i
KAJIAN LITERATUR
PERAWATAN PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS
OLEH:
Ns. GUSTI AYU ARY ANTARI, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep. M.B NIK 1990041020181123001
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR, 2019
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat- Nya maka tulisan ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik. Tentunya, dalam penyusunan tulisan ilmiah ini ada hal-hal yang masih belum sempurna sehingga kritik dan saran pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan selanjutnya. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah terlibat dalam penyusunan tulisan ilmiah ini. Semoga tulisan ini memberikan manfaat untuk para pembaca.
Denpasar, Juli 2019
Penulis
iii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ...iii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
BAB 2 KAJIAN LITERATUR 2.1 Konsep Penyakit Tuberkulosis... 3
2.1.1 Pengertian... 3
2.1.2 Penyebab ... 3
2.1.3 Patofisologi ... 3
2.1.4 Tanda dan Gejala ... 7
2.1.5 Klasifikasi ... 8
2.1.6 Kriteria Diagnosis ... 10
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik ... 11
2.1.8 Penatalaksanaan ... 12
2.2 Perawatan Pasien dengan Tuberkulosis ... 14
DAFTAR PUSTAKA
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan salah satu permasalahan kesehatan global. Hal ini dikarenakan prevalensinya yang terus meningkat setiap tahunnya dan menjadi satu dari 10 penyakit penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia (World Health Orgnization [WHO], 2016). Selain dampaknya terhadap kesehatan, tuberkulosis juga dilaporkan menjadi konstributor yang signifikan terhadap angka kemiskinan. Data yang ada melaporkan bahwa beban tuberkulosis terutama dialami oleh pasien usia produktif sehingga pasien tidak mampu untuk bekerja.
Keluarga yang merawat pasien tuberkulosis juga dilaporkan mengalami penurunan produktivitas kerja dan keuangan keluarga harus banyak dihabiskan dalam proses perawatan pasien (Collins, Hafidz, & Mustikawati, 2017; Van den Hof et al., 2016).
Secara global, insiden tuberkulosis tahun 2016 dilaporkan mencapai 10,4 juta kasus. Data tersebut setara dengan 120 kasus per 100.000 penduduk. Terdapat lima negara dengan insiden tuberkulosis tertinggi, yakni India, Indonesia, China, Filipina dan Pakistan. Di Indonesia, jumlah kasus baru tuberkulosis dilaporkan mencapai 420.994 kasus pada tahun 2017 (data per-Mei 2018). Jumlah tersebut mungkin meningkat lagi di tahun berikutnya. Tingginya kasus tuberkulosis dapat dipengaruhi oleh berbagai hal seperti kebiasaan merokok, sanitasi lingkungan, maupun penurunan sistem imun tubuh seperti pada kasus HIV maupun gizi buruk (Kemenkes RI, 2018; Collis, Hafidz, & Mustikawati, 2017).
Dalam penatalaksanaan tuberkulosis, kepatuhan dalam mengkonsumsi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) menjadi aspek penting dalam menentukan keberhasilan pengobatan dan pencegahan resistensi obat tuberkulosis. Perawatan pasien tidak hanya berfokus pada gejala yang dialami oleh pasien, namun juga kepatuhan pasien dalam mengonsumsi OAT. Selain itu, ada aspek lainnya yang perlu
2
diperhatikan seperti dukungan terhadap keluarga sebagai caregiver utama bagi pasien dengan penyakit tuberkulosis.
1.2 Tujuan
Adapun tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah:
1. Untuk mengetahui konsep penyakit tuberkulosis
2. Untuk mengetahui perawatan pada pasien dengan tuberkulosis.
3 BAB 2
KAJIAN LITERATUR
2.1 Konsep Penyakit Tuberkulosis 2.1.1 Pengertian
Tuberkulosis merupakan sebuah infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini merupakan jenis basilus asam-cepat yang umumnya menginfeksi paru. Namun, infeksi bakteri ini dapat pula menyebar ke sistem organ lain seperti sistem organ saraf, pencernaan, ginjal, tulang dan sebagainya.
Tuberkulosis dilaporkan menjadi salah satu penyebab kematian terbanyak yang diakibatkan oleh penyakit infeksi yang dapat terobati. Saat ini, tren tuberkulosis semakin meningkat karena banyaknya kasus pasien dengan AIDS. Pasien AIDS sangat rentan terinfeksi tuberkulosis, termasuk multidrug-resistant tuberculosis (McCance, & Huether, 2014).
2.1.2 Penyebab
Penyebab infeksi tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini merupakan bakteri aerob yang berbentuk batang dan tidak membentuk spora.
Ukuran Mycobacterium biasanya mencapai 0,5-3 mikrometer. Bakteri ini diklasifikasikan sebagai basil tahan asam dan memiliki struktur dinding sel unik yang penting untuk daya tahan hidup bakteri tersebut. Dinding sel Mycobacterium mengandung asam lemak dan asam mikolik yang secara kovalen melekat pada ikatan peptidoglikan dengan polisakarida arabinogalaktan. Ikatan ini kemudian menjadi penghalang lipid yang kuat dan bertanggungjawab terhadap resistensi antibiotik pada tuberkulosis (Knechel, 2009).
