Contoh Surat Permohonan
………, …. Januari 2024 Kepada
Yth .
Pj. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung c.q. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Hal : Permohonan Menjadi
Petugas Haji Daerah (PHD)
di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Kerja :
Alamat :
Nomor Telp :
Mengajukan permohonan untuk menjadi Petugas Haji Daerah untuk (Pilih salah satu: Pelayanan Bimbingan Ibadah/Pelayanan Umum/Pelayanan Kesehatan) provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 1445 H/ 2024 M.
Adapun persyaratan yang dimaksud saya lampirkan:
1. Surat permohonan ditujukan kepada Pj. Gubernur Kepulauan Bangka belitung;
2. Rekomendasi dari Atasan Langsung;
3. Fotocopy KTP yang sah dan masih berlaku;
4. Fotocopy Ijazah terakhir dilegalisir;
5. Fotocopy Sertifikat Pembimbing Manasik bagi PHD pelayanan bimbingan ibadah;
6. Daftar Riwayat Hidup;
7. Pas Poto Berwarna Ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Surat keterangan sehat dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit Pemerintah;
9. Surat keterangan bebas narkotika dan penggunaan zat aditif dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit Pemerintah;
10. Pakta Integritas bermaterai 10000;
11. Surat keterangan catatan kepolisian; dan
12. Surat tanda registrasi dan surat izin praktik sebagai dokter atau tenaga keperawatan bagi PHD pelayanan kesehatan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.
Pemohonan,
……….
NIP………
Contoh Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI DAERAH (PHD) TAHUN 1445 H/ 2024 M
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Jabatan :
6. Instansi/Lembaga
7. Alamat Kantor/ Telepon : 8. Alamat Rumah/ Telepon :
9. No. HP :
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA
Kesatu : Bahwa saya akan melaksanakan tugas membantu petugas kloter melayani jemaah haji Indonesia dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan.
Kedua : Bahwa saya di dalam melaksanakan pelayanan kepada jemaah haji Indonesia tidak akan memahrami dan atau dimahrami serta tidak mementingkan urusan pribadi, keluarga, dan/atau golongan yang dapat mengganggu kepentingan tugas.
Ketiga : Bahwa saya selama melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji Indonesia tidak akan mengajukan permohonan pulang awal dengan dalih apapun sebelum tugas selesai.
Keempat : Bahwa saya dalam melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji, akan menjunjung tinggi nilai-nilai agama, berakhlak mulia dan menjauhkan diri dari perbuatan tercela.
Kelima : Bahwa apabila saya melanggar sebagaimana diktum pertama, kedua, ketiga, dan keempat maka saya bersedia diberikan pernyataan tidak puas dari Kementerian Agama dan disampaikan kepada Pemerintah Daerah.
Keenam : Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.
……….., …. Januari 2024 Yang Membuat Pernyataan,
……….
Tanda tangan dan nama lengkap Materai
10000
