Rekam Medik Rawat Jalan Pout 2

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30

Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.comTelp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO

PONOROGO

CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI

PASIEN DAN / ATAU KELUARGA

No

No Rekam Rekam Medik Medik :: Nama

Nama Pasien Pasien : : L L / / PP Tanggal

Tanggal Lahir Lahir :: Alamat

Alamat ::

Status

Status : : UMUM UMUM / / BPJSBPJS (No BPJS :

(No BPJS : ……….………)……….………)

Unit

Unit Pelayanan

Pelayanan : :

Tanggal

Tanggal : :

Jam

Jam ::

METODE

 

Diskusi



Peragaan / demonstrasi



Pamflet

PENERIMA EDUKASI



Pasien



Lainnya : ………….

 

Keluarga

BAHASA

 

Indonesia

 

Jawa

 

Isyarat



Bahasa Lainnya : ...

Dibutuhkan Penerjemah :

□ Tidak

□ Tidak □ Ya

□ Ya : ………

: ………

………

HAMBATAN



 Tidak Ada Hambatan Tidak Ada Hambatan



 Hambatan Fisik Hambatan Fisik



 Hambatan Emosional Hambatan Emosional



 Hambatan Bahasa Hambatan Bahasa



 Hambatan Lainnya : Hambatan Lainnya : ………... ………... MATERI EDUKASI MATERI EDUKASI ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………...………... ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

EVALUASI RESPON



Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)



Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)



Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan



Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan

Penerima edukasi, Penerima edukasi, ……… ……… Pemberi edukasi, Pemberi edukasi, ……… ……… PEMERINTA

PEMERINTAH H KABUPATEKABUPATEN N PONOROGOPONOROGO DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30

Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.comTelp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO

PONOROGO

CATATAN PELAKSANAAN EDUKASI

PASIEN DAN / ATAU KELUARGA

No

No Rekam Rekam Medik Medik :: Nama

Nama Pasien Pasien : : L L / / PP Tanggal

Tanggal Lahir Lahir :: Alamat

Alamat ::

Status

Status : : UMUM UMUM / / BPJSBPJS (No BPJS :

(No BPJS : ……….………)……….………)

Unit

Unit Pelayanan

Pelayanan : :

Tanggal

Tanggal : :

Jam

Jam ::

METODE

 

Diskusi



Peragaan / demonstrasi



Pamflet

PENERIMA EDUKASI



Pasien



Lainnya : ………….

 

Keluarga

BAHASA

 

Indonesia

 

Jawa

 

Isyarat



Bahasa Lainnya : ...

Dibutuhkan Penerjemah :

□ Tidak

□ Tidak □ Ya

□ Ya : ………

: ………

………

HAMBATAN



 Tidak Ada Hambatan Tidak Ada Hambatan



 Hambatan Fisik Hambatan Fisik



 Hambatan Emosional Hambatan Emosional



 Hambatan Bahasa Hambatan Bahasa



 Hambatan Lainnya : Hambatan Lainnya : ………... ………... MATERI EDUKASI MATERI EDUKASI ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

EVALUASI RESPON



Tidak respon (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)



Tidak mengerti (ada keinginan belajar tapi sulit mengerti)



Mengerti tapi tidak mampu mengulang / mendemonstrasikan



Mengerti dan mampu mengulang / mendemonstrasikan

Penerima edukasi, Penerima edukasi, ……… ……… Pemberi edukasi, Pemberi edukasi, ……… ……… RM.07 RM.07 RM.07RM.07

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA

Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com PONOROGO

PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan

Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi

Penerima Informasi

No Jenis Informasi yang Diberikan _{Jika dilakukan}Tandai (√)

1 Diagnosa

2 Dasar Diagnosa

3 Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan 4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara pelaksanaan tindakan 6 Tujuan Tindakan

7 Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan 8 Komplikasi yang mungkin terjadi

9 Prognosis 10 Biaya yang dikenakan

11 Lain-lain :_………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi,

……….. Nama Terang dan Tanda Tangan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya.