2.1.3 Patofisiologi
Tuberkulosis dapat tertular melalui droplet. Ketika terhirup, droplet akan menular dan menetap di seluruh saluran napas. Pada awalnya, mekanisme pertahanan tubuh akan berusaha untuk mengeluarkan basil tersebut. Mayoritas basil akan tertangkap di saluran napas bagian atas terutama di sel yang mensekresikan mukus. Mukus tersebut akan menangkap basil dan gerakan silia akan
4
mengeluarkan basil tersebut dari saluran napas. Akan tetapi, mekanisme pertahanan ini tidak sepenuhnya optimal, bergantung pada daya tahan tubuh host (Knechel, 2009).
Bakteri dalam droplet kemudian akan melewati sistem mukosiliar dan mencapai alveoli. Setelah mencapai alveoli, basil ini akan memicu munculnya respon imun tubuh. Bakteri tuberkulosis akan difagositosis oleh makrofag alveolar. Proses fagositosis oleh makrofag akan menginisiasi kaskade yang mengakibatkan tubuh dapat melakukan pengontrolan terhadap proses infeksi yang terjadi. Fase ini dikenal dengan tuberkulosis laten. Selanjutnya, progresivitas tuberkulosis yang laten menjadi penyakit aktif dikenal dengan tuberkulosis progresif primer.
Outcome tuberkulosis ini sangat dipengaruhi oleh kualitas dari daya tahan tubuh pasien serta keseimbangan antara pertahanan host dan kemampuan invasi Mycobacterium (Knechel, 2009; Black & Hawks, 2009; McCance, & Huether, 2014).
Setelah terfagositosis, mikrobakterium dapat terus bereplikasi secara perlahan.
Terlepas dari apakah infeksi menjadi terkontrol atau justru berkembang, pada tahap perkembangan awal infeksi akan melibatkan produksi enzim proteolitik dan sitokin oleh makrofag. Enzim dan sitokin tersebut berperan dalam proses degradasi bakteri. Pelepasan sitokin akan menarik limfosit T ke lokasi infeksi, sel- sel kemudian membentuk kekebalan yang diperantai sel. Makrofag kemudian mempresentasikan antigen mikobakterium pada sel T. Proses kekebalan yang diperantarai sel ini akan berlanjut selama 2 hingga 12 minggu, hingga mikobakterium terus bertumbuh mencapai jumlah yang cukup untuk sepenuhnya memperoleh respon imun yang diperantarai sel. Pada saat tersebut, infeksi tuberkulosis telah dapat dideteksi dengan skin test (Knechel, 2009; Black &
Hawks, 2009; McCance, & Huether, 2014).
Pada orang dengan intact cell-mediated immunity, langkah defensif berikutnya adalah pembentukan granula di sekitar Mycobacterium tuberculosis. Lesi tipe nodular ini terbentuk dari akumulasi limfosit T yang teraktivasi dan makrofag,
5
yang menciptakan lingkungan mikro. Lingkungan mikro ini berperan dalam membatasi replikasi dan penyebaran mikobakterium. Lingkungan mikro menghancurkan makrofag dan menghasilkan nekrosis padat pada pusat lesi.
Organisme Mycobacterium tuberculosis diketahui dapat mengubah ekspresi fenotipiknya, seperti regulasi protein untuk meningkatkan kelangsungan hidupnya. Pada 2 hingga 3 minggu, lingkungan nekrotik akan menyerupai keju lunak atau sering disebut sebagai nekrosis caseous. Nekrosis caseous ditandai dengan kadar oksigen yang rendah, pH rendah dan suplai nutrisi yang terbatas.
Kondisi ini akan dapat membatasi pertumbuhan bakteri lebih lanjut dan membangun latensi. Lesi pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang memadai, pada umumnya akan mengalami fibrosis dan kalsifikasi. Kedua hal ini mengindikasikan bahwa sistem imun tubuh telah berhasil mengendalikan infeksi sehingga basil yang terkadung dalam lesi yang dorman menjadi sembuh. Namun, pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang efektif, lesi akan berkembang menjadi tuberkulosis progresif primer (Knechel, 2009; Black &
Hawks, 2009; McCance, & Huether, 2014).
6
Gambar 1. Patofisiologi Tuberkulosis
Secara patogenesis, tuberkulosis dapat dibedakan menjadi tuberkulosis primer dan tuberkulosis post primer. Pada tuberkulosis primer, mikobakterium yang masuk melalui saluran napas akan menetap di jaringan paru sehingga membentuk sarang pneumonia atau disebut dengan sarang primer. Sarang primer dapat timbul di bagian mana saja dalam paru. Pada sarang primer ini akan terlihat adanya peradangan pada saluran limfe menuju hilus (limfangitis lokal) dan diikuti dengan peradangan kelenjar limfe di hilus (limfadenitis regional). Afek primer dan limfadenitis regional disebut sebagai kompleks primer. Akibat adanya respon imun tubuh terhadap proses infeksi yang terjadi maka kompleks primer ini dapat mengalami dampak antara lain 1) sembuh dengan tanpa meninggalkan kecacatan;
2) sembuh dengan meninggalkan bekas (seperti sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus) atau 3) menyebar secara perkontinuitatum (ke
7
sekitarnya), bronkogen (ke paru bersangkutan, ke paru sebelahnya atau tertelan), dan secara hematogen serta limfogen (PDPI, 2006).
