Semarang, ………....………
Hal : Permohonan diterbitkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah Lamp : 1 (satu) berkas
Yth.
Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Semarang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIM : ...
Departemen/Prodi : ...
Tahun Lulus : ...
No. Ijazah : ...
No.HP : ...
Bersama surat ini Saya mengajukan permohonan untuk dapat diterbitkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah S1/S2/S3 yang hilang/rusak pada tanggal ...
bulan ... th. 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Saya lampirkan:
1. Surat Kehilangan/Keterangan dari Kepolisian Republik Indonesia 2. Foto copy KTP/SIM/Passport (Pengenal lain)
3. Pas photo hitam putih uk. 3x4 empat lembar (Resmi memakai jas) 4. Foto copy Ijazah/transkrip
Demikian surat permohonan Saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Ttd
(Nama Terang)
Materai Rp 10.000,-
