Pertama-tama, puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas pertolongan-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah berjudul Manajemen Keselamatan Pasien tepat pada waktu yang telah ditentukan. Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi penugasan yang diberikan oleh Ibu Dwi Utari Widyastuti, S.St., M.Kes.
- Latar Belakang
- Rumusan Masalah
- Tujuan
- Manfaat
Apa pengertian, klasifikasi, penyebab, akibat, pencegahan, serta contoh kasus mengenai kejadian tidak diharapkan (KTD,) kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel dalam keselamatan pasien. Untuk memahami pengertian klasifikasi, penyebab, akibat, pencegahan, serta contoh kasus mengenai kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel dalam keselamatan pasien. Penulisan makalah yang berjudul “Istilah dalam patient safety ” ini bertujuan untuk memberikan pengetahuan agar lebih memahami dan mengerti tentang apa itu patient safety beserta istilah di dalamnya.
Keselamatan Pasien (Patient Safety)
- Definisi Keselamatan Pasien (Patient Safety)
- Tujuan Keselamatan Pasien (Patient Safety)
- Urgensi Keselamatan Pasien (Patient Safety)
- Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam Patient
- Cara Menangani Kejadian Tidak Cedera (KTC)
- Cara Menangani Kejadian Tidak Cedera (KTC)
- Alur Pelaporan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
- Penanganan Pada Kasus Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Bila program keselamatan pasien tidak dilakukan akan berdampak pada terjadinya tuntutan sehingga meningkatkan biaya urusan hukum, menurunkan efisisiensi, dll. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan yang selanjutnya disebut Permenkes 11 tahun 2017 yang disebut dengan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien pasien. Langkah untuk penanganan kejadian tidak cedera dapat dicapai dengan memodifikasi perilaku yaitu perawat harus melibatkan kognitif afektif dan tindakan yang mengutamakan keselamatan pasien.
Dalam penanganan kejadian tidak cedera juga berlaku untuk penerapan enam sasaran keselamatan pasien serta peran keluarga dalam menjaga keselamatan pasien di rumah sakit. Enam standar keselamatan pasien tersebut adalah ketepatan identifikasi pasien, komunikasi yang efektif, pemberian obat secara aman, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, operasi pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta pengurangan resiko pasien jatuh. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang penting untuk dilaporkan.
Memahami alur pelaporan KTC secara jelas menjadi kunci untuk meningkatkan efektivitas sistem pelaporan dan ultimately meningkatkan keselamatan pasien. Dengan memahami alur pelaporan KTC secara menyeluruh, petugas kesehatan dapat berperan aktif dalam meningkatkan keselamatan pasien dan menciptakan lingkungan perawatan yang lebih aman.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
- Definisi Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
- Klasifikasi Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
- Klasifikasi Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
- Akibat Dari Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
- Pencegahan Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
- Kasus Kejadian Tidah Diharapkan (KTD)
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien merupakan strategi yang diadopsi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Faktor Penyebab Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Contoh Kasus Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Cara Mengatasi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kurangnya komitmen pemimpin dalam menerapkan budaya keselamatan pasien, yang dapat mempengaruhi efektivitas program keselamatan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi KNC biasanya kompleks dan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, sehingga analisis lebih lanjut dan penelitian yang lebih spesifik diperlukan untuk memahami lebih lanjut tentang KNC. Terdapat pasien mengidap anemia yang disarankan untuk mendapatkan tranfusi darah oleh dokter untnuk meningkatkan hb darah pasien .Dokter memerintahkan perawat untuk mempersiapkan transfusi darah pasien.
Ketika menunggu petugas mengambil darah perawat berbincang dengan perawat lain dan lupa tidak melakukan double check ketika diberi darah oleh petugas unit bank darah ,lalu ketika di check oleh dokterternyata darah yang diambil tidak sesuai dengan darah yang diperlukan dan tertukar dengan pasien lain. Dari kejadian tersebut nyaris membuat pasien cidera jika melakukan transfusi darah dengan darah yang tidak sesuai. Perawat harus mengidentifikasi dengan tepat identitas pasien dan harus meningkatkan kualitas komunikasi antar tenaga kesehatan agar tidak terjadi miss komunikasi yang akan menyebabkan hal yang merugikan atau cidera kepada pasien.
