KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI
Tempat , Tgl Bulan
Tahun
Nomor
: .../ ...
Kepada Yth.:
Lampiran
: ...
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
di-
Wates
Hal
: Permohonan Penapisan
Jenis Dokumen
Lingkungan Hidup
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap rencana usaha/ kegiatan ... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagaimana terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab