PANDUAN DISCHARGE SUMMARY BAB 1
DEFINISI
Summary discharge adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatana, khusunya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup ataupun meninggal. Summary discharge dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu rekam medis. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MenKes/Per/III/2008, yang disebut dengan discharge summary adalah adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut, dinyatakan bahwa discharge summary harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elekronik.
Discharge summary bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi discharge summary sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian,pendidikan, dokumentasi dan keuangan.
Discharge summary terbagi menjadi dua yaitu rawat inap dan rawat jalan. Pengisian discharge summary menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien dan harus telah dituliskan sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
BAB II RUANG LINGKUP 1. Pengertian
Pengertian discharge summary menurut petunjuk teknis departemen kesehatan Republik Indonesia tahun 1997 adalah resume yang berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran, dan rencana pengobatan selanjutnya. Terkait dengan sifat keberhasilan discharge summary, resume pasien juga digunakan sebagai penjelasan informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari itu.
Discharge summary disebut juga ringkasan pasien keluar, merupakan kesimpulan atau ringkasan yang telah menjelaskan tentang penyakit pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang telah dilakukan oleh dokter. Resume ini harus ditulis segera, setelah pasien selesai dalam perawatan.
Berdasarkan pedoman penyenggaraan discharge summary di rumah sakit, discharge summary ini ditulis 1x 24 jam setelah pasien pulang rawat.
2. Tujuan pembuatan discharge summary
Menjamin keberlangsungan suatu mutu pelayanan medis kepada pasien, dengan kualitas tinggi dan sebagai bahan acuan bagi dokter yang menerima pasien bila berobat kembali.
Menjadi bahan penilaian staf medis rumah sakit.
Menjadi bahan pembicaraan komite medic bila terdapat kasus-kasus sulit.
Memberi jawaban untuk kantor urusan asuransi, dokter pengirim konsulen tentang perjalan penyakit, pengobatan, dan perawatan agar dokter dapat menemukan dan menyimpan kasus yang menarik.
Memenuhi permintaan dari instansi terkait terhadap pasien.
Asuhan medis yang baik pada umumnya mengambarkan discharge summary yang baik,
sedangkan ketidak lengkapan discharge summary mencerminkan kurang baiknya suatu discharge
summary. Oleh karena itu, suatu pelayanan yang berkualitas menimbulkan rasa puas dan aman
bagi pasien harus didukung dengan discharge summary yang bermutu sehingga otomatis rumah sakit tersebut akan dipercaya masyarakat karena mutu pelayanannya.
Discharge summary harus diisi oleh DPJP sebelum pasien pulang, discharge summary ditulis dengan tulisan yang dapat terbaca oleh petugas pengcoding dan hendaknya dihindari penggunaan singkatan dalam pengisian discharge summary.
Discharge summary Rawat inap berisi : a. Identitas pasien
b. Anamnesa( berisi keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu)
c. Pemeriksaan fisik
d. Hasil dari pemeriksaan penunjang e. Diagnose primer
f. Diagnose sekunder
g. Terapi selama di rumah sakit.
h. Hasil konsultasi
i. Tindakan medis/ procedur yang diberikan j. Riwayat alergi
k. Hasil laboratorium yang belum selesai l. Diet
m. Instruksi/anjuran dan edukasi n. Kondisi waktu keluar
o. Lanjutan pengobatan
p. Waktu control ulang ke poliklinik q. Terapi pulang.
r. Tanda tangan dookter penanggung jawab pasien.
Discharge summary rawat jalan berisi : a. Identitas pasien
b. Tanggal dan jam kunjungan
c. Klinik yang dikunjungi d. Diagnosa
e. Penggobatan yang diberikan f. Riwayat alergi
g. Tinakan operasi dan rawat inap sebelumnya h. Nama dan paraf dokter
i. Kode ICD X
BAB III TATA LAKSANA A. ALUR PEMBUATAN DISCHARGE SUMMARY 1. Discharge summary rawat jalan
Discharge summary rawat jalan dbuat oleh dokter yang memeriksa pasien, resume harus ditulis lengkap sebelum pasien meninggalkan ruang poliklinik.
2. Discharge summary rawat inap
Discharge summary rawat inap ditulis oleh dokter yang merawat pasien secara lengkap dan jelas terbaca, yang ditulis pada saat dokter menyatakan pasien diperbolehkan pulang.
yang terdiri dari 3 rangkap dimana salah satunya milik pasien yang dapat digunakan untuk pasien kontrol atau ketika pasien ingin berobat kerumah sakit lain, dengan tujuan dokter yang memeriksa mengetahui perjalanan dan pengobatan yang diterima oleh pasien sebelumnya.
