Disusun Oleh : STELLA PUTRI WANDA
1208114121
Pembimbing:
dr. Kisman Harahap, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2016
3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.1
Luka adalah suatu keadaan putusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan oleh cedera atau pembedahan.2 Seseorang yang menderita luka akan merasakan adanya ketidaksempurnaan yang pada akhirnya cenderung untuk mengalami gangguan fisik dan emosional sehingga berdampak pada kualitas hidupnya. Pada dasarnya, dalam perawatan luka pemilihan teknik perawatan dan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), dan keamanan (safety).3 Penyembuhan luka didefinisikan oleh Wound Healing Society (WHS) sebagai suatu yang kompleks dan dinamis sebagai akibat dari pengembalian kontinitas dan fungsi anatomi. Berdasarkan WHS suatu penyembuhan luka yang ideal adalah kembali normalnya struktur , fungsi dan anatomi kulit. Proses tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama terutama bila terdapat faktor resiko yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka. Luka merupakan faktor yang menyebabkan masalah biopsikososial spiritual dan ekonomi sampai kematian karena sepsis. Secara sosial, seorang penderita luka kronis dapat dikucilkan oleh orang lain karena pengaruh kotor dan bau yang di timbulkan.4
Metode perawatan luka yang berkembang saat ini adalah perawatan luka dengan menggunakan prinsip moisture balance, dimana disebutkan dalam beberapa literature lebih efektif untuk proses penyembuhan luka bila
dibandingkan dengan metode konvensional. Metode ini belum banyak dikenal dalam dunia medis di Indonesia. Asia Pacific Wound Care Congress (APWCC) mencatat bahwa hingga tahun 2012, di Indonesia setidaknya baru ada 25 rumah sakit. Kendala dalam perawatan luka di Indonesia adalah adanya anggapan bahwa material perawatan luka modern cukup mahal, dan tidak cocok untuk masyarakat Indonesia. Padahal, luka akut yang dirawat dengan metode konvensional umumnya lebih lama sembuh. Semakin lama luka, maka bekas parut yang dihasilkan akan semakin parah. Sedangkan luka yang dirawat dengan metode modern akan membantu proses penyembuhan semakin cepat, sehingga kepulihan kualitas hidup pasien bisa lebih cepat sekaligus menghemat waktu dan biaya perawatan.5
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini, antara lain:
1. Memahami dan mampu melakukan perawatan luka modern secara tepat 2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran
khususnya di Bagian Ilmu Bedah
3. Memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.
1.3 Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka yang mengacu pada beberapa literatur.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Luka (wound) merupakan adanya diskontinuitas dan/atau kerusakan jaringan tubuh yang menyebabkan gangguan fungsi. Luka pada kulit, otot, tulang, pembuluh darah, maupun organ seperti jantung, usus dan sebagainya, semuanya melalui suatu proses reparatif yang serupa (similar) dan dapat di prediksi (predictable).3
Luka berdasarkan lama penyembuhan dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu :3
1. Luka akut
Luka akut adalah luka dalam hitungan jam (s/d 8 jam). Luka yang dibiarkan lebih dari 8 jam dinamakan neglected wound (luka yang terabaikan). Luka akut umumnya merupakan luka traumatik, contohnya luka tertusuk, terpotong, abrasi, laserasi, luka bakar, dan luka traumatik lainnya.
2. Luka kronik
Luka kronis adalah luka yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa melewati fase-fase penyembuhan secara sempurna; atau merupakan luka yang berulang. Contohnya adalah luka akibat tekanan.
2.2 Fisiologi Luka2,3
Ada beberapa fase penyembuhan luka, yakni : a. Fase inflamasi : berupa hemostasis dan inflamasi.
b. Fase proliferatif : terdiri dari epitelisasi, angiogenesis, pembentukan jaringan granulasi dan deposisi kolagen.
c. Fase maturasi : kontraksi, pembentukan jaringan parut (scar tissue), remodeling.
(a) (b) (c)
Gambar 2.1 Fase penyembuhan luka. (a) fase inflamasi penyembuhan luka segera setelah terjadi kerusakan jaringan, (b) fase proliferasi penyembuhan luka hari ke 4
sampai hari ke 21 dimana terdapat penutupan permukaan luka oleh jaringan granulasi dan keratosit, (c) fase remodelling dimana fibroblas dan jaringan
kolagen serta terbentuknya jaringan parut.
