Penatalaksan aan Esotropia Akomodatif dengan Ambliopia

Penatalaksan aan Esotropia Akomodatif dengan Ambliopia

Abstract Introduction

Accommodative esotropia is the most common form of childhood strabismus presenting to ophthalmology practice. Functional and cosmetic outcomes are often excellent but depend on accurate diagnosis, urgent and correct initial management and careful follow-up.

Objective

To report a management of accommodative esotropia with amblyopia in children.

Methods

A case report of a 4-year-old boy who came with her mother to Pediatric and Strabismus division of Cicendo National Eye Hospital to control his glasses. Lensometer RE:

S+5.00 and LE: S+4.00 C. Visual acuity with glasses were 0.3 on RE and 0.4 on LE.

Full ocular motility in both eyes. Hirschberg test without glassess was right esotropia 15⁰ and with glasses orthotropia. C/UC showed alternate esotropia with LE dominant fixation. Worth Four Dot Test (WFDT) was difficult to evaluate, fusion with TNO test was good, with stereopsis more than 2000 minute of arch.. Anterior and posterior segment within normal limit in both eyes. Patient first visit when he was 3-year-old with chief complaint of right eye squint since 2-years-old. No previous history of trauma or illness. Previous diagnosis was accommodative esotropia in both eyes and hypermetropia simplex in both eyes and managed with full hypermetropic correction.

Results

There was improvement patient’s visual acuity with glasses in both eyes and alignment with spectacle correction of full amount of hypermetrropia and occlussion therapy in his last follow up.

Conclusion

Timely diagnosis and appropriate long treatment of children with accommodative esotropia can reduce the prevalence of amblyopia and ocular misalignment in later childhood and adult life.

I. Pendahuluan

Esodeviasi merupakan ketidaksejajaran aksis visual konvergen yang laten maupun menetap. Esodeviasi merupakan bentuk strabismus terbanyak pada anak- anak, sekitar 50% dari deviasi okular pada populasi anak. Esotropia akomodatif merupakan deviasi konvergen mata yang berhubungan dengan aktivasi refleks akomodasi. Angka kejadian di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 1-2%.^1,2 Esotropia akomodatif merupakan kelainan yang didapat, dapat terjadi mulai usia 6 bulan sampai dengan 7 tahun, dengan rerata usia 2,5 tahun. Kelainan ini biasanya berawal intermiten dan berkembang menjadi konstan. Esotropia akomodatif sering merupakan kelainan herediter dan biasanya jarang memiliki

2

riwayat trauma, riwayat sakit, atau kelemahan yang mengawali onset. Ambliopia merupakan salah satu kelainan yang sering berhubungan dengan kelainan ini.^2-4 Diagnosis awal disertai dengan tatalaksana yang tepat dapat membantu mengurangi prevalensi ambliopia dan strabismus pada masa anak dan dewasa.^3-6 Laporan kasus ini akan mambahas penatalaksanaan esotropia akomodatif refraktif dengan ambliopia.

II. Laporan kasus

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke unit Pediatrik Oftalmologi dan Strabismus RS Mata Cicendo tanggal 15 Januari 2018 untuk kontrol rutin pemeriksaan kacamata dan posisi mata yang sudah jarang masuk ke arah dalam bila memakai kacamata. Ibu pasien juga ingin mengganti kacamata pasien, dikarenakan sudah banyak goresan.

Pasien merupakan anak tunggal. Riwayat persalinan, pasien lahir spontan, lahir cukup bulan, dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang badan lahir 48 cm. Pemeriksaan kehamilan saat berada di kandungan secara rutin dilakukan di dokter, selama masa kehamilan ibu pasien menyangkal adanya riwayat sakit dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu selain dari dokter. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat tumbuh kembang pasien baik sesuai usia. Riwayat juling di keluarga disangkal. Riwayat penggunaan kacamata pada keluarga disangkal.

Kesadaran compos mentis, keadaan umum pasien dalam batas normal.

