PENGKAJIAN STATUS PASIEN No. Register : 220643
Ruang : Lantai 15B
Tanggal/Jam MRS : 8 Agustus 2023 / 20.22 Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2023
Diagnosa Medis : Demam Dengue 4.1 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS a. Biodata Pasien
Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 17 Tahun Agama : Kristen Suku/bangsa : WNI Pendidikan : Mahasiswa Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Medan
b. Penanggung Jawab
Nama : Vinondang Sidabutar Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan px : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Dorowati No II Medan 2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam naik, dialami pasien sudah 5 hari, demam naik turun Sudah minum obat tapi tidak berkurang keluhan disertai mual (+), muntrah (+), batuk (-),Nafsu makan menurun dan mengeluh terasa nyeri pada semua badan pasien ,Sesak nafas (-), menggigil (+) BAB dan BAK lancar.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat di kaji pasien mengalami peningkatan suhu tubuh dengan suhu 38,8 c,pasien tampak lemas dan lesu,mual dan muntah (+),nafsiu makan juga
⁰
berkurang dan semua badan terasa nyeri dengan skala 6,se,ua akral terasa hangat,kulit terlihat memerah dan terdapat ruam,pasien tampak meringis dan gelisah
c. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada.
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Nutrisi
*Rumah:Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum > 5 gelas per hari.
*Rumah sakit : Setelah dikaji, klien mengatakan tidak ada nafsu makan, pasien hanya menghabiskan ¼ porsi.
b. Eliminasi
*Rumah: Klien mengatakan BAB 1x dalam sehari dan BAK 4-5 kali sehari.
*Rumah sakit :Setelah dikaji, klien mengatakan tidak mengalami gangguan BAB dan BAK.
c. Istirahat dan Tidur
*Rumah: Klien mengatakan tidur 6-7 jam per hari dan tidur siang tidak ada.
*Rumah sakit : Setelah dikaji, klien tidur 4-6 jam.
d. Aktifitas Fisik
*Rumah:Klien mengatakan jarang berolahraga.
*Rumah sakit : Setelah dikaji, klien merasa lemah.
e. Personal Hygiene
*Rumah : Klien mengatakan mandi 2x/hari (Pagi dan Sore).
*Rumah sakit : Setelah dikaji, klien mandi 2x /hari.
4. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Emosi
Klien mengatakan bingung dengan kondisi kesehatan klien. Klien mengatakan kurang mengetahui tentang demam dengue, tanda dan gejala demam dengue, penanganan demam dengue, serta cara pencegahan demam dengue b. Konsep Diri
Klien mengatakan mengatakan lemah dengan kondisi tubuhnya saat ini.
c. Interaksi Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya baik.
d. Spiritual
Setelah dikaji, klien rajin beribadah dan berdoa.
5. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah.
b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6 c. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/75mmHg S : 38,8°C N : 90x/menit RR : 20x/menit d. Kepala
Hasil pemeriksaan bentuk kepala normal, kulit kepala bersih, warna rambut hitam, dan tidak ada bekas luka pada bagian kepala.
e. Leher
Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
f. Sistem Penglihatan a) Posisi Mata : Simetris
b) Kelopak Mata : Tidak terdapat edema pada kelopak mata c) Pergerakan Bola Mata : Baik
d) Konjungtiva : Anemis e) Sclera : anikterik f) Pupil : Isokor g. Sistem Pendengaran
a) Daun Telinga : simetris dan tidak ada lesi
b) Kondisi Telinga Tengah : telinga bersih,tidak ada infeksi c) Cairan dari telinga : tidak ada
d) Fungsi Pendengaran : Baik
e) Pemakaian alat bantu : tidak ada alat bantu pendengran h. Sistem Pernafasan
a) Jalan Nafas : tidak terdapat secret atau spuntum b) Penggunaan otot bantu : tidak ada
c) Frekuensi : 24 x/m d) Irama : teratur
e) Jenis Pernapasan : Perut
f) Batuk : tidak ada batuk g) Sputum : tidak ada sputum h) Terdapat darah : tidak ada darah i) Suara Nafas : Vesikuler
i. Sistem Saraf Pusat
a) Keluhan sakit kepala : klien mengatakan pusing b) Tingkat krsadran : composmentis
j. Sistem Urogenital a) Perubahan pola kemih - BAK : 2-3 x sehari - Warna : kekuningan - BAB : Kuning Kehitaman b) Distensi ketegangan - Kandung kemih : kosong
c) Keluhan sakit pinggang : tidak ada k. Sistem Integumen
a) Turgor Kulit : Kembali lambat b) Warna Kulit : putih
c) Kelainan kulit : tidak ada kelainan l. Sistem Pencernaan
a) Keadaan Mulut
1. Gigi : Bersih,tidak berlubang 2. Gigi palsu : tidak ada
b) Mukosa bibir : Kering c) Muntah : tidak ada d) Abdomen : tidak ada m. Sistem Endokrin
a) Pembesaran kelenjar Tyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
n. Sistem Muskuloskeletal
a) Kesulitan dalam pergerakan: klien masih bisa bergerak b) Sakit tulang sendi, kulit : Tidak ada
c) Fraktur : Tidak ada o. Ekstremitas
a) Atas : terpasang infus dibagian tangan kanan, akral dingin b) Bawah : Tidak terdapat edema, akral dingin
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Tes Darah Lengkap
- Serologi - Tes NS1
7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN 1. IVFD RL 20 gtt/i
2. Int paracetamol 500 mg/ 6 jam 3. Inj. Ranitidin 1amp
4. Inj ondansetron 1amp