Umumnya luka yang akut akan melalui tahapan fase diatas dengan baik, jika dilakukan perawatan luka yang benar. Namun jika perawatan luka dilakukan dengan sembarangan dan menyalahi prinsip-prinsip perawatan luka, maka luka dapat menjadi kronis karena adanya fase penyembuhan yang tidak terlewati dengan dengan sempurna. Pada luka-luka seperti ini tentunya memerlukan pemahaman perawatan luka yang benar karena jelas luka tersebut lebih sulit untuk sembuh.
Gambar 2.3 Grafik fase penyembuhan luka
Fase-fase dalam penyembuhan luka (khususnya pada kulit dan jaringan di bawahnya) umumnya memiliki pola dan waktu yang serupa seperti terlihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 2.1. Fase dan waktu penyembuhan luka serta sel yang berperan
Fase penyembuhan luka Waktu Sel yang
berperan
Hemostasis Segera (menit) Platelet
Inflamasi Hari 1-3 Neutrofil
Makrofag
Proliferasi sel Hari 3-21 Makrofag
Granulasi dan matrix repair Hari 7-21 Limfosit
Angiosit Neurosit Fibroblast
Epitelialisasi Hari 3-21 Keratinosit
Remodelling/ pembentukan scar Hari 21-beberapa tahun Fibrosit
Fase inflamasi Fase proliferasi Fase Remodelling Gambar 2.2. Gambaran Fase Penyembuhan Luka
Jenis dari penyembuhan luka terdiri dari:
1. Primary wound healing (penyembuhan luka primer): terjadi saat pinggirian luka (wound edges) yang bersih dan masih vital (tidak iskemik/
nekrosis) ditemukan dengan aprokmasi yang baik (biasanya penjahitan) sehingga fase pembentukan jaringan granulasi lebih cepat dan epitelialisasi langsung terjadi dalam beberapa hari (1-3 hari).3
2. Secondary wound healing (penyembuhan luka sekunder): terjadi pada
luka yang cukup dalam /lebar dan jarak antara ujung-ujung luka terlalu jauh, sehingga tidak dapat dilakukan penjahitan secara langsung. Seluruh fase penyembuhan luka secara spontan akan dilewati sesuai dengan dalam/luasnya luka dan tergantung dari penyakit yang mendasarinya.3
3. Tertiary wound healing (penyembuhan luka tersier): terjadi pada luka yang kurang vital/jaringan nekrotik cukup banyak/luka cukup dalam/luka kotor dan memerlukan tindakan debridemen/nekrotomi terlebih dahulu untuk jangka waktu tertentu (hingga luka cukup vital dan bersih), untuk kemudian melewati fase-fase penyembuhan luka.3
2.3 Prinsip Perawatan Luka
Prinsip perawatan luka secara umum adalah :
1. Debridement
Seluruh materi asing/nonviable/jaringan nekrotik merupakan debris dan dapat menghambat penyembuhan luka sehingga diperlukan tindakan untuk membersihkan luka dari semua materi asing ini. Nekrotomi (pembuangan jaringan nekrotik) juga termasuk dalam debridemen luka. Debridemen dapat dilakukan berkali-kali (bertahap) sampai seluruh dasar luka (wound bed) bersih dan vital.6
2. Moist wound bed
Dasar luka (wound bed) harus selalu lembab. Lembab bukan berarti basah. Kassa yang direndam dalam larutan seperti Nacl itu basah bukan lembab, karena kassa yang basah dapat menjadi kering sehingga tidak pernah menjadi lembab. Lembab yang dimaksud adalah adanya eksudat yang berasal dari sel di dasar luka yang mengandung sel-sel darah putih, growth factors, dan enzim-enzim yang berguna dalam proses penyembuhan luka. Suasana lembab ini harus dipertahankan dengan diikuti pencegahan infeksi dan pembentuka pus.6
3. Prevent further injury
Jaringan disekitar luka biasanya mengalami inflamasi sehingga ikatan antar selnya kurang kuat. Saat merawat luka dianjurkan untuk tidak
membuat luka/kerusakan baru dijaringan sekitarnya. Imobilisasi lama juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lainnya misalnya terbentuk ulkus dekubitus, infeksi sekunder, bahkan pneumonia.6
4. Nutritional therapy
Nutrisi adalah suatu terapi bukan hanya sebagai suplemen/tambahan.