Meningkatkan kesadaran dan budaya keselamatan pasien melalui pelatihan dan edukasi staf, serta promosi keselamatan pasien di rumah sakit. Mengembangkan sistem pelaporan dan analisis insiden yang efektif untuk mendeteksi dan mengatasi KNC sebelum terjadi insiden yang lebih serius c. Mengembangkan sistem pengkajian risiko yang efektif untuk mengidentifikasi dan mengatasi potensi risiko yang dapat menyebabkan KNC.
Meningkatkan kualitas pelayanan dengan meningkatkan jumlah staf, meningkatkan kualitas pelatihan, dan meningkatkan kualitas peralatan dan fasilitas rumah sakit. Mengembangkan sistem pengawasan yang efektif untuk mengawasi dan mengatasi KNC sebelum terjadi insiden yang lebih serius. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat dengan mengembangkan sistem pelaporan dan pencatatan insiden yang efektif h.
Meningkatkan kualitas perawatan dengan meningkatkan jumlah staf, meningkatkan kualitas pelatihan, dan meningkatkan kualitas peralatan dan fasilitas rumah sakit. Dengan mengikuti langkah-langkah di atas, rumah sakit dapat mengurangi risiko terjadinya KNC dan meningkatkan keselamatan pasien.
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
- Definisi Kejadian Potensial Cedera (KPC)
- Kasus Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Tim perawat harus mengembangkan strategi mitigasi yang efektif untuk mengurangi risiko cedera paru- paru, seperti dengan melakukan pemeriksaan rutin dan melakukan intervensi awal jika terjadi gejala komplikasi pernafasan. Pekerja tersebut tidak menggunakan sarung tangan pelindung saat bekerja.. a) Bahaya: Pisau mesin pemotong yang tajam dapat melukai tangan pekerja. Setelah menerapkan solusi di atas, perlu dilakukan evaluasi untuk memastikan bahwa risiko KPC sudah diminimalkan.
Dengan menerapkan langkah-langkah pencegahan KPC yang tepat, dapat membantu menciptakan lingkungan kerja yang lebih aman dan sehat bagi semua pekerja.
Kejadian Sentinel
Nayla, usia 40 tahun mengalami koma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X. Alasan: Kejadian tersubut dapat dikatakan kejadian sentinel karena adannya kesalahan medikasi pada saat transisi dari puskesmas ke rumah sakit. Dokter memberikan advice untuk dilakukan Terapi Sinar dengan durasi 1 x 24 jam, dan dimobilisasi (miring-telentang- tengkurap tiap 2 jam).
Akhirnya perawat hememobilisasi pasien yang berdampak bayi terpanggang terapi sinar dan meninggal karena luka bakar 2 hari kemudian. Alasan: Kejadian atau kasus tersebut dikatakan sentinel karena akibat dari fasilitas dipelayanan tersebut kurang memadai untuk menampung banyaknnya pasien atau bayi dan kelalaian perawat tidak memobilisasi terapi sinar yang diberikan oleh perawat. Apabila terjadi suatu insiden kejadian sentineldi rumah sakit wajib segera ditindaklanjuti untuk mengurangi dampak akibat dampak yang tidak diharapkan.
Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung. Grade merah infestigasi komprehensif / analslis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. Untuk grade kuning merah, unit KPRS akan melakukan analisis akar masalah Root Cause Analysis (RCA).
Setelah melakukan RCA, unit KPRS membuat laporan adstisis dan usaha rekomendasi untuk selanjutnya dilaporkan untuk kepada direktur RS g. Sebagai upaya pemantapan, dapat dilakukan sosialisasi tindak lanjut IKP dalam forum atau pertemuan besar karyawan bila diperlukan. Laporan insiden keselamatan pasien disimpan oleh unit KPRS dn tidak boleh disimpan di dokumen rekam medis.
Pasien ny.B di rawat di unit stroke minum obat yang diberikan perawat untuk mengurangi mual yang dirasakan pasien.etelah 15 menit mengkonsumsi obat pasien kemudian muntah- muntah keluarga langsung. Seorang pasien dirawat di ruang penyakit dalam, setelah menjadi perawatan di RS selama 3 hari pasien.
Kesimpulan
Saran
Faktor yang Berhubungan dengan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh oleh Perawat dalam Patient Safety di Ruangan Perawatan Anak Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Analisis Penyebab Insiden Keselamatan Pasien Oleh Perawat di Unit Rawat Inap Rumah Sakit X Jakarta [Thesis]. Hubungan Pelaksanaan Prinsip Pemberian Obat Dengan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon.
