PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
Jln Woiyo Desa Tehua, Kec. Telutih, Kode Pos: 97510 Email: [email protected]
PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN (GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………...………
NIK :………...………
Tgl Lahir :………...………
Jenis Kelamin : L / P *
Alamat : ………..
Pekerjaan : ………..
Hubungan dengan Pasien : diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak * Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Tehua Kec. Telutih pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Tehua Kec. Telutih pasien yang memerlukan pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
3. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Tehua Kec. Telutih pasien tidak dianjurkan untuk membawa uang yang berlebihan, mengenakan barang berharga dalam jumlah yang berlebihan / banyak. Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas Tehua.
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Tehua.
5. Pasien diberitahukan tentang hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Tehua
Tehua, ……… 20.…
Petugas Puskesmas Tehua Pasien / Keluarga pasien
(………) (……….)