Terapi nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan luka sebab komponen jaringan yang rusak harus diganti. Pada setiap luka memerlukan elemen pengganti yang didapatkan dari asupan nutrisi.6
5. Treat underlying diseases
Salah satu faktor yang berpengaruh dalam proses penyembuhan luka adalah penyakit yang mendasari luka tersebut misalnya Diabetes Melitus, CVI, Sindroma Lupus Erimatosus, dll. Jika penyakit yang mendasarinya tidak diatasi, kemungkian besar luka akan sulit sembuh.
6. Work with law of nature
Pepatah mengatakan “time heals all wounds”. Sesungguhnya penyembuhan luka dilakukan oleh tubuh penderita sendiri. Yang dapat kita lakukan adalah memberikan suasana dan kondisi ideal agar luka dapat sembuh tanpa adanya hambatan/gangguan.jika seluruh faktor yang menghambat penyembuhan luka dapat diatasi (mulai dari faktor sistemik sampai keadaan status lokalis itu sendiri) maka tidak ada alasan luka tidak dapat sembuh.
2.4 Perawatan Luka Konvensional dan Modern3,6 Perawatan luka konvensional :
1. Tidak mengenal perawatan luka lembab 2. Kassa lengket pada area luka
3. Luka dalam kondisi kering 4. Pertumbuhan jaringan lambat 5. Infeksi lebih banyak
6. Balutan luka hanya menggunakan kassa 7. Luka terbuka/tertutup
Perawatan luka modern :
1. Perawatan luka lembab (moist wound care) 2. Kassa tidak lengket pada area luka
3. Luka dalam kondisi lembab 4. Pertumbuhan jaringan lebih cepat 5. Infeksi sedikit
6. Balutan luka modern
7. Luka tertutup dengan balutan luka
Manajemen luka konvensional
1. Manajemen luka sebelumnya tidak mengenal adanya lingkungan luka yang lembab
2. Manajemen luka yang lama atau disebut metode konvensional hanya membersihkan luka dengan larutan salin normal atau ditambahkan dengan povidine iodin, atau hidrogen peroksida (H2O2). Antiseptik seperti itu dapat mengganggu proses penyembuhan luka, tidak hanya membunuh kuman tapi membunuh leukosit yang bertugas membunuh kuman patogen, kemudian ditutup dengan kassa kering.
3. Ketika akan merawat luka di hari berikutnya, kassa tersebut menempel pada luka dan menyebabkan rasa sakit pada pasien, disamping itu sel-sel yang baru tumbuh pada luka juga menjadi rusak.
4. Luka dalam kondisi kering dapat memperlambat proses penyembuhan dan akan menimbulkan bekas luka.
Manajemen luka modern
1. Perawatan luka lembab (moist wound healing) diawali pada tahun 1962 oleh Prof. Winter. Moist wound healing merupakan suatu metode yang mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses penyembuhan luka.
2. Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan dengan occlusive dressing (perawatan luka tertutup).
Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
4. Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
5. Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
6. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.
2.5 Jenis-Jenis Perawatan Luka 1. Perawatan luka akut
Secara umum 8 jam pada luka akut ditentukan sebagai golden period untuk luka. Jaringan tubuh yang dibiarkan iskemik (tidak mendapat oksigen dari darah) selama lebih dari 8 jam akan menjadi nekrosis dan kerusakannya tidak dapat dikembalikan ke keadaan normal (sering disebut irreversibel injury). Maka dari itu sebaiknya perawatan luka dimulai secepatnya sejak luka/injury terjadi dan tidak menunggu hingga nekrosis.
Luka akut yang bersih (acute clean wound) misalnya luka sayatan pisau yang bersih dapat segera ditutup/dijahit sehingga terjadi penyembuhan luka secara primer (primary wound healing). Luka akut
yang kotor memerlukan penanganan debridemen terlebih dahulu sebelum penjahitan luka sesuai dengan prinsip penanganan luka secara umum.