Penerima Informasi,

………..……….. Nama Terang dan Tanda Tangan

*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….………... Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P)

Alamat : ……….……….………..……….……….……….……….

Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *)

untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ...*), dengan :

Nama : ………….……….………... Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P)

Alamat : ……….……….……….…..……….……….……….

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Petugas yang melakukan tindakan,

………. Nama terang dan TT

Ponorogo, ………... Yang membuat pernyataan,

PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS Tanggal Pelaksanaan Tindakan

Jenis tindakan medis yang akan diberikan Dokter / Drg / Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi

Penerima Informasi

No Jenis Informasi yang Diberikan _{Jika dilakukan}Tandai (√)

1 Diagnosa

2 Dasar Diagnosa

3 Jenis Tindakan Medis yang akan diberikan 4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara pelaksanaan tindakan 6 Tujuan Tindakan

7 Resiko yang mungkin terjadi apabila tindakan ini dilakukan / tidak dilakukan 8 Komplikasi yang mungkin terjadi

9 Prognosis 10 Biaya yang dikenakan

11 Lain-lain :_………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi,

……….. Nama Terang dan Tanda Tangan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi di atas dengan jelas, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi sampai saya memahaminya.

Penerima Informasi,

………..……….. Nama Terang dan Tanda Tangan

*Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat atau yang mendampingi .

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….………... Umur / jenis kelamin : …………....tahun / (L / P)

Alamat : ……….……….………..……….……….……….……….

Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini menyatakan : SETUJU / MENOLAK *)

untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ ...*), dengan :

Nama : ………….……….………... Umur / jenis kelamin : ………….... tahun / (L / P)

Alamat : ……….……….……….…..……….……….……….

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Petugas yang melakukan tindakan,

Ponorogo, ………... Yang membuat pernyataan,

RM.13 RM.13

(3)

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth : ……….………..

Unit Pelayanan : ………

Pengirim : ………

Unit Pelayanan : ………... Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :

Nama : ……… Jenis kelamin : L / P

TTL : ………... Alamat : ……….

Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya, Pengirim rujukan internal

……….. Nama Terang dan Tanda Tangan UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL

Dengan hormat,

Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien :

TTL : ………... Alamat : ……….

Diagnosa klinis :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Hormat saya, Penerima rujukan internal

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth : ……….………..

Unit Pelayanan : ………

Pengirim : ………

Unit Pelayanan : ………... Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :

TTL : ………... Alamat : ……….

Keadaan klinis sementara :

Telah kami berikan :

Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Hormat saya, Pengirim rujukan internal

……….. Nama Terang dan Tanda Tangan UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL

Dengan hormat,

Bersama ini telah saya lakukan pemeriksaan pada pasien :

TTL : ………... Alamat : ……….

Diagnosa klinis :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Hormat saya, Penerima rujukan internal

(4)

CATATAN PENYAMPAIAN

INFORMASI SECARA

INTERAKTIF PADA PELANGGAN

Tanggal :……….... Jam : ………... IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp : METODE  Tatap Muka  Telepon  Whatsapp Messenger  Lainnya

PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN

PELANGGAN

TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN

INFORMASI PELANGGAN

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS

□ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas

□ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas

Penerima informasi,

……… Nama Terang & Tanda Tangan

Petugas Pemberi informasi,

CATATAN PENYAMPAIAN

INFORMASI SECARA

INTERAKTIF PADA PELANGGAN

Tanggal :……….... Jam : ………... IDENTITAS PELANGGAN Nama : Umur : Alamat : No Telp : METODE  Tatap Muka  Telepon  Whatsapp Messenger  Lainnya

PERTANYAAN / INFORMASI YANG DIBUTUHKAN

PELANGGAN

TANGGAPAN PETUGAS TERHADAP KEBUTUHAN

INFORMASI PELANGGAN

EVALUASI RESPON PELANGGAN TERHADAP INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PETUGAS

□ Pelanggan memahami informasi yang disampaikan petugas

□ Pelanggan tidak memahami informasi yang disampaikan petugas

Penerima informasi,

Petugas Pemberi informasi,

(5)