Lensometer pada mata kanan S+5,00 dan mata kiri S+4,00. Tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 0,3 dan mata kiri 0,4 Allen chart. Pemeriksaan koreksi maksimal dengan pupil lebar didapatkan mata kanan S+6.50 C-2.00 x 10 dan mata kiri S+5.50 C-2.00 x 180 dengan tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 0,4 dan mata kiri 0,5 Allen chart. Gerak bola mata baik ke segala arah baik duksi maupun versi. Posisi bola mata tanpa kacamata yaitu esotropia 15⁰ pada mata kanan dan dengan kacamata orthotropia.

Gambar 2.1. Foto 9 posisi mata

Tampak gerakan bola mata normal ke segala arah dan tampak esotropia 15⁰ pada mata kanan di posisi primer

Pemeriksaan cover/uncover dan alternate cover didapatkan esotropia alternans dengan fiksasi dominan pada mata kiri. Pemeriksaan cover/uncover dan alternate cover dengan kacamata didapatkan orthotropia. Pemeriksaan fungsi sensoris jarak dekat didapatkan fusi dengan TNO dan jarak jauh dengan Worth 4- dot testing (WFDT) sulit dinilai karena pasien kurang kooperatif. Pemeriksaan stereoskopis dengan TNO test >2000 second of arc. Pemeriksaan Krimsky test tanpa kacamata didapatkan 30∆ base out (BO). Segmen anterior dan posterior dalam batas normal. Pasien didiagnosis dengan astigmatisme hipermetropia kompositus ODS, esotropia akomodatif, dan ambliopia isometropia ODS. Pasien diberikan kacamata dengan koreksi sikloplegi maksimal.

Gambar 2.2. Foto pasien tanpa dan dengan kacamata pada kontrol terakhir

4

Gambar 2.2. Pedigree pasien

Riwayat penyakit dahulu, pasien pertama kali datang berobat ke RS Mata Cicendo saat berusia dua tahun pada tanggal 24 Juni 2016 dengan keluhan utama mata kanan pasien seringkali tampak masuk ke arah dalam menurut ibu pasien sejak 2 minggu yang lalu. Tidak ada riwayat trauma, sakit, ataupun kejang sebelumnya. Riwayat pemeriksaan mata sebelumnya tidak ada. Posisi kedua mata terlihat normal saat bayi berdasarkan foto pasien. Pemeriksaan keadaan umum dan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan oftalmologis didapatkan tajam penglihatan pada mata kanan 0,1 cardiff 1 meter dan mata kiri 0,32 cardiff 1 meter. Tajam penglihatan dengan koreksi kacamata mata kanan S+5.00 yaitu 0,2 cardiff 1 meter dan mata kiri S+4.00 yaitu 0,4 cardiff 1 meter. Gerak bola mata baik ke segala arah. Posisi bola mata tanpa kacamata yaitu esotropia 15⁰.

Pemeriksaan cover/uncover dan alternate cover didapatkan esotropia alternans dengan fiksasi dominan pada mata kiri. Pemeriksaan cover/uncover dan alternate cover dengan kacamata didapatkan orthotropia. Pemeriksaan supresi jarak dekat didapatkan fusi dengan TNO. Pemeriksaan tes Krimsky didapatkan 30

 BO tanpa kacamata.

Pemeriksaan segmen anterior dan segmen posterior dalam batas normal pada kedua mata. Pasien kemudian didiagnosis sebagai esotropia akomodatif, astigmatisma hipermetropia simpleks ODS dan ambliopia isoametropia ODS.

Penatalaksanaan pada pasien diberikan kacamata denga koreksi sikloplegik maksimal sesuai pemeriksaan retinoskopi.

pasien

Pasien kemudian datang kontrol tanggal 5 Agustus 2016. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kacamata mata kanan yaitu 0,2 cardiff 1 meter dan mata kiri yaitu 0,4 cardiff 1 meter. Pemakaian kacamata dilanjutkan. Pasien datang kontrol kembali tiga sampai enam bulan setelah kontrol terakhir secara rutin.

III. Diskusi

Esodeviasi merupakan bentuk strabismus terbanyak pada anak-anak.