Debridemen pada luka akut dilakukan sesegera mungkin setelah luka terjadi. Penggunaan antiseptik pada luka masih kontroversial karena beberapa pendapat mengatakan bahwa luka tidak harus steril dan flora normal pada luka masih diperlukan untuk melawan kuman patogen.
Penggunaan antiseptik seperti betadine, alkohol atau peroksida dapat mengakibatkan kerusakan jaringan sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan pada luka terbuka. Larutan ideal digunakan untuk debridemen adalah cairan fisiologis (NaCl 0.9%) sebanyak mungkin sampai luka menjadi bersih.
Setelah dilakukan debridemen luka dengan benar, luka kemudian dinilai apakah dapat langsung dilakukan penutupan/penjahitan. Jika luka akut tersebut kotor namun masih dapat ditutup dengan penjahitan sebaiknya dipasang drain sebagai pencegahan jika terbentuk pus dikemudian hari.
Jika luka akut tersebut cukup besar/dalam dan penjahitan sulit dilakukan maka sebaiknya dipilih jenis perawatan/penyembuhan luka sekunder (perawatan luka terbuka).
Luka pasca operasi umumnya merupakan luka akut steril sehingga dapat dipertahankan sampai 3 hari untuk kemudian dilakukan penggantian dressing. Waktu 3 hari dipakai sebagai patokan sesuai waktu yang diperlukan bagi luka untuk melewati fase proliferasi dan epitelialisasi pada luka akut tipe primary healing/repair. Saat epitelialisasi ujung-ujung luka terjadi, luka tersebut bukan lagi dinamakan luka terbuka, oleh karena itu dapat dilakukan wound dressing dan pencucian. Pencucian dilakukan dengan menggunakan air atau Nacl fisiologis untuk mencuci krusta dan kemungkinan adanya kuman yang menempel saat dressing dibuka. Oleh karena itu pasien boleh mandi setelah dressing atau balutan dibuka dan luka harus dicuci saat mandi. Setelah itu luka dikeringkan dan dapat langsung ditutup dengan dressing yang baru. Penggunaan antiseptik (betadine, alkohol, dll) masih tetap kontroversial,
2. Perawatan luka kronik
Mungkin saja suatu saat luka kronis dapat melalui seluruh fase penyembuhan namun tanpa mempertahankan fungsi dan struktur anatomis yang benar. Luka dapat menjadi kronis jika terdapat hambatan/ gangguan saat melewati fase-fase penyembuhan, misalnya ada penyakit yang mendasari (biasanya penyakit kronis pula seperti diabetes, dll), nutrisi yang kurang, atau akibat perawatan luka yang tidak benar.3
Gangren diabetikum merupakan salah satu contoh luka kronis yang paling sering dijumpai dan sering berakhir dengan tindakan amputasi.
Perawatan luka secara baik dan benar yang dibarengi dengan kontrol glukosa yang teratur sesungguhnya dapat mencegah tindakan amputasi yang berlebihan.4
Secara prinsip perawatan luka kronis tidak banyak berbeda dengan luka akut. Debridemen dan nekrotomi harus dilakukan secara rutin untuk menghilangkan faktor penghambat penyembuhan luka. Debridemen dapat dilakukan secara bertahap untuk mngurangi kemungkinan further injury pada jaringan sehat disekitar luka. Prinsip moist wound bed pun harus dilakukan dengan pemilihan wound dressing yang tepat. Nutrisi dan pengobatan penyakit yang mendasari juga harus selalu dievaluasi supaya pasien memperoleh asupan gizi yang baik untuk mempercepat penyembuhan luka.
Substansi biokimia pada cairan luka kronik berbeda dengan luka akut.
Produksi cairan kopious pada luka kronik menekan penyembuhan luka dan dapat menyebabkan maserasi pada pinggir luka. Cairan pada luka kronik ini juga menghancurkan matrik protein ekstraselular dan faktor-faktor pertumbuhan, menimbulkan inflamasi yang lama, menekan proliferasi sel, dan membunuh matrik jaringan. Dengan demikian, untuk mengefektifkan perawatan pada dasar luka, harus mengutamakan penanganan cairan yang keluar dari permukaan luka untuk mencegah aktifitas dari biokimiawi yang bersifat negatif/merugikan.6
Luka maligna (malignant wound), suatu luka yang timbul akibat adanya sel-sel neoplasma maligna di sekitar luka tersebut, juga dapat dikategorikan sebagai luka kronis. Meskipun demikian, penanganan luka yang mengikuti prinsip-prinsip diatas dapat menghasilkan penyembuhan luka yang baik.
