PANDUAN
PRAKTEK PENGEMBANGAN KEFARMASIAN
JURUSAN FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI S-1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANI SALEH Jl. RA. Kartini No. 66 Kota Bekasi Telp (021) 88345064
TAHUN 2023
KATA PENGANTAR
Alhamdulilah, Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT., karena atas berkat dan rahmat-Nya semata penulisan Pedoman Praktek Program Sarjana Farmasi ini dapat kami selesaikan.
Pedoman Praktek Program Sarjana Farmasi bertujuan untuk memberikan keterampilan khusus ditunjukkan oleh mahasiswa Program Studi Farmasi STIKES Bani Saleh Bekasi kepada Instansi Pelayanan Kesehatan yang melaksanakan Pelayanan Kefarmasian sehingga dapat menambah wawasan mahasiswa dalam bekerja di dunia usaha kelak.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan buku pedoman ini masih sangat terbatas, kami butuh saran dan masukkan yang konstruktif sehingga hasil Pedoman Praktek Program Sarjana Farmasi menjadi sempurna.
Akhir kata penulis mengharapkan buku pedoman ini bermanfaat Aamiin.
Bekasi, Maret 2023
Penyusun
i
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Informasi Umum
Praktek Pengembangan Kefarmasian merupakan mata kuliah keahlian untuk menerapkan konsep dan prinsip praktek kefarmasian dalam memberikan asuhan kefarmasian pada berbagai sistem di berbagai tingkat usia yang mengancam kehidupan di masyarakat. Mata kuliah ini terdiri dari kompetensi yaitu mengidentifikasi masalah terkait obat dan alternatif solusinya, melakukan pelayanan sediaan farmasi sesuai prosedur, menyiapkan atau meracik sediaan farmasi sesuai prosedur, mampu mencari, menyiapkan, dan memberikan informasi tentang obat dan pengobatan, mampu berkomunikasi dan membangun hubungan interpersonal serta mampu menerapkan prinsip-prinsip kepemimpinan dan manajemen.
Mata kuliah ini memiliki kredit sebesar 2 sks dengan lama pembelajaran yaitu 12 (dua belas) hari kerja termasuk proses evaluasi. Untuk mencapai kompetensi selama peserta didik akan melakukan praktek di Instalasi Farmasi Rawat Jalan, Instalasi Farmasi Rawat Inap dan Gudang Perbekalan Obat dan Alat Kesehatan di Rumah Sakit/Puskesmas/Apotek.
1.2 Sistem Penulisan Laporan Hasil Praktek Pengembangan Farmasi Buku panduan ini terdiri atas 6 (enam) Bab (Bab I – VI) terdiri atas :
BAB I : Informasi Umum Mata Kuliah BAB II : Tujuan dan Kompetensi BAB III : Proses Bimbingan Klinik BAB IV : Proses Pelaksanaan Praktek BAB V : Proses Evaluasi
BAB VI : Kesimpulan
Buku panduan ini juga dilengkapi dengan lampiran format yang biasa digunakan oleh mahasiswa dalam melakukan praktek pengembangan kefarmasian. Selain itu juga dijelaskan mengenai tata tertib selama praktek bagi mahasiswa maupun pembimbing klinik.
1
BAB II
TUJUAN DAN SASARAN PEMBELAJARAN
2.1 Tujuan Pembelajaran
2.1.1 Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan kefarmasian yang kompherensif dengan didasari pada ilmu pengetahuan dan teknologi kefarmasian serta etika dan aspek legal kefarmasian pada pasien dalam memberikan pelayanan kefarmasian di berbagai usia dengan pendekatan proses praktek kefarmasian yang terintegrasi dengan nilai-nilai islami.
2.1.2 Tujuan Instruksional Khusus
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata kuliah Praktek Pengembangan Kefarmasian adalah :