Salah satu bentuk penyebaran kuman tuberkulosis adalah terjadinya meningitis tuberkulosis. Patogenesis meningitis tuberkulosis tingkat seluler belum sepenuhnya dipahami. Menurut konsep modern, triad makrofag, limfosit T helper dan faktor host memegang peranan penting dan melalui interaksi ketiga hal tersebut akan memproduksi interfefon gamma, interleukin 1-β dan tumor necrosis factor yang dapat mempromosikan pembentukan granuloma dengan cara yang mirip pada penyakit paru. Pada tingkat makroskopik, jelas bahwa pengembangan meningitis tuberkulosis merupakan proses yang melibatkan dua tahapan seperti:
a. Tahapan pertama.
Onset dari masuknya basil TB ke dalam tubuh host sampai terjadi invasi di paru. Kuman TB dapat menyebar ke kelenjar getah bening regional dan terbentuk kompleks primer. Selain itu, penyebaran juga terjadi secara limfogen dan hematogen, mengenai meninges sehingga berkembang menjadi meningitis tuberkulosis. Dalam kasus tersebut, keterlibatan lesi sistem saraf pusat dikenal dengan pembentukan fokus Rich, yang mencakup tuberculous subpial atau subependymal foci dengan diameter mencapai 1 mm.
Belum diketahui secara jelas, mekanisme infeksi kuman TB pada selaput maupun jaringan otak, apakah dengan menembus sawar darah otak atau melalui fagosit yang terinfeksi kuman TB dan kemudian disebar secara hematogen. Perkembangan meningitis tuberkulosis ini cenderung lebih mungkin terjadi pada kasus TB milier.
b. Tahapan kedua
Proses ini melibatkan pecahnya fokus Rich dan terjadi pelepasan basil TB ke dalam ruang subaracnoid sehingga meningkatkan respon inflamasi dari T cell dependent granulomatous dan mengakibatkan perkembangan meningitis TB.
Reaksi inflamasi ini menyebabkan pembentukan adhesi sel dan fibrin yang kaya eksudat basal meningeal. Obliterative vasculitis umumnya mempengaruhi arteri karotid internal, arteri serebri proksimal dan terjadi perforasi arteri pada ganglia basal dan meluas ke parenkim otak sehingga
8
dapat menimbulkan ensefalitis. Jika adhesi melibatkan fossa interpendikular maka akan mempengaruhi saraf kranial khususnya nervus II, IV dan VI.
Namun jika melibatkan obstruksi pada sisterna basalis, maka akan menimbulkan gangguan aliran cairan serebrospinal pada ventrikel keempat sehingga dapat menimbulkan hidrosefalus.
Meningitis tuberkulosis juga dapat melibatkan meningitis spinal. Hal ini karena perluasan infeksi langsung ke spinal. Mekanisme yang paling umum pada meningitis spinal ini adalah pecahnya fokus Rich ke dalam ruang araknoid di tulang belakang (Kechagia, Mamoucha, Adamou, Kanterakis, Velentza, Skarmoutsou, Stamoulos, & Fakiri, 2012).
Tuberkulosis post primer adalah tuberkulosis yang muncul beberapa tahun kemudian setelah tuberkulosis primer. Tuberkulosis post primer dimulai dengan adanya sarang dini yang umumnya terletak pada segmen apikal lobus superior maupun inferior. Sarang pneumonia ini akan mengalami salah satu dari hal berikut:
a) Sembuh tanpa meninggalkan kecacatan
b) Sarang pneumonia dini dapat meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan membentuk jaringan fibrosis. Selanjutnya dapat terjadi pengkapuran.
Sarang pneumonia dini dapat menjadi aktif kembali dan membentuk jaringan keju. Jika keju ini dibatukkan maka akan meninggal kaviti.
c) Sarang pneumonia meluas dan membentukan jaringan kaseosa. Kaviti awalnya terbentuk berdinding tipis namun dapat menjadi tebal (kaviti sklerotik.
2.1.4 Tanda dan Gejala
Infeksi tuberkulosis yang laten pada umumnya tidak menunjukkan gejala. Gejala- gejala penyakit tuberkulosis aktif akan berkembang secara bertahap sehingga tidak diketahui hingga penyakit ini menjadi tahap lanjut. Namun, gejala dapat muncul pada individu yang mengalami penurunan sistem imunitas tubuh dalam beberapa minggu setelah paparan basilus. Manifestasi klinis umum yang ditemukan seperti kelelahan, penurunan berat badan, fatigue, anoreksia, demam
9
ringan yang biasanya terjadi pada sore hari dan berkeringat di malam hari. Selain itu, pasien mengeluh batuk dengan dahak yang purulen dan terjadi lebih dari beberapa minggu atau bulan. Pada perkembangan tuberkulosis lanjutan, pasien dapat mengeluh dispnea, nyeri dada dan hemoptisis. Penyakit tuberkulosis ekstra- paru cenderung terjadi pada orang yang terinfeksi HIV dan dapat menyebabkan defisit neurologis, gejala meningitis, nyeri tulang dan gejala pada sistem urinari (McCance, & Huether, 2014).
2.1.5 Klasifikasi
Tuberkulosis dapat diklasifikasi menurut beberapa hal, antara lain (PDPI, 2006):
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)
Tuberkulosis menurut BTA dapat dibedakan menjadi tuberkulosis paru BTA (+) dan BTA (-). BTA positif adalah jika:
1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil positif 2) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
adanya kelainan radiologis yang menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif 3) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif.