3. Moist Wound dressing
Metode moist wound healing adalah metode untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan balutan penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara alami. Dressing yang ideal harusnya mempunyai kriteria sebagai berikut : a. Memertahankan kelembaban dasar luka
b. Dapat mengontrol perumbuhan kolonisasi bakteri c. Bersifat absorben
d. Mudah digunakan
e. Berfungsi sebagai barrier dari bakteri f. Penggantian dressing yang efektif
g. Menyebakan pembentukan jaringan granulasi yang sehat h. Memulai epitelialisasi
i. Aman
j. Mengurangi dan menghilangkan nyeri pada tempat luka k. Saat pelepasan tidak menyebabkan nyeri
l. Murah. Biaya pembelian balutan oklusif lebih mahal dari balutan kasa konvensional, tetapi dengan mengurangi frekuensi penggantian balutan dan meningkatkan kecepatan penyembuhan dapat menghemat biaya.
Gambar 2.3. Perbandingan permukaan luka yang lembab dan luka terbuka Perbandingan permukaan luka yang lembab dengan luka yang terbuka:6
Kelembaban meningkatkan epitelisasi 30-50%
Kelembaban meningkatkan sintesa kolagen sebanyak 50 %
Rata-rata re-epitelisasi dengan kelembaban 2-5 kali lebih cepat
Mengurangi kehilangan cairan dari atas permukaan luka
2.6 Jenis Perawatan Luka Modern
Berbagai macam tipe dari balutan (wound dressing), mulai dari yang kontroversial hingga yang advanced. Dressing kontroversial yang masih digunakan sampai sekarang adalah kassa (cotton gauze). Advance dressing sangat beragam jenisnya diantaranya pengaplikasian madu, larva Maggot, film dressing, hydrocolloids, alginate, VAC (vacuum assted closure), bioceramics.
A. Perawatan luka dengan madu7,8
Madu merupakan bahan yang tidak membuat iritasi, tidak beracun, mudah tersedia, dan relatif murah. Madu telah dilaporkan memiliki sifat antimikroba yang baik. Selain itu madu juga efektif dalam penyembuhan luka, hampir semua jenis luka responsif terhadap perawatan dengan madu. Penggunaan madu dalam dressing luka dapat mempercepat proses penyembuhan luka karena efeknya yang menstimulasi proses penyembuhan luka, mencegah
infeksi, menstimulasi pertumbuhan jaringan granulasi, mengurangi peradangan dan dressing jaringan yang tidak melekat.
(a) (b)
Gambar 2.4. (a) Aplikasi madu secara konvensional sebagai wound dressing (b) Produk perawatan luka dan wound dressing berbahan dasar
madu
Mekanisme pasti yang mendasari proses penyembuhan luka dengan menggunakan madu masih belum diketahui, namun beberapa penelitian mengatakan bahwa madu bekerja melalui penurunan kadar ROS, selain itu madu juga memiliki efek antibakteri dan pH yang rendah dengan kandungan asam bebas yang tinggi. Hal ini penting dalam membantu proses penyembuhan luka. Disamping itu jenis luka dan derajat keparahan luka juga mempengaruhi dalam keberhasilan perawatan luka dengan madu. Madu yang digunakan harus dalam jumlah yang cukup sehingga bila terkena eksudat luka maka madunya tidak langsung hilang. Pemberiannya harus menutupi dan mencakup seluruh bagian luka hingga kebagian tepinya. Hasil yang lebih baik didapatkan bila madu diberikan pada dressing dibandingkan dengan dioleskan langsung pada lukanya. Semua rongga harus terisi oleh madu dan dressing membentuk suatu oklusi untuk mencegah madu keluar dari luka.