1. Menjelaskan pedoman terapi pada penanganan penyakit-penyakit yang menjadi masalah utama di Indonesia
2. Melakukan analisis kesesuaian rancangan terapi obat.
3. Mengidentifikasi masalah terkait penggunaan obat dan solusinya.
4. Melakukan review resep dan analisis kesesuaian rancangan terapi obat dalam resep.
5. Menjelaskan pilihan terapi obat dalam pelayanan swamedikasi.
6. Menyiapkan sediaan farmasi pada pelayanan resep dan/atau pelayanan swamedikasi.
7. Memberikan informasi tentang obat dan pengobatan kepada pasien pada pelayanan resep dan/atau pelayanan swamedikasi. .
8. Menjelaskan ketentuan/persyaratan/pedoman terkait peracikan sediaan farmasi.
9. Meracik sediaan farmasi non-steril sesuai prosedur.
10. Melakukan pencampuran produk steril dengan teknik aseptis sesuai prosedur.
11. Mencari, mengevaluasi dan menyiapkan informasi.
12. Memberikan informasi tentang sediaan farmasi.
13. Melakukan promosi penggunaan obat yang rasional & hidup sehat.
14. Menjelaskan prinsip-prinsip komunikasi efektif.
15. Mampu bekerja dalam tim.
16. Menyesuaikan diri dalam lingkungan/kultur budaya yang beragam.
2
17. Mengelola tugas-tugas mandiri dan tugas-tugas kelompok/tim.
18. Mengambil keputusan yang tepat berdasarkan informasi dan data.
19. Memiliki tanggung-jawab atas tugas/kegiatan mandiri dan/atau tim.
2.1 Sasaran Pembelajaran
Sasaran pembelajaran dalam praktek pengembangan kefarmasian yaitu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam melaksanakan praktek pelayanan kefarmasian pada klien
2. Mengelola praktik kefarmasian secara mandiri disupervisi apoteker, memimpin dan mengelola pekerjaan kelompok serta bertanggung jawab atas kerja kelompok dalam pencapaian hasil
3. Melakukan komunikasi dan kolaborasi secara interpersonal dan interprofesional terkait praktik kefarmasian.
4. Melakukan evaluasi diri dan mengelola pembelajaran diri sendiri, meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan diri secara berkelanjutan dalam upaya meningkatkan kemampuan praktik kefarmasian.
5. Melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan artinya dalam praktik kefarmasian, urusan farmasetikal dan kesehatan masyarakat, khususnya mengatur penyiapan dan penyerahan sediaan farmasi dan produk terkait (kuasi obat, kosmetik, alat kesehatan dan obat untuk regeneratif).
6. Melakukan praktik kefarmasian disupervisi oleh apoteker secara bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan kode etik yang berlaku.
7. Menerapkan teknologi informasi dalam pelayanan kefarmasian.
8. Melakukan inovasi dalam mengembangkan teknologi informasi dalam pelayanan kefarmasian
9. Mengimplementasikan nilai-nilai islam dalam pelayanan kefarmasian kepada klien.
3
BAB III PROSES PEMBELAJARAN
3.1 Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan dalam praktek pengembangan kefarmasian adalah penugasan baik secara tertulis dan lisan, konfrensi (bimbingan klinik), observasi dan belajar mandiri.
Metode Pembelajaran
Klinik
Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Penugasan tertulis:
laporan pendahuluan, penugasan tertulis lainnya.
Penugasan yang dibuat secara tertulis
Mempersiapkan pengetahuan yang harus dimiliki sebelum mahasiswa melakukan praktek
1. Sebelum mahasiswa praktek, mahasiswa
membuat laporan
pendahuluan sesuai dengan penempatan praktek 2. Laporan sesuai
lampiran
3. Penugasan lainnya secara individu oleh
pembimbing jika dianggap perlu Konfrensi (Bimbingan
Klinik) Diskusi kelompok
untuk membahas asuhan kefarmasian di setiap
penempatan praktek di rumah sakit
Prekonferensi diskusi untuk mengetahui persiapan
mahasiswa dan rencana kegiatan setiap harinya
1.
2.
3.
4.
5.
Tentukan tujuan konfrensi Pada prekonfrensi pembimbing klinik menanyakan kesiapa mahasiswa terhadap kasus kelolaannya.
Peserta diskusi diminta untuk berpartisipasi dalam setiap diskusi
Pada post confrence mahasiswa menyampaikan evaluasi asuhan
yang telah dilakukan dan peserta yang lain
dimotivasi untuk
menanggapi atau bertanya
Mahasiswa atau pembimbing
menyampaikan konfrensi Penugasan klinik Penugasan yang
diberikan
berhubungan dengan kegiatan klinik.
Penugasan dapat berupa kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
Memberikan kesempatan mahasiswa untuk
berpikir kritis dan peduli terhadap lingkungan sekitarnya
1.
2.
3.
Mahasiswa mengamati tim kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan ke klien
Mahasiswa mendiskusikan hasil pengamatannya Mahasiswa atau pembimbing menyampaikan kesimpulan diskusi
Belajar mandiri Belajar mandiri adalah proses belajar klinik dimana mahasiswa melakukan pemberian asuhan
Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk meningkatkan rasa percaya diri dalam memberikan
1.
2.
