Materai 10.000
Universitas Ahmad Dahlan
Perguruan Tinggi Muhammadiyah
Penerimaan Mahasiswa Baru
Jl. Ahmad Yani (Ringroad selatan), Gedung utama Lt.2, Tamanan, Banguntapan, Bantul, D I Yogyakarta Telp. (0274) 563515 ext. 41219, fax (0274) 564604, Hp. 0856 267 1960, 0853 8500 1960
Email [email protected], website pmb.uad.ac.id, Instagram @pmb.uad
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Bismillahirrahmannirrahiim,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nomor Induk Mahasiswa : ...
Nama : ...
Diterima Program Studi : ...
Alamat : ...
...
Nomor Telpon/ HP : ...
Adalah mahasiswa baru UAD angkatan …….. yang diterima melalui jalur seleksi ………
gelombang pendaftaran ke ….. Tahap ke ….., Dengan ini saya menyatakan membatalkan/
mengundurkan diri dari status kemahasiswaan saya di UAD karena ………..
………
Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan keinginan saya sendiri tanpa paksaan pihak lain.
Semoga Allah SWT meridhoi keinginan saya ini. Amin.
Kota ……….... ,…… ,….. ,20….
Panitia PMB Yang membuat pernyataan
……… ………..
Nama lengkap :
*) coret yang tidak perlu