Pengaruh madu dalam menyembuhkan luka merupakan hasil dari gabungan efek debrimen secara kimiawi pada jaringan nekrotik dan devitalisasi jaringan dari ulkus oleh katalase, penyerapan edema melalui sifat higroskopis dari madu, merangsang pertumbuhan jaringan granulasi, dan epitelisasi dari tepi luka, sifat bakterisid dan fungisid madu, gizi untuk
jaringan, dan produksi H2O2 yang dihasilkan.8
Madu mengandung 40% glukosa, 40% fruktosa, 20% air, dengan asam organik, vitamin, enzim, dan mineral, tetapi memiliki berat jenis 1,4 dan pH 3,6.7 Pengobatan dengan madu sederhana dan tidak mahal serta tidak perlu di buat steril terlebih dahulu karena sudah memiliki sifat bakterisid dan fungisid, memiliki viskositas yang tinggi sehingga membentuk penghalang fisik, menciptakan lingkungan luka yang lembab sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.8
Gambar 2.5. Penyembuhan luka dengan aplikasi madu
B. Maggot Debridement Therapy (MDT)9
Penggunaan larva untuk proses penyembuhan luka telah tercatat dengan baik selama berabad-abad. Efek dari penggunaan larva pada luka pertama kali diperkenalkan oleh Ambrosius Pare tahun 1557.9 Pembentukan jaringan granulasi ditingkatkan oleh penggunaan dari belatung. Aplikasi klinis pertama penggunaan belatung dilakukan oleh JF Zakharia dan J jones pada perang saudara di Amerika. Kemudian William Bear menyempurnakan metode ini dengan menggunakan belatung yang telah disterilkan untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka. Terapi dengan metode ini semakin banyak digunakan terutama untuk luka kronis dan luka yang terinfeksi di Amerika Utara dan Eropa selama tahun 1930. Dengan meluasnya penggunaan antibiotik, MDT in kemudian ditinggalkan. Dan kembali digunakan sekitar akhir tahun 1990-an dimana telah banyak ditemukan resistensi bakteri terhadap antibiotik.9
Larva dari lalat hijau Lucilia Sericata adalah larva yang paling umum digunakan untuk MDT. Larva yang berukuran 1-2 mm akan menetas dari
telurnya dalam waktu 12-24 jam. Mereka akan memakan jaringan yang nekrotik dalam kondisi lingkungan luka yang lembab. Dalam 4-5 hari mereka akan menjadi dewasa dengan ukuran 10 mm, kemudian menjadi kepompong dan lalat dewasa.
Gambar 2.6. Daur Hidup Lalat
Larva yang digunakan dalam MDT harus steril untuk mencegah terjadinya kontaminasi. Larva yang digunakan adalah larva yang baru menetas dari telurnya. Dan larva harus digunakan dalam waktu 8 jam dan disimpan dalam kulkas dengan suhu 8°-10°C, sehingga dapat memperlambat metabolisme tubuh mereka. Untuk memaksimalkan debridemen, hal yang penting untuk diperhatikan adalah pasokan oksigen pada luka dan kelembaban luka. Namun luka yang terlalu lembab juga akan mematikan larva.
Tiga enzim proteolitik telah diidentifikasi dalam eksresi/sekresi (ES) belatung. Enzim ini efektif mendegradasi komponen matriks ektraseluler, termasuk laminin dan fibronektin. Dalam ES juga telah diindentifikasi adanya zat antibakteri. ES menghambat perkembangan bakteri gram negatif dan gram positif termasuk stafilokokus aureus yang resisten meticilin (MRSA), E.coli, dan pseudomonas aeruginosa. ES juga menghasilkan amonia sehingga menciptakan lingkungan yang tidak menguntungkan bagi pertumbuhan bakteri. Selain itu, penelitian lain mengungkapkan bahwa larva L sericata juga mencerna dan membunuh bakteri yang terdapat dalam luka.
