kunjungan, diharapkan masalah risiko perfusi serebral meningkat dengan kriteria hasil:
Perfusi Serebral
● Sakt kepala menurun
● Gelisah, cukup menurun
● Nilai rata rata tekanan darah, cukup membaik
● Tekanan darah sistolik, cukup membaik
● Tekanan darah
Pemantauan tanda- tanda vital
Observasi
● Monitor tekanan darah
● Monitor nadi
● Monitor pernapasan
● monitor suhu tubuh
● Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
● Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
● Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
● Jelaskan tujuan danprosedur pemantauan
NO DIAGNOSA NOC NIC diastolic, cukup
membaik Kontrol risiko
● Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko meningkat
● Kemampuan mengidentifikasi
● Penggunaan fasilitas kesehatan
mengingkat
● Infosmasikan hasil pemantauan
Kesiapa n mening katkan manaje men kesehat an
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x kunjungan, diharapkan pengetahuan klien dan keluarga dapat meningkat dengan kriteria hasil :
Pengetahuan : Manajemen Hipertensi
1. tekanan darah klien dalam rentang normal 2. klien dan keluarga mampu mengobati masalah kesehatan yang ada
3. klien dan keluarga mampu mengetahui efek dari obat-obatan hipertensi
4. klien mampu mengelola diit hipertensi
Pengajaran : Proses Penyakit Observasi
●kaji tingkat pengetahuan klie/n
●Berikan penilaian tentang
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. (2016). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jntung, dan Stroke. Yogyakarta: Dianloka Pustaka.
Azizah. L. K. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu. Di Indonesia. Jakarta Selatan.
Kementrian Kesehatan RI. (2016). Pusat Data dan Informasi Situasi Lanjut Usia Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika Marilynn E Doenges, dkk., 2010, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta.
Miller., C.A. (2012). Nursing Care Of Older Adult:Theory and Practice Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Mubarak, Wahit Iqbal. Ilmu Keperawatan Komunitas 2. Jakarta : Sagung Seto Murwani, Arita. (2011). Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi I.
Yogyakarta
Muttaqin, A. (2015). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan N. Richard. Mitchell. Et.al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins
dan Coutran. Jakarta : EGC.
NANDA International. (2017). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Alih Bahasa : Prof. Dr. Budi Anna Keliat, S. Kp, M. App. Sc.
Jakarta : EGC
Nugroho, Bunafit. (2013). Dasar Pemograman Web PHP – MySQL dengan Dreamweaver. Yogyakarta : Gava Media.
Nugroho, Wahjudi. 2010. Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC Price & Wilson. (2017). Patofisiologi. Ed.8. Jakarta. EGC.
Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Suharti., P. (2010). Teori Penuaan, Perubahan pada Sistem Tubuh dan Implikasinya pada Lansia. Semarang : Universitas Diponegoro.
Udjianti, W.J. (2016). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
WHO. World Health Statistics 2015: World Health Organization; 2015
