Mortality Audit:
Learning from the death
Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
Kompartemen Manajemen Mutu, Pengurus Pusat PERSI
Materi ini dapat didownload di mutupelayanankesehatan.net
Perkenalan: Hanevi Djasri
Lulus: FK UI (1994), MARS UI (1997), Fellow ISQua (2018), Doktor UGM (2019) Pengelola RS (1997-2003)
Konsultan PKMK FK UGM dan Dosen MMR FK UGM (sejak 2003)
Ketua Indonesian Healthcare Quality Network / IHQN (sejak 2005)
Anggota The International Society for Healthcare/ISQua (2005)
Sistematika 1. Latar belakang perlunya audit mortalitas
2. Gambaran Umum Tehnik Audit Mortalitas
3. Tahap Pelaksanaan Audit Mortalitas
4. Penutup dan Contoh Hasil Audit Mortalitas
1. Latar Belakang Perlunya
Audit Mortalitas: Kenapa Penting?
Perlu Evaluasi kasus kematian
• Berbagai istilah: Mortality Audit, Mortality Review, Mortality Meeting, Death
Conference, Review of Death, Expert Mortality Panel.
•
Audit Kematian, Audit MortalitasContoh Hasil Audit Mortalitas
Preventable Deaths
Estimates of Preventable Deaths
•
10,000 / tahun di Australia•
38,000 / tahun di UK•
98,000 / tahun di USACost
•
Preventable cost: 5% of healthcare budget•
Human costs: ??Manfaat Audit Mortalitas
•
Menurunkan angka kematian•
Miningkatkan keselamatan pasien•
Meningkatkan perawatan akhir hidup•
Membangun peer review•
Jaminan kepada publikMenurunkan angka kematian
Penyebab utama kematian
Beda waktu beda penyebab
Beda waktu beda angka kematian
2. Gambaran Umum Tehnik
Audit Mortalitas
Berbagai cara review kematian
Approaches used for learning from hospital mortality:
1.
Improved Unit mortality and morbidity meetings2.
Random/sample (10%) screening of deaths using predefined ‘trigger’3.
Case note review using a matrix to identify common cause factors that impact on the quality of care4.
Screening of all hospital deaths using flags or indicators5.
Use of statistical process control to identify any special cause factors.6.
Use of benchmarked data and comparisons – eg use of the HSMR1. Memperbaiki cara MM Meeting
2. Menggunakan Trigger
4. Mortality Flag
Unanticipated death
•
Admission and cause of death mismatch•
Elective surgical death Acute Medical Emergency•
Code Blue/MET call at time of death Processes of care•
Unexpected complications
•
readmission to ICU <24 hrs following discharge to ward•
complications, ie PE, post-op bleeding Death occurred in:•
Operating Theatre•
Cardiac Catheter Laboratory5. Statistical process control
6. Benchmark: Umum
3. Tahap Pelaksanaan Audit Mortalitas: Case Review
Metode Tradisional
• Sering disebut sebagai mortality meeting atau juga sebagai morbidity and mortality meeting (M&M meeting)
• Lebih ke arah pendidikan kedokteran, dimana kasus kematian yang dipresentasikan dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan
pendidikan. Tidak semua kasus kematian dievaluasi.
•
Metode Terstruktur
5 komponen “the building block of mortality review” (Alfred Health)
1.
Pengumpulandan penyajian data kematian secara periodik (meliputi data demografi, data kontinu, angka/rate kematian, perbandingan dengan RS lain, unit pelayanan, jenis penyakit; individu pasien, dsb)
2.
Analisadata klinik kasus kematian (clinical mortality information)
3. Identifikasi pola/trend klinik dan penyebab
4. Penerapan perbaikan sistem atau praktek medik/klinik
5.
Re-Auditdan Evaluasi untuk melihat adanya perbaikan/penurunan angka kematian.
