Pemeriksaan Dokumen Administratif Bangunan Gedung

4.c.1) Format Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung (Untuk Bangunan Gedung Baru)

Dokumen yang Diperiksa Hasil Pemeriksaan Keterangan

1. IMB, yang terdiri dari:

a. Dokumen IMB

□

Ada

□

Tidak Ada

b. Rencana teknis Bangunan Gedung yang telah disahkan, paling sedikit memuat:

• rencana teknis arsitektur Bangunan Gedung

□

Ada

□

Tidak Ada

• rencana teknis struktur Bangunan Gedung; dan

□

Ada

□

Tidak Ada

• rencana teknis utilitas/instalasi Bangunan Gedung

□

Ada

□

Tidak Ada Rencana teknis Bangunan Gedung untuk Bangunan

Gedung Sederhana 1 (satu) lantai, cukup berupa rencana teknis sederhana dengan informasi yang lengkap

□

Ada

□

Tidak Ada

2. Dokumen Pelaksanaan Konstruksi Bangunan Gedung, yang terdiri dari:

a. Gambar terbangun (as-built drawings ), paling sedikit memuat:

• Gambar arsitektur terbangun

□

Ada

□

Tidak Ada

• Gambar struktur terbangun

□

Ada

□

Tidak Ada

• Gambar utilitas/instalasi terpasang

□

Ada

□

Tidak Ada

Dalam hal pelaksanaan konstruksi Bangunan Gedung Sederhana 1 (satu) lantai dan Bangunan Gedung Sederhana 2 (dua) lantai, gambar terbangun dapat berupa:

• Dokumen rencana teknis (apabila tidak ada perubahan

dalam pelaksanaan konstruksi); atau

□

Ada

□

Tidak Ada

• Gambar terbangun yang dibuat secara sederhana dengan informasi lengkap (apabila ada perubahan dalam pelaksanaan)

□

Ada

□

Tidak Ada

b. Dokumen pengawasan konstruksi Bangunan Gedung

□

Ada

□

Tidak Ada Dalam hal pemilik Bangunan Gedung sederhana tidak

mampu menggunakan penyedia jasa konstruksi, dokumen pengawasan konstruksi berupa:

• Foto pengawasan konstruksi;

□

Ada

□

Tidak Ada

• Daftar simak pengawasan konstruksi bangunan gedung sederhana yang diisi oleh pemilik dan diketahui oleh Tim Teknis DPMPTSP DAN NAKER; dan

□

Ada

□

Tidak Ada

• Surat Pernyataan Pemilik Bangunan Gedung tentang

pelaksanaan Konstruksi Bangunan Gedung.

□

Ada

□

Tidak Ada

3. Dokumen Pendukung, berupa:

a. Dokumen ikatan kerja

□

Ada

□

Tidak Ada

b. Laporan pengawasan konstruksi Bangunan Gedung

□

Ada

□

Tidak Ada c. Rekomendasi teknis dari perangkat daerah terkait sesuai

dengan peraturan perundang-undangan

□

Ada

□

Tidak Ada

d. Hasil pengujian material

□

Ada

□

Tidak Ada

√ √

√

√

√

√ √

√

√

√

√

√

√

√

Dokumen yang Diperiksa Pemeriksaan Keterangan

e. Hasil pengetesan dan pengujian (testing and commissioning ) peralatan dan perlengkapan Bangunan Gedung; dan/atau

□

Ada

□

Tidak Ada

f. Manual pengoperasian, pemeliharaan dan perawatan Bangunan Gedung serta peralatan dan perlengkapan

Bangunan Gedung

□

Ada

□

Tidak Ada

……….., ….. ……… 20…

Pemeriksa Dokumen Administratif,

( ZAINUL MUTTAQIN, ST.)

catatan:

Dokumen yang diperlukan untuk pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung rumah tinggal tunggal atau rumah tinggal deret adalah dokumen yang tercantum pada poin no. 1 dan 2

√

√