MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL
Pengertian
Pemeriksaan tanda vital (Vital Sign) merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
TUJUAN
Untuk mengetahui adanya kelainan pada pasien
Mengetahui kondisi dan perkembangan vital sign pasien
Mengetahui frekuensi, irama pernafasan, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu tubuh pasienPeralatan
No Prosedur Nilai
0 1 2 1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer 3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen 5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik) 7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal 9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan 12. Bullpen 13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 1. Persiapan perawat : Memperkenalkandiri 2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien Informed concent 3 1 PersiapanKlien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.
4 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur Tindakan
A Tahap PraInteraksi 1
2 3
Menyiapkan alat dan pasien dengan benar Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar dan posisi pemeriksa dengan benar
B Tahap Orientasi 4
5 6 7
Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien Memberikan kesempatan pasien bertanya
Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan C Tahap Kerja
I. MENGUKUR SUHU 8 1. Mengucapkan salam 9 2. Perawat Mencuci Tangan 10 3. Meletakkan alat di dekat klien 11 4. Memakai hand scoenbersih
12 5. Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
13 6. Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat 14 7. Keringkan daerah axila menggunakan kassa
15 8. Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)
16 9. Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
17 10. Menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik 18 11. Ambil thermometer dan baca hasilnya
19 12. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol lalu keringkan dengan kasa
20 13. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan
mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
21 14. Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan
22 15. Mencatat Hasil Pemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien 23 Evaluasi :
1. Klien Bersih, rapi dan nyaman 2. Tempat tidur rapi
3.Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia
2. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS 24 1. Mengucapkan Basmallah
25 2. Perawat mencuci tangan 26 3. Memakai handscoen bersih
27 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien 28 5. Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
29 6. Memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
30 7. Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit 31 8. Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)
32 9. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan
mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
33 10. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
34 11. MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan baju Klien
35 Evaluasi :
•Klien Bersih, rapi dan nyaman
•Tempat tidur rapi
•Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Takipnea atau Bradipnea
3. PEMERIKSAAN NADI 36 1. Mengucapkan Basmallah 37 2. Perawat mencuci tangan 38 3. Memakai handscoen bersih
39 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien 40 5. Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa
nyaman.
41 6. Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah satu dari 9 arteri
42 7. Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
43 8. Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
44 9. Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama 1 menit 45 10. Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan
kondisi abnormal
46 11. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan
mengkomunikasikan tindakan sudah selesai
47 12. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
48 Evaluasi :
1. Klien Bersih, rapi dan nyaman 2. Tempat tidur rapi
3. Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Lokasi pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi
4. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH 49 1. Mengucapkan Basmallah*
2. Perawat mencuci tangan*
3. Meletakkan alat di dekat klien 4. Memakai handscoen bersih*
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
6. Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien
7. Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
8. Palpasi arteri brachialis
9. Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
10. Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
11. Tutup bulb screw tensimeter
12. Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
13. Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi
14. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
15. Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising „dug‟
pertama (tekanan sistolik)dengar bunyi Krotkoff 1-5
16. Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)
17. Rapikan alat-alat yang telah digunakan
18. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
19. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaankepada Klien/keluarga dan
mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
20. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
21. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien. Rapikan baju klien
22. Evaluasi :
• Klien Bersih, rapi dan nyaman
• Tempat tidur rapi
Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik
• Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien
Total Nilai:
Nilai = 1x...+2x... X 100 = ... x 100 2x ....
Jakarta,...
Penguji
Skala nilai:
0=Tidak dilakukan
1= Dilakukan tapi masih perlu latihan 2= Dilakukan