Tuberkulosis paru BTA negatif adalah jika:
1) Hasil pemeriksaan 3 spesimen dahak menujukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif
2) Pemeriksaan 3 spesimen dahak menunjukkan BTA negatif dan biakan Mycobacterium tuberculosis positif.
b. Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ini ditentukan menurut riwayat pengobatan tuberkulosis sebelumnya, yakni:
1) Kasus baru
Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan tuberkulosis dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
10 2) Kasus kambuh (relaps)
Kasus kambuh adalah kasus dimana pasien sebelumnya telah pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau telah mendapatkan pengobatan lengkap. Pasien kasus kambuh kemudian ditemukan kembali dalam kondisi BTA positif atau biakan positif. Namun, apabila ditemukan BTA negatif dengan gambaran radiologi diduga lesi aktif maka perlu dipertimbangkan kemungkinan lesi nontuberkulosis atau memang tuberkulosis kambuh.
3) Kasus defaulted atau drop out
Pasien yang telah mendapatkan OAT ≥ 1 bulan dan tidak mengambil OAT selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.
4) Kasus gagal
Kasus gagal adalah kasus pasien dengan BTA positif dan telah mendapatkan OAT, namun pada akhir bulan ke-5 pasien tetap dinyatakan BTA positif atau kembali lagi menjadi positif.
5) Kasus kronis
Pasien tuberkulosis yang masih menunjukkan BTA positif meskipun telah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori dua dan pengobatan telah diawasi secara baik.
6) Kasus bekas tuberkulosis
Terdapat dua kategori pasien digolongkan ke dalam kasus bekas tuberkulosis, yakni:
Hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi tuberkulosis yang tidak aktif atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan adekuat akan lebih mendukung.
Pada kasus gambaran radiologi yang meragukan dan telah mendapatkan pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.
11 c. Berdasarkan organ yang terkena
Tuberkulosis menurut organ yang terkena dapat dikategorikan menjadi dua, yakni tuberkulosis paru dan ekstraparu. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang paru sedangkan tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ lain non-paru seperti kelenjar getah bening, tulang, ginjal, saluran kemih, sistem gastrointenstinal, meningen dan sebagainya.
Diagnosis tuberkulosis ekstra paru sebagainya didasarkan atas kultur postif atau patologi anatomi dari tempat terjadinya lesi.
2.1.6 Kriteria Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu gejala lokal dan sistemik. Gejala lokal ini sesuai dengan organ yang terlibat (paru maupun ekstra paru). Gejala lokal pada paru (gejala respiratorik) meliputi batuk ≥ 2 minggu, hemoptisis, dispnea dan nyeri dada.
Gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat di malam hari, anoreksia dan penurunan berat badan (PDPI, 2006).
Kelainan pemeriksaan fisik pada tuberkulosis sangat tergantung pada organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang diperoleh tergantung pada luas kelainan yang terjadi pada struktur paru. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Hasil pemeriksaan fisik lainnya seperti suara napas bronkial, amforik, suara napas vesikuler melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum (PDPI, 2006).
12
Gambar 2. Lokasi kelainan paru
Terkait dengan pemeriksaan penunjang dalam penegakan diagnosis tuberkulosis terdiri dari pemeriksaan bakteriologik, pemeriksaan khusus seperti PCR, ELISA dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti analisis cairan pleura, pemeriksaan histopatologi, uji tuberkulin dan pemeriksaan darah (PDPI, 2006).
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik tuberkulosis, terdiri dari (PDPI, 2006):
a. Pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan bakteriologik untuk diagnosis tuberkulosis dapat menggunakan sampel yang berasa dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Terkait dengan pemeriksaan diagnostik menggunakan dahak maka pengambilan spesimen dilakukan sebanyak tiga kali, yaitu sewaktu/spot (dahak sewaktu saat berkunjung), pagi (keesokan harinya) dan sewaktu (pada saat mengantarkan dahak pagi).
b. Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologik standar dalam diagnosis tuberkulosis adalah foto toraks PA. Hasil foto toraks yang diduga lesi tuberkulosis aktif meliputi tampak gambaran bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, tampak kaviti, terutama
13
lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular, tampak bayangan bercak milier dan tampak efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Sedangkan gambaran radiologik untuk tuberkulosis yang inaktif seperti gambaran fibrotik, kalsifikasi dan penebalan pleura.
c. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan khusus ini meliputi pemeriksaan PCR untuk mendeteksi DNA bakteri tuberkulosis, pemeriksaan serologi tuberkulosis (IgG TB) dan lainnya.
d. Pemeriksaan penunjang lainnya
Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan analisis cairan pleura, uji tuberkulin, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan darah. Pemeriksaan darah kurang spesifik digunakan dalam diagnosis tuberkulosis. Laju Endap Darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.
2.1.8 Penatalaksanaan
Pengobatan tuberkulosis terdiri dari dua fase, yakni fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Terdapat beberapa jenis obat yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis seperti obat utama (lini pertama) dan obat tambahan lainnya (lini kedua). Obat lini pertama yang digunakan terdiri dari INH, rifampisin, pirazinamid, streptomisin dan etambutol. Obat lini kedua seperti kanamisin, amikasin dan kuinolon. Saat ini telah banyak digunakan obat kombinasi seperti yang ditetapkan oleh WHO. Keuntungan kombinasi dosis tetap ini adalah penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal, peningkatan kepatuhan pasien, peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar, perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit dan penurunan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi. Tabel berikut ini menjelaskan tentang panduan pengobatan tuberkulosis.
