Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini , saya, dr.Fahmi akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian γ0 Hari”. Penelitian ini bertujuan melihat apakah ada hubungan semakin tinggi kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien pneumonia komunitas semakin tinggi pula angka kematian 30 hari. Sebagai informasi, D-dimer menandakan adanya aktivasi sistem bekuan pada penyakit infeksi paru, sehingga dapat memudahkan untuk mengidentifikasi derajat keparahan dan pemberian antibiotik sejak awal pada pasien dengan pneumonia komunitas.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), rontgen dada, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar D-dimer, biakan darah serta biakan dahak. Bisa ditemukan efek samping seperti sedikit rasa sakit/kebiruan pada saat pengambilan darah, bila Bapak/Ibu merasa terganggu dapat melaporkan pada kami. Kemudian peserta penelitian akan di follow up selama 30 hari dengan sebagian Bapak/Ibu akan mendapat terapi/obat sesuai dengan standar pengobatan pneumonia komunitas.
Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan kadar D-dimer saat awal pemeriksaan pada pasien dengan jumlah kematian 30 hari. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:
Nama : dr. Fahmi
Alamat : Jl. Pringgan No. 51 A Dusun I Helvetia - Medan Telepon : 085261343212
Peneliti,
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, ...2013
Saksi Yang Memberi Pernyataan
Lampiran 3
Tanggal : MR :
No.Peserta :
Data Peserta
I. IDENTITAS PRIBADI.
Nama : Kode : X / Y Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status : Kawin/Belum Kawin.
No Telp/Hp :………...
II. PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium : Pernafasan : ...x/menit Tekanan Darah : ... mmHg Temperatur : ...oC Nadi : ... x/menit
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Nilai
Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) D-dimer (μg/ L) Kultur Darah Kultur Dahak
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Lampiran 4
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Fahmi
Tempat/Tgl Lahir : Simpang Ulim / 08 April 1972 Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter PPDS
NIP : 19720408 200212 1 005
Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc
Istri : Hj. Cut Miflisadiana, SEAk
Anak : 1. Nadhiratul Jasmine
2. Farah Adeeba (Alm) Alamat Pekerjaan : Fakultas Kedokteran USU
Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat Rumah : Jl. Pringgan No. 51A Dusun I Helvetia-Medan Telepon selular : 081360054333/085261343212
II. PENDIDIKAN
1. SDN Tanjong Minjei (1978 – 1984) di Simpang Ulim, Aceh Timur 2. SLTPN 1 Panton Labu (1984 – 1987) di Panton Labu, Aceh Utara 3. SMAN 5 Kodya Banda Aceh (1987 – 1990) di Banda Aceh, NAD 4. Fakultas Kedokteran UISU (1990 – 2000 ) di Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Dokter PTT di Puskesmas Cot Geulungku Kab.Bireuen tahun 2000-2001. Dokter PTT di Puskesmas Kuta Krueng Kab.Pidie tahun 2001-2003. Dokter PNS di Puskesmas Mutiara Kab.Pidie tahun 2003-2006.
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KURSUS PENATARAN
USG Tahap I PUSKI USG Tahap II PUSKI
VI. KARYA ILMIAH
1. Fahmi, Savita Handayani, Dairion Gatot. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura pada Kehamilan dengan Manifestasi Perdarahan Sub-Arachnoid
dan Penyakit Jantung Anemia. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009. Jakarta, 11-14 Nopember 2009.
