PERSYARATAN PERMOHONAN ARAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN
NO PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN 1. Surat Permohonan Arahan Ditujukan kepada Kepala Dinas
2. Fotocopy KTP Pemohon Izin Lingkungan / Rekomendasi Dokumen Lingkungan / SKKL Dokumen Lingkungan (diterbitkan sebelum 2021) 3. Nomor Induk Berusaha (NIB) Disusun sebagaimana Lampiran V PP 22 Tahun 2021 4.
Berkas Pendukung
1. Profil Rencana Usaha dan/atau Kegiatan 2. Peta Lokasi Kegiatan
3. Peta Site Plan Kegiatan
4. Dokumen pendukung lainnya jika diperlukan (sesuai jenis kegiatan)
Bojonegoro,
……….
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala DLH ………
Hal : Permohonan Arahan Jenis Di -
Dokumen Lingkungan ………
Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan ……….
Oleh PT…….. yang berlokasi di ………. , kami selaku Penanggung Jawab usaha dan/atau kegiatan bermaksud mengajukan Permohoan Arahan Jenis Dokumen Lingkungan yang wajib dimiliki. Adapun data terkait rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Kegiatan : ………
2. No KBLI : ……….
3. Lokasi Kegiatan : ……….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dalam surat ini : 1. Foto Copy KTP Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan 2. Foto Copy NIB (beserta lampirannya)
3. Perijinan lainnya yang dimiliki (jika sudah memiliki izin sebelumnya) 4. Profil rencana usaha dan/atau kegiatan,
5. Peta lokasi usaha dan/atau, 6. Peta site plan usaha dan/atau 7. Dokumen pendukung lainnya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Pimpinan/Direktur/Penanggung Jawab
(………)
KOP PERUSAHAAN
Ttd &
Stampel
PROFIL RENCANA USAHA/KEGIATAN
No. Uraian Keterangan
1 Nama Perusahaan/Pemrakarsa :
2 Alamat Perusahaan :
3 Bentuk Badan Usaha :
4 Status Modal :
5 Nama Pemilik/Penanggung Jawab
:
6 Jabatan :
7 Alamat tempat tinggal/KTP : 8 Nama Usaha/Kegiatan : 9 Jenis Usaha/Kegiatan : 10 Alamat Usaha/Kegiatan :
11 Status Tanah : Hak Milik / HGB / HGU / Hak Pakai / Magersari / dll*
No. ...
12 Status Penggunaan Tanah : Milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaan*
13 Luas Tanah/Lahan : a. Luas yang dikuasai ... M2
b. Luas lahan yang dimanfaatkan ... M2 14 Tahapan Usaha/Kegiatan : Perencanaan / Konstruksi / Operasi
15 Status Bangunan : a. Susah Terbangun/Belum Terbangun*
b. Belum memiliki izin/IMB/PBG*
c. Telah berizin /IMB/PBG No………
16 Jenis Bangunan : a. Tidak bertingkat
b. Bertingkat, …... lantai
17 Luas Bangunan : a. Luas bangunan keseluruhan ... M2 b. Luas yang digunakan untuk usaha ... M2 18 Jumlah Karyawan : Karyawan Tetap……….... orang;
Kaeyawan Kontra ... orang 19 Waktu Operasional : Pukul…………s/d... WIB 20 Sumber dan Jumlah Air yang
digunakan
: a. Sumur gali/bor dengan kedalaman ... M b. PDAM
c. Pemakaian air rata-rata ... M3/Bulan 21. Jenis limbah yang dihasilkan : a. Limbah padat… ... Kg/hari
b. Limbah cair ... Ltr/hari c. Limbah B3 ... Kg/bulan
KOP PERUSAHAAN
No. Uraian Keterangan
22 Jenis izin yang dimiliki : 1). Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang No. ...
Tanggal. ...
2). Ijin ...
No. ...
Tanggal. ...
3). dst 22 - Skala Besaran Usaha
dan/atau Kegiatan yang ditapis sesuai sektor/ jenis kegiatan
- Informasi lainnya yang relefan sesuai dengan sektor/jenis kegiatan
Misal :
Kapasitas produksi
Diagran alir Proses Produksi
Sarana dan Prasaran Pendukung
dsb Keterangan : - *Coret yang tidak perlu
- Profil Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dapat disesuaikan dengan Status Usaha dan/atau Kegiatan
Pimpinan/Direktur/Penanggung Jawab
(………) Ttd &
Stampel
