DATA PRIBADI PENDAFTAR
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : [ ] Pria [ ] Wanita
Tempat Lahir : Tanggal lahir : Status : [ ] Menikah [ ] Belum Menikah
Kewarganegaraan : [ ] WNI [ ] WNA Agama :
Alamat lengkap : RT : RW :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
Telepon : Handphone : Fax :
Nomor KTP : Email :
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : Berdiri Tahun :
Nama Pimpinan : Kewarganegaraan :
Nama Penanggung jawab Operasional : Nomor HP :
Nama Penanggung jawab Keuangan : Nomor HP :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
Telepon : Fax : Email :
Perusahaan Bergerak di Bidang :
Kelengkapan Legalitas Perusahaan (Fotokopi wajib dilampirkan)
[ ] Akta Notaris Perusahaan [ ] Surat Keterangan Domisili [ ] Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan [ ] KTP/Kartu Identitas Pendaftar [ ] Surat Izin Usaha (SIUP) [ ] Kartu Keluarga Pendaftar
DATA LOKASi CASH SALES COUNTER
Jenis Lokasi : [ ] Ruko [ ] Mall [ ] Perkantoran Alamat Lengkap :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
Nomor Telepon : Fax : Email :
PARAF TIM REX (PENERIMA DOKUMEN)
Nama : Nomor Agen Pemohon REX
Tanggal :
Demikian data ini diisi dengan sebenarnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian PT. Royal Express Indonesia dapat mengenakan sanksi dan ketentuan hukum yang berlaku
___________, __________________________
PT. ROYAL EXPRESS INDONESIA
[ ] Perumahaan