Esodeviasi dapat dapat dikategorikan berdasarkan onset usia atau penyakit yang mendasari yaitu esotropia infantil, esotropia yang didapat dan bentuk esotropia lainnya. Esotropia yang didapat dapat dibagi menjadi esotropia akomodatif, estropia akomodatif parsial, dan esotropia non-akomodatif. Esotropia akomodatif dibagi menjadi esotropia akomodatif refraktif, esotropia akomodatif refraktif dengan Accommodative Convergence to Accommodation Ratio (AC/A) yang tinggi, dan esotropia akomodatif non refraktif dengan AC/A yang tinggi Esotropia akomodatif dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu esotropia akomodatif refraktif, esotropia akomodatif non refraktif, dan esotropia akomodatif parsial. ^2-6

Tabel 3.1 Klasifikasi esodeviasi²

Esotropia akomodatif adalah tipe esodeviasi yang paling sering dibanding dengan esotropia kongenital atau infantil. Angkanya mencapai sepertiga dari sebagian besar studi strabismus yang dilakukan di Eropa dan Afrika Utara.

Esotropia dapat terjadi mulai usia 6 bulan sampai dengan 7 tahun, dengan rerata usia 2,5 tahun. Esotropia akomodatif dapat terjadi pada usia lebih awal atau pada

Esodeviasi

Esotropia

infantil Esotropia

didapat

Akomodatif

Refraktif dengan AC/A

normal

Refraktif dengan AC/A

tinggi Non-refraktif

Akomodatif

parsial Non-

akomodatif Esotropia

lainnya

6

usia lebih tua, namun kejadianya lebih jarang. Esotropia akomodatif dapat muncul sebagai suatu esotropia intermiten pada awal awitan lalu menetap dalam beberapa minggu atau bulan.^2,5-7 Berdasarkan alloanamnesis dari ibu pasien didapatkan bahwa mata kiri pasien seringkali tampak masuk ke arah dalam sejak usia 2 tahun.

Tidak ada riwayat trauma, sakit, ataupun kejang sebelumnya. Kondisi ini tidak didapatkan pada saat pasien berusia lebih kecil, dibuktikan dari foto pasien tampak depan pada saat usia lebih muda posisi kedua bola mata tampak sejajar.

Esotropia akomodatif refraktif dapat terjadi melalui beberapa patofisiologi antara lain hipermetropia yang tidak dikoreksi, konvergen akomodasi, dan fusi divergen yang buruk. Kelainan hipermetropia biasanya sedang hingga tinggi dan rasio accommodative convergence / accommodation (AC/A) normal. Konvergem yang berlebih biasanya terjadi pada anak dengan bilateral hipermetropia dengan kelainan refraksi di atas S+2,00 D. Rata-rata kelainan refraktif hipermetropia pada esotropia akomodatif yakni S+4,00 D (dengan rentang S+3,00 sampai dengan S+6,00 D). ^3,5,6

Kelainan refraktif pasien saat pertama kali didiagnosis esotropia akomodatif yakni S+5,00 pada mata kanan dan S+4,00 pada mata kiri. Kelainan hipermetropia yang tinggi ini didiagnosis pada saat usia pasien 2 tahun bersamaan dengan keluhan juling yang terlihat hilang timbul sehingga hal ini sesuai dengan patofisiologi esotropia akomodatif refraktif terjadi.

Pemeriksaan strabismus yang komprehensif pada pasien dengan esotropia akomodatif penting dilakukan, meliputi antara lain pemeriksaan tajam penglihatan dan ukuran kacamata yang telah dimiliki pasien sebelumnya, kesejajaran binokular saat fiksasi dekat dan jauh pada 3 posisi (posisi primer, posisi arah atas, dan posisi arah bawah), fungsi otot ekstraokular (versi dan duksi), deteksi nistagmus, pemeriksaan fungsi sensorik (fusi dan steroacuity), cyclopegic refraction, pemeriksaan funduskopi dan pemeriksaan tambahan lainnya.^6,8

