Surat permohonan PENAPISAN jenis dokumen.docx

(1)

KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Tempat , Tgl Bulan Tahun

Nomor : .../ ... Kepada Yth.:

Lampir

an : ... Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo di-

Wates Hal : Permohonan

Penapisan Jenis Dokumen

Lingkungan Hidup

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap rencana usaha/ kegiatan ... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagaimana terlampir).

Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/ direktur/

penanggung jawab

...

.

(2)

Lampiran:

RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

Identitas pemraka rsa

isi dengan identitas jelas pemrakarsa, termasuk di dalamnya:

a. Nama badan usaha : b. Nama Penanggungjawab :

c. Alamat Kantor :

d. Nomor telp. :

e. Nama Rencana Usaha : f. Lokasi rencana

usaha/kegiatan :

Dilengkapi dengan peta yang dapat ditampalkan/ dioverlay kan dengan peta tata ruang yang berlaku

N

O. HAL INFORMASI SKALA/BESARAN KETERANG

AN

1.

Rencana usaha dan/atau kegiatan utama yang ditapis

(Isi dengan informasi rinci mengenai deskripsi rencana usaha dan/ atau kegiatan utama yang akan dilakukan penapisan)

(tulis skala / besaran dari rencana usaha/

kegiatan dimaksud) Kapasitas:...

...

Diisi dengan keterangan

yang dianggap

perlu 2. Rencana

usaha dan/atau kegiatan pendukung yang ditapis

(Isi dengan informasi rinci mengenai dekripsi rencana usaha/ kegiatan pendukung yang akan dilakukan penapisan)

Dilengkapi dengan:

Luas lahan:

Luas bangunan Gedung:

Pengambilan air permukaan Air sumur tanah dangkal/ dalam:

Besaran investasi dll

...m² ...m² ...l/detik ...l/detik ...

...5 ha ...10.000 m²

...250 liter/detik ...50 liter/detik

3. Lokasi

rencana usaha dan atau kegiatan

[isi dengan hasil analisis awal mengenai kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan Rencana Tata Ruang Wilayah yang berlaku sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan, lampirkan pula peta yang dapat dioverlaykan dengan peta tata ruang wilayah yang berlaku]

Juga sebutkan lokasi yang direncanakan

Dusun: Desa: Kecamatan:

Koordinat:

4. Tipe rencana usaha dan/atau kegiatan ditinjau dari

[isi dengan status rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan, kaitannya dengan tahapan

pelaksanaan, apakah pada tahap studi kelayakan, tahap eksplorasi,

(3)

tahapan pelaksanaann ya

penyelidikan, survei, observasi dan/atau penelitian]

5. Tipe rencana usaha dan/atau kegiatan ditinjau dari telaahan budidaya atau non budidaya

isi dengan tipe rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan, apakah merupakan tipe kegiatan yang bersifat budidaya atau non budidaya

Tempat, tanggal bulan tahun Pimpinan/Direktur/Penanggung jawab

Penanggung jawab/ pimpinan Diisi tandatangan dan cap (...nama...)