Pengambilan data: sederhana
Dua pertanyaan pokok (Behal, 2009):
1. Bagaimana tingkat keparahan dan kompleksitas kondisi/penyakit pasien?;
2.
Pengambilan data: Kompleks
Dua tahap (Alfred Health, Western Australia)
Seluruh kasus kematian diidentifikasi terlebih dahulu karekteristiknya seperti umur, jenis kelamin, diagnosa masuk, lama perawatan, hari meninggal, dan sebagainya kemudian diikuti dengan:
1.
Identifikasi ada atau tidaknya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) melalui trigger tools (IHI)2.
Apabila terdapat 1 atau lebih trigger maka kasus kematian tersebut dibahas ditingkat peer review untuk ditentukan apakah merupakan kasus kematian yang dapat dicegah atau tidak (menurut ilmu medis)1. Trigger Tools
• Penggunaan triggers dengan data rekam medik awalnya
dikembangkan oleh Institute for Healthcare Improvement (IHI) pada tahun 1999 hanya untuk mengidentifikasi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) akibat tindakan medik,
• Latabelakangnya adalah karena KTD belum tentu ditulis dalam
rekam medik, namun sering sekali terdapat catatan yang secara
Trigger Tools: Formulir
2. Peer Review
• Dilakukan oleh kelompok dokter spesialis yang sesuai dengan kasus kematian yang akan diaudit/direview.
• Dimulai dengan mereview penyebab kematian berdasarkan kode ICD-X menggunakan formulir standar internasional untuk Surat Keterangan Penyebab Kematian
Sumber: Learning from Death - A guide to in-hospital mortality review and patient safety improvement. Alfred Health
SKPK
Formulir Laporan Kematian berdasarkan pedoman WHO
Contoh
Analisa Penyebab Kematian
a. Penyebab Langsung
•
Apakah penyebab langsung kematian telah diketahui sejak awal?•
Apakah penyebab langsung kematian telah diusahakan dicegah?b. Penyebab Tidak Langsung
•
Apakah penyebab tidak langsung kematian telah diketahui sejak awal?•
Apakah penyebab tidak langsung kematian telah diusahakan dicegah?Penyebab Tingginya Kematian
Inappropriate and/or untimely care
Delays in the process of care, e.g. delays to
theatre
Ineffective systems to identify and rescue the
deteriorating patient
Delays in transferring patients to high dependency unit
Inappropriate setting of
care
problems accessing critical care
medical outliers on surgical wards
inappropriate admissions from nursing
homes e.g. patients admitted to hospital for
end of life care
Poor medicines management
antibiotic doses missed
errors in establishing the medication history of patients on admission leading to omission of pre-admission drugs
complications from high risk medications. For example poor control of
opiates and Warfarin
Hospital acquired infections
surgical site infections
central line associated bacteraemia
ventilator associated pneumonia
Non-clinical issues
inaccurate coding
Penyebab avoidable death
•
System failures/delays•
Inappropriate or slow/delayed transfer•
Lack of communication regarding interhospital transfer•
Failure of peripheral hospital to ask/seek advice early on in admission•
Access to information from other•
Outlier patients•
Issues regarding NFR eg – no CPR performed.•
Lack of Respiratory High Dependency•
bedsPatient factors – eg – compliance, late presentationIntervensi umum menurunkan
kematian
Mencegah:
Delay in diagnosis
Delay in staring critical care Delay in transfer to a surgical unit Delay in staring medical treatment Delay in transfer to a tertiary hospital
Dua Pendekatan Audit Mortalitas
Clinical level:
•
Peer review process•
Reduces patient risk•
Increases knowledge•
Improves clinician performanceOrganisation level
•
Quality review process•
Reduces organisational risk•
Improves organisational performanceTerima Kasih
Silahkan menghubungi penulis melalui e-mail bila memerlukan contoh laporan hasil mortality audit Materi ini dapat didownload di
mutupelayanankesehatan.net