Maggot juga menyebabkan peningkatan proliferasi dari fibroblas sehingga akan mempercepat proses penyembuhan luka. Selain itu ES juga mengandung
sitokin, kandungan gamma-interferon dan interleukin-10 (IL-10) juga meningkatkan jaringan granulasi pada luka. Maggot debridement therapy terutama digunakan untuk membersihkan dan desinfektan pada luka kronis yang kotor, banyak jaringan nekrotik, dan terinfeksi. Berbagai penelitian menunjukkan kemajuan MDT dalam mengobati luka yang gagal disembuhkan. Larva ini efektif membersihka jaringan nekrotik dan eksudat tanpa merusak jaringan sehat disekitarnya. Hal ini akan merangsang timbulnya jaringan granulasi dan mengurangi bau. MDT bermanfaat pada berbagai jenis luka kronis.9,10
Tabel . Jenis luka yang dapat di terapi dengan MDT9 Jenis Luka
Ulkus diabetik Ulkus iskemik / arterial
Ulkus venous Ulkus tekanan
Ulkus neuropati (non-diabetik) Thromboangitis obliterans Luka / ulkus post-trauma Necrotising fascitis
Abses malleolus Sinus pilonidal
Grossly infected toe Osteomyelitis
Luka infeksi pasca replantasi lengan bawah
Luka pasca prostese lutut Luka infeksi pasca operasi payudara Luka tembak terinfeksi
Luka pada keganasan Luka bakar
Luka kronis pasca operasi Luka terinfeksi S. aureus yang resisten terhadap methisilin
Kombinasi ulkus venous-arterial Mastoiditis sub-akut
Tidak semua jenis luka dapat menggunakan MDT, MDT tidak boleh digunakan pada luka yang kering karena maggot tidak bisa hidup di lingkungan tersebut. Selain itu penggunaan MDT juga harus di hindari pada luka terbuka organ berongga dan luka di dekat pembuluh darah besar.
(a)
(b)
Gambar 2.7. (a) Aplikasi MDT pada luka Buerger Disease (b) Aplikasi MDT pada Diabetic Ulcer
C. Film Dressing
Penggunaan balutan luka dengan Film Dressing lebih sering digunakan sebagai secondary dressing dan untuk luka-luka superfisial dan non- eksudatif atau untuk luka post-operasi. Balutan ini terbuat dari polyurethane film yang disertai perekat adhesif dan tidak menyerap eksudat.
Penggunaan balutan luka dengan Film Dressing diindikasikan untuk luka dengan epitelisasi, eksudat sedikit, dan luka insisi. Balutan luka jenis ini kontraindikasi untuk luka terinfeksi dan memiliki eksudat yang banyak.
Gambar 2.8. Transparant Film Dressing
D. Hydrocolloids
Balutan ini mengandung partikel hydroactive (hydrophillic) yang terikat dalam polymer hydrophobic. Partikel hydrophillic dapat mengabsorbsi kelebihan kelembaban pada luka dan mengonversikannya ke dalam bentuk gel sehingga kestabilan kelembaban luka akan terjaga.
Balutan ini akan mempertahankan luka dalam suasana lembab, melindungi luka dari trauma dan mengindarkan luka dari resiko indeksi. Hydrocolloid tidak lengket pada luka sehingga balutan dapat diganti tanpa menyebabkan trauma atau rasa sakit saat penggantian balutan.
Hydrocolloid terbuat dari pektin, gelatin, carboxy-methylcellulose, dan elastomers. Balutan ini diindikasikan untuk luka kemerahan dengan epitelisasi dan eksudat minimal. Tidak dianjurkan untuk luka terinfeksi.
Gambar 2.9. Hydrocolloid dressing pada luka dengan eksudat minimal
E. Alginate
Alginate terbuat dari rumput laut yang berubah menjadi gel jika bercampur dengan eksudat luka. Alginate digunakan untuk dressing primer dan masih memerlukan balutan sekunder. Alginate dapat digunakan selama 7 hari.
Alginate akan membentuk gel di atas permukaan luka yang berfungsi menyerap cairan luka yang berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan darah.
Balutan dengan alginate diindikasikan untuk luka degnan eksudat sedang sampai berat. Kontraindikasi pada luka dengan jaringan nekrotik dan kering.
(a)
(b)
Gambar 2.10. Calcium Alginate dressing. (a) mekanisme kerja alginate pada luka, (b) bentuk sediaan alginate dressing
F. Foam Dressing
Mengandung Polyurethane foam, tersedia dalam kemasan lembaran atau
‘cavity filling’. Foam memiliki kapasitas tinggi untuk mengabsorbsi eksudat yang banyak dan mampu menyerap kelebihan kelembaban sehingga mengurangi resiko maserasi. Foam dressing tidak menimbulkan nyeti dan trauma pada jaringan luka saat penggantian perban dilakukan.