Besarnya deviasi pada pemeriksaan awal pasien dapat diukur menggunakan Hirschberg test. Alternate cover testing dapat dilakukan untuk menilai adanya esotropia yang intermiten. Besar deviasi pada esotropia akomodatif bervariasi namun biasanya lebih kecil dibandingkan pada esotropia kongenital, umumnya

adalah antara 20 dan 30 dan besar deviasi hampir sama baik pada fiksasi jauh ataupun dekat. Besar deviasi pada esotropia akomodatif juga dapat bervariasi, tetapi biasanya masih di bawah 10. ^6,8,9 Lensometer pada mata kanan S+5,00 dan mata kiri S+4,00. Tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 0,3 dan mata kiri 0,4 Allen chart. Pemeriksaan koreksi maksimal dengan pupil lebar didapatkan mata kanan S+6.50 C-2.00 x 10 dan mata kiri S+5.50 C-2.00 x 180 dengan tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 0,4 dan mata kiri 0,5 Allen chart. Pemeriksaan Hirschberg test pada pasien tanpa koreksi didapatkan esotropia 15⁰, dengan cover/uncover dan alternate cover pada pasien didapatkan esotropia alternans dengan fiksasi dominan pada mata kiri. Pemeriksaan cover/uncover dan alternate cover dengan kacamata didapatkan orthotropia.

Pemeriksaan Krimsky pada pasien didapatkan besar deviasi 30 BO tanpa kacamata. Pemeriksaan Prism and Alternate Cover Test (PACT) tidak dapat dilakukan pada pasien karena pasien kurang kooperatif.

Pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dangan menggunakan pemeriksaan Worth 4-dot testing (WFDT) and stereoacuity. Pemeriksaan WFDT untuk menilai adanya supresi pada salah satu mata sedangkan fungsi stereopsis dinilai dengan menggunakan TNO atau Stereo Fly test. Kelainan fungsi sensorik binokular terjadi pada 40% anak dengan esotropia akomodatif. Kelainan fungsi ini dapat menetap dan dikatakan hanya 18% yang memiliki normal fungsi sensorik binokular pada pemeriksaan lanjutan 4-11 tahun setelah penatalaksanaan yang baik.^8-10 Pasien ini memiliki fusi yang baik pada pemeriksaan jarak dekat yang dilakukan dengan TNO Pemeriksaan stereoskopis yang dilakukan pada pasien menggunakan TNO test didapatkan hasil >2000 second of arc sehingga dapat dikatakan fungsi sensoris binokular pada pasien ini terganggu. Berdasarkan seluruh pemeriksaan oftalmologis yang telah dikemukakan di atas sebelumnya, maka pasien didagnosis dengan esotropia akomodatif refraktif dengan astigmatisma hipermetropia kompositus ODS.

Sekitar 60% pasien anak dengan esotropia akomodatif juga didapatkan ambliopia pada pemeriksaan awal. Ambliopia yang terjadi biasanya anisometropia, dengan derajat sedang, dan tajam penglihatan jarang kurang dari

8

0,30.^3,5 Pasien telah diberikan koreksi maksimal, sejak awal kedatangan tetapi tajam penglihatan maksimal tidak didapatkan pada kedua mata, dengan tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan oftalmologis lainnya kecuali hipermetropia yang tinggi. Pasien kemudian ditambahkan diagnosis yaitu ambliopia isoametropia ODS.

Penatalaksanaan esodeviasi bertujuan untuk mengembalikan kesejajaran okular, meningkatkan tajam penglihatan mata, dan memperbaiki fungsi binokular.

Penatalaksanaan pada esotropia akomodatif refraktif yaitu dengan mengkoreksi kelainan yang dimiliki oleh pasien berdasarkan koreksi maksimal pada kondisi sikloplegik. Koreksi dapat dilakukan dengan pemberian kacamata atau lensa kontak. Pemakaian kacamata sepanjang waktu sangat penting untuk mencapai tujuan penatalaksaan. Pemakaian kacamata yang tidak rutin dapat menyebabkan perbaikan fungsi motorik dan sensorik yang buruk, sehingga pada kondisi seperti ini dapat dipertimbangkan pemberian sikloplegik seperti atropin atau cyclopentolate untuk sementara waktu untuk menambah kepatuhan pasien dalam memakai kacamata. Terapi ambliopia dimulai dengan memberikan koreksi optikal yang sesuai dengan refraksi sikloplegik baik dengan kacamata ataupun lensa kontak, kemudian diikuti dengan terapi klasik ambliopia, yaitu dengan mengoklusi atau menutup mata yang dominan yang dilakukan sedini mungkin, untuk mencapai hasil yang maksimal. ^2,4,5,8,11