2. Fahmi, Alwinsyah Abidin. Pneumothoraks Spontan Primer Pada Wanita Dewasa Muda. National Congress-XII of Indonesian Respirology Society 2012. Makasar, 25-27 Mei 2012.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
2. Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia secara Menyeluruh” dalam rangka hari ulang tahun ke-56 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 24 Mei 2008
3. Peserta Workshop Hepatitis C Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 16 Oktober 2008
4. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VI 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 17-18 Oktober 2008
5. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tiara Convention Centre Medan, 10 Nopember 2008 6. Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy”
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. Dr. Adam Malik Medan, 18 Maret 2009
7. Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes” . PAPDI Sumut. Hotel JW Mariot Medan, 7 Maret 2009 8. Peserta Workshop “Update from Clinical to Application in Internal
Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 20-22 April 2009
9. Peserta Simposium “Update from Clinical to Application in Internal Medicine”. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan 23-25 April 2009
10. Peserta Workshop On Osteoporosis “Osteoporosis Crunch Time” Medan, 8 Agustus 2009
11. Peserta Simposium “Acute Coronary Syndrome and Antibiotics”, JW Marriott Medan, 14-15 Agustus 2009
13. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 11-14 November 2009
14. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PAPDI XIV Jakarta, 14 November 2009
15. Peserta Workshop Basah “Bursal Injection” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
16. Peserta Workshop Kering “Insulin” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
17. Peserta Workshop Kering “Terapi SIDA & Berbagai Komplikasinya” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
18. Peserta Workshop Kering “EKG Dasar & Lanjut” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
19. Peserta Workshop Kering “Analisa Gas Darah & Elektrolit” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
20. Peserta Workshop Kering “Kiat Internis menghadapi Tuntutan Pasien di Bidang Penyakit Dalam” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
21. Peserta Workshop Kering “Tatalaksana TB yang sulit & Penerapan ISTC” pada Kongres Nasional PAPDI XIV Hotel Indonesia Kempinski, Grand Hyatt & Hotel Sahid Jaya Jakarta, 11-14 November 2009
23. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010
24. Peserta Simposium Rheumatology Update 2010, Hotel Grand Aston City Hall Medan, 30-31 Juli 2010
25. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Metabolic”, Grand Aston City Hall Medan, 2 April 2011
26. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 23-26 September 2010
27. Peserta Workshop Management of Problematic Asthma Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011
28. Peserta Workshop Insulin in Daily Practice Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011 29. Peserta Workshop Hypertension Crisis in Daily Practice Pertemuan
Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011
30. Peserta Workshop New Hope for COPD Patient Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011
31. Peserta dan panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011, JW Marriott International Hotel Medan, 28-30 April 2011
32. Peserta Simposium The 6th New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriott Hotel Medan, 23-25 Juni 2011
34. Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan, RSUP. H. Adam Malik Medan, 16 Juli 2011
35. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi PPDS Penyakit Dalam. Departemen Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan 8-11 November 2011
36. Peserta Simposium The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes, Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011
37. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012
38. Pembicara Makalah Bebas Oral/Poster pada Kongres Nasional PERPARI XII Makasar, 25-27 Mei 2012
39. Peserta Simposium pada Kongres Nasional PAPDI XV Medan, 12-15 Desember 2012.
Lampiran 6
UJI STATISTIK
NPar Test
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
57 52.39 14.092 .079 .075 -.079 .595 .871
57 110.88 18.056 .235 .235 -.133 1.777 .004 57 70.53 11.087 .250 .250 -.171 1.886 .002 57 95.04 10.316 .151 .122 -.151 1.142 .147
57 28.02 3.975 .165 .123 -.165 1.243 .091
57 37.260 .8202 .168 .168 -.062 1.269 .080
57 9.995 2.6320 .069 .069 -.069 .524 .946
57 14387.06 5081.705 .116 .070 -.116 .873 .432 57 47.879 54.1849 .277 .277 -.241 2.092 .000 57 1897.14 1476.110 .202 .202 -.112 1.524 .019 57 8.7825 17.87021 .312 .296 -.312 2.355 .000
57 1.95 1.540 .240 .240 -.139 1.808 .003
Umur
Absolute Positiv e Negativ e Most Extreme Dif f erences
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Sko r Curb 65
D-dimer * skor CURB-65
Chi-Squar e Tests minimum expected count is 3.86.
a.
Computed only f or a 2x2 table a.
1 cells (25.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 3. 86.
Uji Korelasi Pearson
Skor Curb 65
5 4
3 2
1 0
D
-D
IM
E
R
5000
4000
3000
2000
1000
0
R Sq Linear = 0.9
Correlati ons
1 .949**
.000
68 68
.949** 1
.000
68 68
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Skor Curb 65
D-DIMER
Skor Curb 65 D-DIMER
Death day 30 * Skor Curb 65 * D-dimer
Computed only f or a 2x2 table a.
0 cells (.0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 9.36. b.
No statistics are computed because Death day 30 and Skor Curb 65 are constants. c.
T-Test
N Mean Std. Dev iation
Std. Error Mean
Independent Samples Test
3.059 .086 -7.044 55 .000 -2111.326 299.728 -2711.994 -1510.658
-6.381 29.741 .000 -2111.326 330.873 -2787.306 -1435.345
23.406 .000 -3.582 55 .001 -16.14262 4.50638 -25.17361 -7.11163