14
Tabel 1. Panduan Pengobatan Tuberkulosis
Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan
I TB paru
BTA positif
BTA negatif, lesi luas
2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE
*2RHZE / 4R3H3
II Kambuh
Gagal pengobatan
RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5
RHE3-6 kanamisin, ofloksasin,
etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE
Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin
II TB paru putus berobat
Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau
*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3
III TB paru BTA
negatif lesi minimal
2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau
*2RHZE /4 R3H3
IV Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)
IV MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup
Efek samping pengobatan adalah aspek penting yang perlu diperhatikan pada pasien yang mendapatkan OAT. Tabel berikut ini menjelaskan tentang efek samping pengobatan tuberkulosis.
15
Tabel 2 Efek Samping OAT dan Tatalaksana
Sumber: PDPI, 2006
Selain pengobatan di atas terdapat pula beberapa tatalaksana suportif untuk tuberkulosis. Tatalaksana suportif tersebut meliputi konsumsi makanan yang
Efek samping Kemungkinan
Penyebab
Tatalaksana
Minor
OAT diteruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin
/allopurinol Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6
(piridoksin) 1 x 100 mg perhari Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan,
tidak perlu diberi apa-apa
Mayor
Hentikan obat
Gatal dan kemerahan pada kulit
Semua jenis OAT Beri antihistamin
dan dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin
dihentikan Gangguan keseimbangan
(vertigo dan nistagmus)
Streptomisin Streptomisin
dihentikan Ikterik / Hepatitis Imbas
Obat (penyebab lain disingkirkan)
Sebagian besar OAT Hentikan semua
OAT sampai ikterik
menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Muntah dan confusion
(suspected drug-induced pre- icteric hepatitis)
Sebagian besar OAT Hentikan semua
OAT dan lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan
etambutol Kelainan sistemik, termasuk
syok dan purpura
Rifampisin Hentikan
rifampisin
16
bergizi, istirahat secara adekuat, vitamin tambahan jika diperlukan, antipiretik jika pasien mengeluh demam dan pengobatan suportif misalnya jika ada keluhan batuk, sesak napas, dan lainnya.
2.2 Perawatan Pasien dengan Tuberkulosis
Perawat memegang peranan penting dalam monitoring dan perawatan pasien dengan tuberkulosis. Dalam perawatan pasien dengan tuberkulosis, ada beberapa aspek yang perlu dievaluasi dari kondisi pasien, meliputi evaluasi klinis, bakteriologis, radiologi, efek samping obat dan keteraturan dalam mengonsumsi obat.
a. Evaluasi klinik
Pasien harus dievaluasi setiap dua minggu pada satu bulan pertama pengobatan dan selanjutnya dievaluasi setiap satu bulan. Evaluasi dilakukan terhadap respon pengobatan, ada tidaknya efek samping pengobatan dan komplikasi penyakit. Evaluasi klinis ini mencakup keluhan klinis yang dilaporkan oleh pasien, perubahan berat badan dan hasil pemeriksaan fisik.
b. Evaluasi bakteriologi
Evaluasi bakteriologi dilakukan melalui pemeriksaan mikroskopik terhadap spesimen dahak pasien. Pemeriksaan mikroskopik ini dilakukan antara lain sebelum pengobatan dimulai, setelah dua bulan pengobatan dan pada akhir masa pengobatan. Tujuannya adalah untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak.
c. Evaluasi radiologi
Evaluasi radiologi dapat dilakukan pada kondisi sebelum pengobatan, dua bulan setelah pasien mendapatkan pengobatan dan pada akhir pengobatan.
d. Evaluasi efek samping obat
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan terkait efek samping OAT seperti fungsi hati dan ginjal. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT, dan bilirubin), fungsi ginjal (ureum dan kreatinin), gula darah, asam urat (diperiksa jika menggunakan pirazinamid) dan pemeriksaan darah lengkap. Pada pasien yang menggunakan etambutol maka perlu dilakukan pemeriksaan visus dan buta warna jika terdapat keluhan.
17
e. Evaluasi keteraturan dalam mengonsumsi OAT
Keteraturan dalam mengonsumsi OAT merupakan aspek penting dalam keberhasilan pengobatan tuberkulosis. Kepatuhan pasien menjadi isu penting yang harus menjadi perhatian perawat. Banyaknya kasus resistensi obat tuberkulosis cenderung disebabkan oleh ketidakteraturan pasien dalam mengonsumsi OAT. Dalam konteks tersebut, sangat penting dilakukan penyuluhan dan pendidikan kesehatan mengenai tuberkulosis dan kepatuhan mengonsumsi obat. Penyuluhan ini tidak hanya diberikan kepada pasien, namun juga keluarga sebagai caregiver utama pasien.
Pada pasien tuberkulosis yang telah dinyatakan sembuh, evaluasi kondisi pasien juga tetap dilakukan. Evaluasi minimal dilakukan dalam dua tahun pertama setelah dinyatakan sembuh. Adapun kriteria pasien dinyatakan sembuh tuberkulosis adalah 1) BTA mikroskopis negatif dalam dua kali pemeriksaan dan telah mendapatkan OAT adekuat; 2) foto toraks menunjukkan gambaran radiologi serial yang tetap sama/perbaikan; 3) hasil biakan negatif. Evaluasi mikroskopis BTA pada pasien yang telah sembuh dapat dilakukan pada 3, 6, 12 dan 24 bulan atau dengan indikasi tertentu.
