A.
A. KETKETERANERANGAN PGAN PESEESERTA DRTA DIDIKIDIK 1.
1. NaNama Pma Pesesererta Dta Dididididkk a. a. LeLengngkakapp : ..: ...
b.
b. PanggilanPanggilan : : ...
2
2. . JJeenniis s KKeellaammiinn : : LLaakkii--llaakki i / / PPeerreemmppuuaan n **)) 3
3.. KKeellaahhiirraann aa. . TTeemmppaatt : : ...
b. Tang
b. Tanggalgal : : ...
4
4.. AAggaammaa : : ...
5
5.. KKeewwaarrggaanneeggaarraaaann : : WWNNI I / / WWNNA A / / KKeettuurruunnaan n **)) 6.
6. JuJumlmlah ah SaSaududararaa a. a. KaKandndunungg : : ...
b.
b. TiTiriri : ..: ...
c.
c. AngkAngkatat : : ...
7.
7. BahBahasa asa seseharhari-hi-hari ari daldalam am kelkeluaruargaga : .: ...
8.
8. KeKeadadaaaan Jan Jasmsmananii a. Ba. Bererat bat badadanan : ..: ...
b.
b. Tinggi badanTinggi badan : : ...
c. Gol.
c. Gol. DarDarahah : : A / B A / B / / O O / / AB AB / / / */ *)) d. Penyakit yang
d. Penyakit yang
pernah diderita: ...
pernah diderita: ...
9
9.. AAllaammaat Rt Ruummaahh : .: ...
...
...
1
100.. NNoo. . TTeelleeppoon n / / HHPP : : ...
1
111.. BBeerrtteemmppaat t nnggggaal l ppaaddaa : : OOrraanng g ttuuaa/ / WWaalli i / / AAssrraammaa /Menumpang *) /Menumpang *) 12
12.. JaJararak temk tempapat ngt nggagal ke sel ke sekokolalahh : ...: ...
NOMOR INDUK NOMOR INDUK
B.
B. KETKETERANERANGAN ORAGAN ORANG TUA / WALI PENG TUA / WALI PESERTSERTA DIDIKA DIDIK 1.
1. OraOrang ng Tua Tua KanKandundungg a
a.. NNaammaa aa) A) Ayyaahh : .: ...
b)
b) IbIbuu : .: ...
b.
b. PePendndididikikanan a) Aa) Ayayahh : ..: ...
b)
b) IbIbuu : .: ...
c.
c. PePekekerjrjaaaann a) a) AyAyahah : : ...
b)
b) IbIbuu : .: ...
2.
2. WalWali Pesi Peserta erta DidiDidik ( Jik ( Jika ada ka ada )) a
a.. NNaammaa : : ...
b.
b. HuHububungngan Kean Keluluarargaga : : ...
c.
c. PePendndididikikan an TeTerrngnggigi : : ...
d
d.. PPeekkeerrjjaaaann : : ...
*) lingkari yang sesuai.
*) lingkari yang sesuai.
Pas Foto Pas Foto 3 x 4 3 x 4
Pas Foto Pas Foto 3 x 4 3 x 4
C.
C. PERKEPERKEMBANMBANGAN GAN PESERPESERTA TA DIDIDIDIKK
1
1.. PPeennddiiddiikkaan Sn Seebbeelluummnnyyaa ::
a.
a. MasuMasuk mek menjadnjadi pesi peserta erta didik didik barubaru a
a)) A sA saal l PPeesse re rt a t a DDi di di ki k : : ... .. ... .. ... .. .... .. .... .. ... .. .... .. .... .. ... .. ... .. ... .. .... .. .... .. .... .. ... .. ...
b
b)) NNaamma a LLeemmbbaaggaa : : ...
cc)) AAl al ammaat t LLeemmbbaaggaa : : ...
...
...
b.
b. PinPindadah darh dari lemi lembga bga lailainn a
a)) NNaamma a LLeemmbbaaggaa : : ...
b)
b) AlAla ma ma t a t lelem bm ba ga ga a a sa sa la l : : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...
c)
c) DarDari i ngngkakat t kekelomlompok pok umumurur : : ...
c.
c. DitDiterierima ma di ldi lemembagbaga ina inii a
a)) PPaadda ta taannggggaall : .: ...
b
b)) KKeelloommppook U mk U muurr : . .: . ...
2
2.. PPrreessttaassi i bbeellaajjaar r PPeesseerrtta a DDiiddiikk : : ((ddi i hhaallaammaan n tteerrsseennddiirrii))
3
3.. KKeeaaddaaaan n JJaassmmaannii : : ...
a a.. TTaahhuunn b.
b. BeBerat rat BadBadan an (Kg(Kg)) c.
c. TiTingnggi Bgi Badadan (an (CmCm)) d.
d. P eP enynya ka kitit e.
e. KeKelalaininan an JiJiwawa
D.
D. MENIMENINGGANGGALKAN LKAN LEMBLEMBAGA AGA INIINI
1.
1. TaTamamat bt belelajajarar a.
a. TaTahuhun Pen Pelalajajararann : ...: ...
b.
b. Nomor/Tgl. Nomor/Tgl. Surat Surat KeteranganKeterangan : ...: ...
c.
c. MelaMelanjutknjutkan an ke ke LembaLembagaga : : ...
2.
2. PiPindndah Lah Lemembabagaga a.
a. DarDari ki keloelompmpok ok umumurur : ...: ...
b.
b. KKe e LLeemmbbaaggaa : : ...
c.
c. TinTingkgkat at KelKelompompok ok UmUmurur : : ...
d.
d. TaTangnggagal l PiPindndahah : : ...
3.
3. KeKeluluar Lar Lemembabagaga a .
a . TTa na ngggga la l : ...: ...
b.
b. SeSebabab b / / AlAlasasanan : : ...
...
...
E.
E. LALAIN IN – – LALAININ Catatan Penng : Catatan Penng :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