Pemberikan koreksi kacamata sesuai pemeriksaan retinoskop pada keadaan sikloplegik telah diberikan pada awal pemeriksaan. Perbaikan tajam penglihatan dan perbaikan posisi bola mata telah terjadi setelah pemeberian koreksi walaupun tajam penglihatan pasien belum mencapai maksimal. Terapi ambliopia pada pasien dilakukan pemberian koreksi maksimal. Pasien dan keluarga cukup kooperatif dan memiliki kepatuhan yang baik dalam penggunaan kacamata.

Perbaikan tajam penglihatan pasien pada awal kontrol, dibandingkan dengan pemeriksaan terakhir terdapat perbaikan. Tajam penglihatan dengan kacamata pada mata kanan 0,2 dan mata kiri 0,4 cardiff 1 meter. Tajam penglihatan pasien dengan kacamata pada satu tahun kontrol didapatkan pada mata kanan 0,4 dan mata kiri 0,5 Allen chart. Deviasi kedua mata setelah penggunaan kacamata juga

terlihat adanya perbaikan. Pemeriksaan stereoskopis pasien pada awal dan terakhir kontrol tetap > 2000 second of arc dan didapatkan adanya fusi pada fiksasi dekat.

Pasien direncanakan untuk tetap kontrol teratur untuk penilaian perkembangan dari status refraksi, deviasi, dan binokularitas.

Prognosis pada pasien quo ad vitam ad bonam, quo ad functionam dubia ad bonam, quo ad sanationam dubia ad bonam.

IV. Kesimpulan

Esotropia akomodatif adalah bentuk esodeviasi yang sering terjadi pada anak-anak. Penatalaksanaan yang tepat pada awal ditemukannya gejala mempengaruhi keberhasilan penatalaksanaan esotropia akomodatif, sehingga dapat mencapai tajam penglihatan, posisi kesejajaran bola mata, serta binokularitas yang baik. Kepatuhan terhadap penggunaan kacamata dan terapi ambliopia, serta kerjasama yang baik dari pasien maupun orangtua pasien diperlukan untuk mendukung keberhasilan terapi.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Mohney BG. Common foms of childhood strabismus in an incidence cohort.

Am J Ophthalmol 2007;144:p.465-7.

2. American Academy of Ophthalmology. Esodeviations. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Section 6. San Fransisco: AAO; 2014- 2015.p:87-94

3. Rutstein, R. (2008). Update on accommodative esotropia. Optometry - Journal of the American Optometric Association, 79(8), p:422-431.

4. Collins N, Lum FC, Garratt S. Esotropia and Exotropia. Dalam: American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel Preferred Practice Pattern Guidelines. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2017. p: 151–61.

5. Hoyt, C., Taylor, D., Lambert, S. and Lyons, C. Accommodative Esotropia Taylor & Hoyt's pediatric ophthalmology and strabismus. 5th ed. USA:

Elsevier, 2017 p:802-5.

6. Olitsky S, Chan E. Strabismus : Accommodative Esotropia - American Academy of Ophthalmology [Internet]. American Academy of Ophthalmology. 2016. Available from: https://www.aao.org/pediatric-center- detail/strabismus-accommodative-esotropia.

7. Wright K. Esodeviations. In: Wright K, editor. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. first. Chicago: Springer; 2006. p: 204-15

8. Olitsky S, Leonard B. Strabismus disorders. Harley’s Pediatric and Ophthalmology. Sixth edition.. USA: Lipponcott Williams & Wilkins; 2014.

p:147-9

9. Noorden, G. and Campos, E. (2002). Esodeviation in Binocular vision and ocular motility. 6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, p:314-6.

10. Birch E, Wang J. Stereoacuity Outcomes Following Treatment of Infantile and Accommodative Esotropia. Optom Vis Sci. 2009;86(6):p: 647–52

11. Chun B, Kwon S, Chae S, Kwon J. Reduction of Deviation Angle During Occlusion Therapy: In Partially Accommodative Esotropia with Moderate Amblyopia. Korean Journal of Ophthalmology. 2007;21(3):p:159.