Untuk evaluasi foto toraks dilakukan dalam 6, 12, 24 bulan setelah sembuh atau bila ada kecurigaan kekambuhan.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan tuberkulosis berkaitan erat dengan resistensi obat terhadap strain Mycobacterium tuberculosis, transmisi penyakit dan kematian pasien. Menurut studi yang ada, terdapat beberapa faktor yang berkaitan dengan ketidakpatuhan ini seperti masalah finansial, kondisi sosial, keluarga, masalah personal dan psikologis pasien. Oleh karena itu, intervensi untuk meningkatkan kepatuhan pasien sangat diperlukan (Muller, Osorio, Silva, Sbruzzi & Dalcin, 2018; Munro et al., 2007).
Sebuah strategi yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan OAT yang telah direkomendasikan secara internasional adalah Directly Observed Treatment Short-course (DOTS). Menurut sistematik review yang dilakukan oleh
18
Muller et al. (2018) menemukan bahwa DOTS dan edukasi pasien/konseling secara signifikan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan OAT.
DOTS dilaporkan dapat meningkatkan laju pengobatan pasien sebanyak 18%.
Menurut WHO (2019), terdapat beberapa komponen DOTS tersebut, seperti:
a. Komitmen politik dan keuangan yang berkelanjutan
Dalam perawatan tuberkulosis sangat diperlukan adanya dukungan adminstratif, dan sumber daya yang memadai khususnya dalam pengendalian tuberkulosis.
b. Diagnosis yang akurat: pemeriksaan mikroskopik dahak
c. Pengobatan tuberkulosis jangka pendek yang terstandar dan diberikan di bawah pengawasan langsung
d. Adanya pasokan OAT yang berkualitas dan tidak terputus
e. Adanya perekaman dan pelaporan yang terstandardisasi. Ini penting untuk memastikan bahwa setiap pasien terlacak.
Selain memastikan bahwa pasien patuh dalam mengonsumsi obat anti tuberkulosis, perawat juga memegang peranan dalam membentuk sistem dukungan keluarga yang adekuat untuk pasien. Dukungan dari keluarga berperan penting dalam perawatan pasien di rumah, termasuk mendukung secara finansial, kebutuhan perawatan pasien, pemantauan minum OAT dan menyediakan lingkungan rumah yang konstruktif untuk penyembuhan pasien.
Manajemen Efek Samping Pengobatan: Peran Perawat
Dalam perawatan pasien dengan tuberkulosis, perawat harus menyadari bahwa ada risiko terjadi resistensi obat tuberkulosis pada pasien atau yang disebut dengan Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB). Perawat harus mengetahui gejala-gejala yang mengindikasikan efek samping pengobatan tuberkulosis, keparahan dari gejala yang muncul dan intervensi yang dapat dilakukan untuk meminimalkan ketidaknyamanan serta menurunkan progresivitas gejala. Hal ini penting untuk mendukung kepatuhan pasien dalam melakukan pengobatan tuberkulosis sehingga risiko terjadinya MDR-TB dapat dikurangi.
19
Berikut ini efek samping yang muncul dan asuhan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien, meliputi:
a. Mual dan Muntah
Pengkajian keperawatan meliputi observasi adanya tanda hepatitis (seperti fatigue, nyeri abdomen, mata dan kulit berwarna kuning), perdarahan saluran cerna dan dehidrasi, anamnesis pasien mengenai obat yang dikonsumsi, sejak kapan mual dan muntah terjadi, keparahan gejala, napsu makan pasien dan jika terjadi muntah maka deskripsikan warna dan konsistensinya.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan seperti bantu pasien untuk relaks dengan memberikan teknik relaksasi atau distraksi, anjurkan makan sedikit tetapi sering, kolaborasi pemberian antiemetik jika diperlukan, anjurkan pasien menghindari makanan yang memicu mual seperti alkohol, makanan pedas, asam dan tinggi lemak dan pastikan pasien mendapatkan hidrasi yang cukup.
b. Diare
Pengkajian keperawatan meliputi observasi tanda gejala dehidrasi, anamesis pasien mengenai sejak kapan diare terjadi, frekuensi diare, konsistensi feses dan karakteristik feses.
Intervenesi keperawatan seperti pastikan pasien minum air yang cukup, pantau balance cairan pasien, anjurkan pasien menghindari makanan tinggi serat atau lemak, pasien dapat diberikan produk-produk probiotik seperti yogurt, dan lakukan kolaborasi pemberian obat anti diare.
c. Hepatotoksisitas
Pengkajian keperawatan meliputi monitor tanda jaundice, kaji kondisi nyeri pasien, tanyakan riwayat konsumsi alkohol, tanyakan perubahan warna pada urin dan feses.
Intervensi yang dilakukan seperti evaluasi kondisi medik pasien dengan melakukan pemeriksaan fungsi hati yang lebih spesifik, diskusikan dengan dokter mengenai pemberhatian pemberian obat tuberkulosis atau obat lainnya yang hepatotoksin, ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
20
untuk mengurangi nyeri pasien, batasi aktivitas dan upaya pasien melakukan konservasi energi, berikan makanan sedikit tapi sering untuk menyediakan energi metabolisme yang optimal untuk pasien, anjurkan pasien untuk menghindari konsumsi alkohol, serta rencanakan dengan tenaga kesehatan lain mengenai pemberian kembali obat tuberkulosis.
d. Nyeri otot dan Sendi
Pengkajian keperawatan meliputi observasi tanda pembengkakan sendi, eritema dan teraba panas pada sendi, anamesis pasien yang meliputi medikasi yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi keluhan nyeri, riwayat keluhan muskuloskeletal sebelumnya dan lakukan pemeriksaan seperti TSH, elektrolit serum dan asam urat.
