PERMOHONAN IZIN USAHA PEMBUDIDAYA IKAN
Trenggalek, ... 20 ....
Kepada Yth.
Bpk. Bupati Trenggalek
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
TRENGGALEK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Permohonan / Perpanjangan IUP/ SPI untuk Usaha Pembudidayaan Ikan / Surat Pembudidayaan Ikan.
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan : a. Rekomendasi dari Dinas Perikanan Kab. Trenggalek
b. Formulir Budidaya
c. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan
d. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
e. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
f. IUP lama yang asli *).
g. SPI lama yang asli *).
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
Pimpinan / Penanggung Jawab
……….
Keterangan :
- Lembar I : DPMPTSP
- Lembar II : Perusahaan yang bersangkutan
*) : Khusus untuk Perpanjangan IUP/SPI
FORMULIR BUDI DAYA IKAN KABUPATEN TRENGGALEK
Daftar ini harus diisi selengkap-lengkapnya dan dikirim ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek (dibuat rangkap 2).
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 17 Tahun 2006 Tanggal 29 Desember 2006 2. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 12 Tahun 2011 Tanggal 27 Oktober 2011 3. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 4 Tahun 2007 Tanggal 16 Pebruari 2007
4. Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 514 Tahun 2004 Tanggal 22 September 2004
1. Nama Badan Usaha dan Alamat / Lokasi Usaha
a. Nama b. Alamat c. No.Telp
: : :
2. Penanggung Jawab Usaha a. Nama b. Alamat c. No.Telp
: : :
3. Nomor, tanggal, nama dan alamat notaris ( dilampirkan salinan aktenya )
a. Nama b. Alamat
: :
4. NPWP
5. Jumlah budidaya yg diusahakan
6. Luas areal budidaya M² / Ha *)
7. Jumlah Petak kolam petak
8. Konstruksi / Fasilitas Pendukung 9. Sumber air
10. Komoditas yang dibudidayakan
11. Produksi rata-rata per tahun Ton / ekor *)
12. Jumlah pekerja orang
13. Keterangan yang lain yang diperlukan
Trenggalek, ……….………
Pemohon Izin
………
CEK LIST UNTUK IZIN USAHA PEMBUDIDAYA IKAN DI KABUPATEN TRENGGALEK
DALAM RANGKA PENERBITAN BARU/PERPANJANGAN IUP/SPI
I. NAMA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Nama Pemilik / Pemimpin :
4. Alamat Rumah :
5.
Pemegang IUP Nomor
:II. DATA USAHA PEMBUDIDAYA IKAN
1. Jenis Budidaya :
2. Luas Areal :
3. Lokasi :
4. Jumlah/Konstruksi Kolam : 5. Fasilitas Pendukung :
6. Sumber Air :
7. Komoditas yang Dibudidayakan : 8. Produksi rata-rata per tahun : 9. Jumlah Tenaga Kerja : 10. Keterangan lain yang diperlukan:
Trenggalek,
...
a. Pemilik/Pemimpin Perusahaan
b. Tim Teknis Pemeriksaan Lokasi 1.
2.
3.
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing – masing tetangga menyatakan bahwa kami tersebut dibawah ini tidak keberatan / menyetujui adanya :
Pendirian Usaha : ……….
Atas Nama : Sdr. ……….
Didirikan diatas tanah milik : Sdr. ……….
Lokasi Usaha : Jln. ……….
RT. ….. RW. ……… Desa/Kelurahan ……… Kec. ………..
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan kami tidak akan mengganggu gugat.
Kami yang membuat pernyataan : A. Rumah Kediaman
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
1...
2...
3...
4...
5...
6...
7...
8...
1...
2...
3...
4...
5...
6...
7...
8...
1...
3...
5...
7...
2...
4...
6...
8...
B. Pekarangan kosong
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
1...
2...
3...
4...
5...
6...
7...
8...
1...
2...
3...
4...
5...
6...
7...
8...
1...
3...
5...
7...
2...
4...
6...
8...
Mengetahui
Camat ...
Kepala Desa/Kel………..
___________________
Trenggalek,………
Pemohon
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA
No:………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
Jabatan : Kepala Desa / Kel ………...
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
……….
Alamat :
……….
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar mempunyai usaha ………. Terletak di RT……. RW. ………Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. diatas sebidang tanah dengan Sertifikat/Petok/Persil No………. An……….. Dengan luas tanah ………. M2 dan digunakan usaha seluas ………. M2.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya dan surat keterangan ini berlaku selama orang tersebut tidak pindah tempat usaha
Trenggalek , ……….
Kepala Desa / Kel………..
__________________
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KANTOR DESA / KELURAHAN ………..
KECAMATAN………
KABUPATEN TRENGGALEK
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Pekerjaan : ...
Alamat Rumah : ...
Alamat Kantor :...
Nomor Telepon : Rumah/HP :...Kantor : ...
Lokasi Usaha : ...
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar.
2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada
Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ...
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
ttd
...