Pendaftaran
Pasien Status pasien
dan discharge summary rawat jalan
Pemeriksaan Poliklinik tujuan
Pasien pulang
Pasien
diperbolehkan pulang
Pasien pulang Dokter menulis
discharge summary
Pasien memperoleh discharge summary
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Umum Mitra Pedan, dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
B. PELAYANAN DISCHARGE SUMMARY 1. Rawat jalan / IGD
a. Pendaftaran pasien rawat jalan / IGD
Pasien baru : pasien menuju loket pendaftaran pasien baru, kemudian didata oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan nomor rekam medis. Setelah itu pasien menuju ke IGD lagi.
Pasien lama : pasien menuju ke bagian administrasi rawat jalan untuk mendaftar, setelah verifikasi berkas di bagian administrasi lengkap pasien bisa langsung menunggu di poliklinik tujuannya untuk mendapat pelayanan kesehatan.
b. Pelayanan berkas Discharge summary rawat jalan / IGD
Penyediaan berkas discharge summary untuk pasien baru
Pengambilan berkas discharge summary dari Filing (untuk pasien lama)
Pengendalian berkas discharge summary
Pendistribusian berkas discharge summary
Pengambilan berkas discharge summary dari poliklinik setelah selesai pelayanan
Penyimpanan berkas discharge summary
2. Rawat inap
a. Pendaftaran pasien rawat inap
Dapat melalui tempat penerimaan pasien rawat inap (administrasi rawat inap), adapun prosedur pasien untuk dirawat adalah :
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Pada umumnya pasien akan mendapatkan surat rekomendasi atau surat perintah rawat dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
Pasien atau keluarga pasien dapat langsung menanyakan kepada petugas informasi apakah tempat tidur (BED) yang diperlukan tersedia (ada BED yang kosong)
Apabila tempat tidur (BED) tersedia :
Pasien atau keluarga pasien segera mendaftar di administrasi rawat inap untuk diregistrasi
Pasien atau keluarga pasien akan mendapatkan penerangan/ penjelasan tentang General consent / persetujuan umum oleh petugas informasi.
b. Asal pasien rawat inap
Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Mitra Pedan.
Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Mitra Pedan.
c. Pengisian berkas discharge summary rawat inap
Pengisian berkas discharge summary rawat inap selama pasien masih dalam perawatan menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung.
d. Pengelolaan berkas rekam discharge summary inap
Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan, yaitu :
Assembling
Menyusun dokumen discharge summary secara kronologis
Koding
Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9 CM sesuai hasil perekaman diagnosa pasien yang ditetapkan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dan Perawatan Pasien
Penyimpanan
Penyimpanan dokumen discharge summary dengan sistem penyimpanan angka langsung.
C. SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN DAN PENOMORAN 1. Identifikasi Pasien
Dalam berkas discharge summary terdapat identifikasi pasien yang minimal berisi nama pasien, nomor rekam medis, nomor register, umur pasien, jenis kelamin, ruang / kelas perawatan.
Di Rumah Sakit Pusri menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatatan adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam discharge summary akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/ marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada discharge summary, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di akhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Penomoran
Pemberian nomor ada 2 macam yaitu nomor rekam medis dan nomor register.
a. Nomor discharge summary di Rumah Sakit Pusri menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Pusri hanya diberi satu nomor discharge summary yang dipakai untuk selamanya.
b. Nomor register di Rumah Sakit Pusri menggunakan Sistem Penomoran Serial (Serial Numbering System),dimana setiap pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Pusri diberi nomor register baru.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Pusri membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka yang menggunakan sistem angka langsung dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. PENYELENGGARAAN DISCHARGE SUMMARY
Penyelenggaraan discharge summary merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak diterimanya pasien di Rumah Sakit Pusri dan dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan discarge summary di rumah sakit.
Penyelenggaraan rekam medis meliputi :
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat discharge summary
2. Discharge summary harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
3. Pembuatan discharge summary dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam discharge summary harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung
5. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada discharge summary dapat dilakukan perbaikan
6. Perbaikan hanya dapat dilakukan dengan cara mencoret tanpa menghilangkan catatan yang diperbaiki dan dibubuhi paraf serta nama jelas dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada discharge summary
8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan discharge summary.
E. PENYIMPANAN DISCHARGE SUMMARY
Penyimpanan berkas discharge summary di Rumah Sakit Pusri menggunakan sistem Sentralisasi dimana berkas discharge summary rawat inap dan rawat jalan seorang pasien disimpan dalam satu berkas dan hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Penyimpanan berkas discharge summary menggunakan sistem penjajaran nomor langsung, disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 masing- masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di bagian tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
BAB IV DOKUMENTASI
RUMAH SAKIT UMUM MITRA PEDAN
KOMP PUSRI
DISCHARGE SUMMARY PASIEN RAWAT JALAN
Nama : Tgl. Lahir : No. RM :
Jenis Kelamin : L/ P Tgl/jam
Kunjung an
Klinik Yang dikunjun gi
Diagnosa Pengobata n saat ini
Alergi Tindakan Operasi dan Rawat inap sebelumnya
Nama dan Paraf Dokter
Kode ICD X
Discharge summary