Intervensi keperawatan mencakup anjurkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas fisik berat selama fase akut, lakukan aktivitas sesuai batas toleransi untuk mengurangi nyeri, anjurkan diet rendah purin, pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik dan kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan.
e. Fatigue
Pengkajian keperawatan meliputi observasi gejala fatigue seperti penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas harian dan penurunan fungsi fisik untuk melakukan ADL. Anamnesis pasien meliputi sejak kapan pasien merasakan perubahan pada kapasitas energinya, bagaimana durasi dan pola fatigue yang dirasakan oleh pasien, apa yang dapat memperberat keluhan fatigue, bagaimana pola tidur pasien dan apakah pasien merasa cukup untuk tidur.
Intervensi keperawatan mencakup lakukan konservasi energi, pertimbangkan aktivitas fisik sesuai toleransi pasien, pertahankan intake nutrisi yang cukup dan pertahankan keadekuatan istirahat serta tidur pasien.
21
Asuhan keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis 1. Pengkajian
Pengkajian dapat mencakup riwayat TB sebelumnya, riwayat penggunaan OAT, riwayat sosial, pekerjaan, pendidikan, lingkungan rumah, merokok dan status kesehatan lain. Pada kondisi TB paru yang aktif, dapat ditemukan gejala seperti batuk berdahak, sesak napas, demam, penurunan berat badan, tidak napsu makan, mual maupun keringat di malam hari. Pada infeksi TB di paru dapat ditemukan: peningkatan RR, terdengar ronchi pada auskultasi, peningkatan suhu tubuh. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan seperti pemeriksaan foto toraks, pemeriksaan kultur darah, pemeriksaan BTA dan lainnya.
2. Diagnosis
Terdapat beberapa diagnosis keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis seperti:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifan pola napas
Hipertermia
Ketidakefektifan proteksi diri
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pertukaran gas
Ketidakpatuhan manajemen kesehatan
Keletihan
3. Rencana Intervensi Keperawatan
Rencana intervensi keperawatan meliputi tujuan dilakukan tindakan keperawatan, outcome tindakan dan intervensi yang dapat diterapkan untuk mengatasi permasalahan pasien. Berikut ini rencana intervensi keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan tuberkulosis (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson 2013; Bulecheck, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013).
22 Tabel 3 Rencana Intervensi Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Berhubungan dengan:
obstruksi jalan napas: eksudat di alveoli, peningkatan
produksi mukus.
Karakteristik:
Batuk tidak efektif, sesak napas, adanya suara napas tambahan, peningkatan RR (perubahan pola napas), dispnea, perubahan pada hasil foto toraks, batuk produktif.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...
diharapkan terjadi perbaikan keefektifan jalan napas pasien dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency
1. Respirasi rate dalam rentang normal (12- 20x/menit)
2. Irama napas teratur
3. Kedalaman inspirasi normal
4. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas 5. Tidak ada retraksi dinding dada
6. Tidak ada suara napas tambahan: Rales -/- Wheezing -/-, ronchi -/-
7. Saturasi oksigen > 95%
8. Pasien melaporkan dahak bisa dikeluarkan 9. Batuk efektif
Respiratory Monitoring, Airway Management 1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor pola napas: bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
4. Monitor level saturasi oksigen 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6. Perkusi bagian anterior dan posterior
toraks dari apeks hingga basis 7. Auskulasi suara napas, catat area
terjadinya penurunan atau hilangnya ventilasi, dan catat adanya suara napas tambahan
8. Ajarkan batuk efektif jika tidak ada kontraindikasi
9. Monitor kepatenan jalan napas 10. Berikan posisi semifowler
23
No Masalah Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
11. Anjurkan minum air hangat untuk membantu mengeluarkan dahak 12. Ajarkan teknik napas dalam untuk
mendukung pengembangan paru.
13. Kolaborasi pemberian terapi oksigen jika diperlukan.
14. Monitor hasil foto thoraks.
15. Kolaborasi pemberian OAT 16. Kolaborasi pemberian antibiotik 2 Ketidakefektifan perfusi
serebral
Faktor berhubungan:
brain injury
karakteristik: nyeri kepala, adanya kaku kuduk, kernig, laseque, brudzinki I dan II, mual, muntah, penurunan kesadaran, perubahan GCS
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...
diharapkan tercapainya peningkatan keefektifan perfusi serebral dengan kriteria hasil:
Tissue perfusion: serebral
Tingkat kesadaran compos mentis
GCS normal
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Nyeri kepala dilaporkan berkurang
Tidak ada tanda peningkatan TIK .
1. Monitor tingkat kesadaran pasien: GCS 2. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK 3. Monitor balance cairan
4. Monitor keseimbangan elektrolit 5. Kolaborasi pemberian koreksi untuk
hiponatremia dan hipokalemia
6. Monitor tanda-tanda rangsang meningeal 7. Kolaborasi pemeriksaan CT brain dengan
kontras
8. Kolaborasi pemberian OAT
9. Kolaborasi pemberian kortikosteroid 3 Hipertermia
Faktor berhubungan:
Illness, peningkatan metabolic
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...
diharapkan hipertermia teratasi dengan kriteria hasil:
Termoregulation:
Hypertermia management 1. Monitor suhu tubuh pasien 2. Berikan kompres hangat 3. Monitor tanda vital
24
No Masalah Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
rate
Karakteristik:
Takikardia, peningkatan suhu tubuh, perubahan warna kulit, akral panas, takipnea.