Foam dressing dapar digunakan sebagai dressing primer atau sekunder.
Gambar 2.11. Bentuk sediaan Foam Dressing
2.7 Implementasi Jenis Perawatan Luka dengan Jenis Luka3,5
A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)
Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
Untuk merangsang granulasi
Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings
B. Luka Nekrotik
Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)
Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Hydrogels, hydrocolloid dressing C. Luka terinfeksi
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka
Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
Wound culture – systemic antibiotics
Kontrol eksudat dan bau
Ganti balutan tiap hari
Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings
D. Luka Granulasi
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
Moist wound surface – non-adherent dressing
Treatment overgranulasi
Hydrocolloids, foams, alginates E. Luka epitelisasi
Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re- surfacing”
Transparent films, hydrocolloids
Balutan tidak terlalu sering diganti F. Balutan kombinasi
Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid
Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam
Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1Kesimpulan
Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Diperlukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas, terutama dalam penggunaan modern dressing.
Teknik pembalutan luka (wound dressing) saat ini berkembang pesat dan dapat membantu dokter dan pasien untuk menyembuhkan luka kronis. Prinsip lama yang menyebutkan penanganan luka harus dalam keadaan kering, ternyata
dapat menghambat penyembuhan luka, karena menghambat proliferasi sel dan kolagen, tetapi luka yang terlalu basah juga akan menyebabkan maserasi kulit sekitar luka. Memahami konsep penyembuhan luka lembap, pemilihan bahan balutan, dan prinsip-prinsip intervensi luka yang optimal merupakan konsep kunci untuk mendukung proses penyembuhan luka. Perawatan luka menggunakan prinsip kelembapan seimbang (moisture balance) dikenal sebagai metode modern dressing dan memakai alat ganti balut yang lebih modern. Saat ini, lebih dari 500 jenis modern wound dressing dilaporkan tersedia untuk menangani pasien dengan luka kronis antara lain berupa madu, larva Maggot, hidrogel, film dressing, hydrocolloid, calcium alginate, foam / absorbant dressing, dressing antimikrobial, hydrophobic antimikrobial. Keberhasilan proses penyembuhan luka tergantung pada upaya mempertahankan lingkungan lembap yang seimbang, karena akan memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen.
3.2Saran
1. Tenaga medis dapat mengaplikasikan metode modern dalam perawatan luka.
2. Tenaga medis diharapkan dapat memilih metode perawatan luka dengan benar dan tepat.
3. Dengan berkembangnya penelitian dalam perawatan luka diharapkan seluruh tenaga medis RSUD Arifin Achmad dapat
mengetahui dan mengaplikasikan metode-metode terbaru dalam perawatan luka.
DAFTAR PUSTAKA
1. Casey G. Modern Wound Dressing. Nurs Stand. 2000; 15(5): 47-51
2. De Jong, Sjamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta: EGC. 2011 3. Kartika RW. Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing. Jakarta:
CDK-230 / Vol. 42 (7). 2015
4. Astuti NF. Hubungan Tingkat Stres dengan Penyembuhan Luka Diabetes Melitus di RSUD Gunung Sitoli Kabupaten Nias tahun 2013. Bekasi: STIK Medistra Indonesia. 2014
5. Kristanto B, Saputri NC, Candra EF. Perbandingan Motivasi Penggunaan Modern Dressing pada Penderita Ulkus Diabektikum di Kelurahan Kalijirak dan Kelurahan Wonolopo Kecamatan Tasikmadu Karanganyar. Jakarta: JIK.
2015; 3(1): 67-74
6. Tarigan R, Pemila U. Perawatan Luka: Moist Wound Healing. Jakarta:
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 2007
7. Molan PC. Using Honey in Wound Care. International Journal of Clinical Aromatherapy. 2006; 3(2): 21-4
8. Molan PC. Clinical Usage of Honey as a wound dressing: an update. Journal of Woundcare. 2004; 13(9): 353-6
9. Chan DCW, et al. Maggot Debridement Therapy in Chronic Wound Care.
Hongkong Med J. 2007; 13(5): 382-5
10. Stegeman, S.A., and Steenvoorde, P. Maggot Debridement Therapy. Proc.
Neth. Entomol. Soc. Meet. 2011. 22: 61-66.
