NYERI AKUT (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri menurun Kriteria hasil (L.08066) :
1. Keluhan nyeri menurun 2. Ekspresi meringis menurun 3. Sikap gelisah menurun 4. Frekuensi nadi membaik 5. Pola napas membaik 6. Tekanan darah membaik
Planning
Manajemen Nyeri (I.08238) :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum
5. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 6. Mengkaji skala nyeri
7. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi 8. Memberikan terapi injeksi analgesik 9. Memonitor vital sign
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan Skala nyeri berkurang 1 post injeksi analgesik Intervensi dilanjutkan
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL (D.0066)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kapasitas adaptif intrakranial menigkat Kriteria hasil (L.06049) :
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Sikap gelisah menurun 3. Tekanan darah membaik 4. Frekuensi jantung membaik 5. Pola napas membaik
Planning
Manajemen peningkatan intrakranial (I.09325) : 1. Monitor tanda peningkatan TIK
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor peningkatan tekanan darah dan MAP 4. Monitor status pernapasan
5. Monitor intake dan output cairan 6. Berikan posisi semifowler 7. Kolaborasi pemberian diuretik
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum 5. Memonitor tanda peningkatan TIK
6. Memonitor tingkat kesadaran 7. Memberikan posisi semifowler
8. Memonitor peningkatan tekanan darah dan MAP 9. Memonitor status pernapasan
10. Memonitor intake dan output cairan 11. Memberikan terapi diuretik
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan
Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK dan tingkat kesadaran tetap
RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF (D.0017)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi serebral menigkat Kriteria hasil (L.02014) :
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Tekanan intra kranila menurun 3. Sakit kepala menurun
4. Sikap gelisah menurun 5. Tekanan darah membaik
Planning
Manajemen peningkatan intrakranial (I.09325) : 1. Monitor tanda peningkatan TIK
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor peningkatan tekanan darah dan MAP 4. Monitor status pernapasan
5. Monitor intake dan output cairan 6. Berikan posisi semifowler 7. Kolaborasi pemberian diuretik
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum 5. Memonitor tanda peningkatan TIK
6. Memonitor tingkat kesadaran 7. Memberikan posisi semifowler
8. Memonitor peningkatan tekanan darah dan MAP 9. Memonitor status pernapasan
10. Memonitor intake dan output cairan 11. Memberikan terapi diuretik
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan
Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK dan tingkat kesadaran tetap
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan jalan napas tetap paten Kriteria hasil (L.01001) :
1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi sputum menurun 3. Bunyi napas tambahan menurun 4. Frekuensi napas membaik 5. Pola napas membaik
Planning :
Manajemen jalan napas (I.01011) : 1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan 3. Monitor sputum
4. Posisikan semifowler 5. Lakukan fisoterapi dada
6. Lakukan penghisapan lendir (suction)
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran atau mukolitik
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum 5. Memonitor pola napas
6. Memonitor bunyi napas tambahan 7. Memonitor sputum
8. Memposisikan semifowler 9. Melakukan fisioterapi dada 10. Melakukan suction
11. Memberikan terapi nebul dengan ventolin
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan Produksi sputum berkurang
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ventilasi adekuat Kriteria hasil (L.01004) :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas menurun 3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun 4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
Planning :
Manajemen jalan napas (I.01011) : 1. Monitor pola napas
2. Monitor frekuensi napas 3. Posisikan semifowler 4. Berikan terapi oksigenasi 5. Ajarkan teknik napas dalam
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum 5. Memonitor pola napas
6. Memonitor frekuensi napas 7. Memposisikan semifowler 8. Memberikan terapi oksigenasi 9. Mengajarkan teknik napas dalam
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan Sesak napas berkurang
Intervensi dilanjutkan
GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik meningkat Kriteria hasil (L.05042) :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Kekuatan otot menigkat
3. ROM meningkat
Planning :
Dukungan mobilisasi (I.05173) : 1. Identifikasi adanya nyeri
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
5. Fasilitasi melakukan pergerakan
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum 5. Mengidentifikasi adanya nyeri
6. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
7. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum mobilisasi 8. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
9. Memfasilitasi melakukan pergerakan
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan Kekuatan otot tetap
Intervensi dilanjutkan
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT (D.0129)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas kulit meningkat Kriteria hasil (L.07056) :
1. Elastisitas meningkat
2. Kerusakan jaringan menurun 3. Kerusakan lapisan kulit menurun 4. Suhu kulit membaik
5. Tekstur membaik
Planning :
Dukungan mobilisasi (I.11353) :
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Anjurkan menggunakan pelembab 4. Anjurkan minum air yang cukup 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Implementasi :
1. Melakukan timbang terima
2. Melakukan oral higiene / memandikan pasien 3. Membantu mobilisasi pasien
4. Membantu pemberian nutrisi / makan-minum
5. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit 6. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
7. Menganjurkan menggunakan pelembab 8. Menganjurkan minum air yang cukup 9. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Evaluasi :
Asuhan keperawatan HCU sudah dikerjakan Kondisi kulit tetap
Intervensi dilanjutkan