Suhu tubuh pasien dalam rentang normal
Kulit tidak teraba panas
Tidak ada takikardia
Tidak ada takipnea
4. Pantau tanda dehidrasi
5. Monitor kecukupan intake cairan 6. Kolaborasi pemberian antipiretik
4 Proteksi tidak efektif Faktor yang berhubungan:
abnormalitas blood profile, Karakteristik: batuk-batuk, lemas, perubahan leukosit, neutrofil, SGOT, SGPT
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...
diharapkan tercapainya peningkatan kemampuan proteksi pasien dengan kriteria hasil:
Immunity status:
Tidak ada peningkatan suhu tubuh (suhu dalam rentang normal)
Pasien melaporkan adanya peningkatan asupan makanan
Pasien mengatakan sesak napas berkurang.
Tidak ada tanda infeksi lokal maupun sistemik
nilai blood profile dalam rentang normal
Perlindungan infeksi:
1. Monitor tanda-tanda infeksi sistemik maupun lokal
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Monitor nilai laboratorium: leukosit,
granulosit
4. Anjurkan pasien meningkatkan asupan makanan, cairan dan istirahat.
5. Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
6. Kolaborasi pemberian antibiotik dan OAT 7. Jelaskan kepada pasien mengenai cara-
cara menghindari infeksi 8. Monitor tanda-tanda vital
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....
diharapkan tercapainya peningkatan nutrisi pasien dengan kriteria hasil:
Nutritional monitoring:
1. Monitor berat badan pasien
2. Monitor tonus dan kekuatan otot pasien
25
No Masalah Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Faktor berhubungan:
insufficient dietary intake, proses inflamasi kronis Karakteristik: penurunan napsu makan, mual,
penurunan intake makanan, penurunan BB, membran mukosa pucat
Nutritional status:
pasien melaporkan adanya peningkatan napsu makan
tidak terjadi penurunan BB lebih lanjut
tonus otot dan kekuatan otot normal
mual muntah tidak ada
nilai albumin dalam rentang normal
adanya peningkatan jumlah intake nutrisi pasien.
3. Monitor hasil laboratorium seperti Hb, glukosa darah, ureum, kreatinin, albumin, protein total.
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor mual, anoreksia dan muntah 6. Monitor asupan makan, kecukupan intake
dan diet pasien
7. Tentukan pola makan (makanan yang disukai, tidak disukai, makanan
pantangan, konsumsi makanan di luar diet rumah sakit)
8. Monitor warna konjungtiva, kulit, ada pucat atau normal
9. Anjurkan pasien melakukan oral hygiene untuk menunjang napsu makan
10. Kolaborasi dengan tim gizi terkait kebutuhan nutrisi pasien.
26
KESIMPULAN
Tuberkulosis merupakan salah satu masalah serius yang terjadi di Indonesia.
Tuberkulosis dapat menular melalui droplet dan secara patogenesis dapat bersifat laten pada host dan kemudian muncul ketika sistem imun tubuh telah menurun.
Dalam penanganan tuberkulosis, kepatuhan pasien dalam melakukan pengobatan sangat penting. Perawat memiliki perawatan penting untuk mendukung kepatuhan pasien dalam pengobatan dan menurunkan risiko terjadinya resistensi obat tuberkulosis. Perawat penting untuk memahami efek samping yang muncul akibat pengobatan tuberkulosis dan menerapkan intervensi spesifik untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan menurunkan progresivitas efek samping tersebut.
27
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G., Butcher, H., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed.). St Louis: Elsevier Mosby Collins, D., Hafidz, F., & Mustikawati, D. (2017). The economic burden of
tuberculosis in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis, 21(9), 1041-1048.
http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.16.0898
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). Nursing diagnoses: Definition &
classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell
Kemenkes RI. (2018). Tuberkulosis. Available at: https://www.depkes.go.id Knechel, N.A. (2009). Tuberculosis: Pathophysiology, clinical features, and
diagnosis. Crit Care Nurse, 29(2), 34-43. doi: 10.4037/ccn2009968
McCance, K.L. & Huether, S.E. (2014). Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children (7th ed.). St.Louis: Elsevier
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (Eds.). (2013). Nursing outcomes classification (NOC) (5th ed.). St Louis: Elsevier Mosby
Muller, A.M., Osorio, C.S., Silva, D.R., Sbruzzi G., & Dalcin, P.T.R. (2018).
Interventions to improve adherence to tuberculosis treatment: Systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis, 22(7), 731-740.
http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0596
Munro, S. A., Lewin, S. A., Smith, H. J., Engel, M. E., Fretheim, A., & Volmink, J. (2007). Patient adherence to tuberculosis treatment: a systematic review of qualitative research. PLoS medicine, 4(7), e238.
doi:10.1371/journal.pmed.0040238
PDPI. (2006). Tuberkulosis: Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di indonesia.
Available at: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html
van den Hof. S., Collins, D., Hafidz, F., Beyene, D., Tursynbayeva, A. , &
Tiemersma, E. (2016). The socioeconomic impact of multidrug resistant tuberculosis on patients: Results from ethiopia, indonesia and kazakhstan.
BMC Infect Dis, 16, 470.
World Health Organization. (2016). Global tuberculosis report. Available at:
https://www.who.int/