Mahasiswa menetukan tujuan belajar mandiri Mahasiswa meminta umpan balik dari pembimbing terhadap
4
kefarmasian dengan menggunakan sumber pustaka yang ada tanpa kehadiran
pembimbing klinik
pelayanan
kefarmasian pengalaman yang telah dipelajari.
3.2 Proses Pelaksanaan Praktik
Kegiatan praktek pengembangan kefarmasian dilakukan selama 12 hari kerja termasuk evaluasi. Secara umum kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada tabel rancangan pembelajaran di bawah ini :
Minggu Ke- I Minggu Ke- II
Gudang perbekalan Obat dan Alkes Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
3.3 Target Tugas/Laporan
a. Laporan pendahuluan : Mahasiswa membuat laporan pendahuluan (ditulis tangan) pada satu kasus yang telah ditentukan oleh pembimbing klinik ruangan. Laporan ditulis rapih pada kertas bergaris ukuran folio atau kertas HVS. Laporan pendahuluan berdasarkan refrensi dan mahasiswa harus memahami apa yang ada dalam laporan pendahuluan.
b. Laporan resume : Laporan resume individu dibuat tiap hari, dikumpulkan kepada pembimbing klinik/institusi pada saat bimbingan.
c. Responsi sekurang-kurangnya 1 kali dalam seminggu d. Analisa jurnal dalam mendukung laporan pendahuluan e. Pencapaian keterampilan klinik sesuai format yang sudah ada
BAB IV
EVALUASI PENILAIAN
4.1 Tujuan
Tujuan praktek pengembangan kefarmasian di lahan praktek yaitu :
5
1. Mengetahui sejauh mana pencapaian peserta didik dalam menerapkan asuhan kefarmasian di lahan praktek
2. Menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan kefarmasian di instalasi rawat jalan dan rawat inap
4.2 Mekanisme Penilaian
Proses penilaian melalui metode observasi, ujian lisan, peer group and desk evaluation yaitu :
1. Praktek (80%)
a. Pembuatan Laporan : 20 %
b. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian : 30 % c. Penampilan sikap, keterampilan klinis : 20 %
d. Pencapaian target : 10 %
2. Ujian/evaluasi (20%)
Standar kategori penilaian yaitu :
Nilai Angka Nilai Huruf Bobot Predikat
80 – 100 A 4 Sangat Baik
68 – 79 B 3 Baik
56 - 67 C 2 Cukup
45 – 55 D 1 Kurang
0 - 44 E 0 Gagal
Nilai batas lulus yaitu 71 atau B. Huruf E dianggap gagal dan mahasiswa diberikan kesempatan untuk memperbaiki nilai yang kurang.
BAB V
KETENTUAN PRAKTEK 5.1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semester I-VII b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII.
6
5.2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester VIII 5.3 Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan Umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi yaitu : 1) Memakain seragam atas putih dan bawahan berwarna hitam.
2) Disiplin memakai atribut
3) Tidak menggunakan make up secara berlebihan
b. Membawa perlengkapan secara pribadi baik obat-obatan dan alat pelindung diri secara mandiri
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh departemen di lahan praktek
d. Izin ketidakhadiran
Izin ketidakhadiran dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa ditinggal dengan diketahui oleh dosen pembimbing dan pembimbing lahan dengan maksimal sebanyak 3 hari.
e. Penggantian Praktek/Dinas Pengganti
Mahasiswa wajib menggantikan ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama jika disetujui oleh dosen pembimbing dan pembimbing lahan. Mahasiswa dapat melakukan praktek dengan mengganti waktu diluar jadwal praktek yang sedang berlangsung.
f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift waktu yaitu : a) Pagi : jam 07.00-14.00
b) Sore : jam 14.00-21.00 5.4 Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja maupun tidak sengaja dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Bentuk sanksi :
1) Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing lahan dan ditulis di buku pedoman praktek
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua Program Studi
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang bersangkutan di lahan praktek dan praktek mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan sementara.
7
b. Kategori sanksi :
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tatatertib terjadi 1-2 kali 2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tatatertib terjadi 3-5 kali 3) Berat, jika pelanggaran terhadap tatatertib terjadi ≥ 6 kali 5.5 Ketentuan lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan dan seluruh kegiatan program yang dijalankan
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan buku panduan setelah mengikuti kegiatan secara keseluruhan kegiatan praktik lahan
d. Ketetntuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
LEMBAR KOMUNIKASI
TANGGAL CATATAN PARAF PEMBIMBING
LAHAN
8
LEMBAR KOMUNIKASI
TANGGAL CATATAN PARAF PEMBIMBING
LAHAN
9
LEMBAR KOMUNIKASI
TANGGAL CATATAN PARAF PEMBIMBING
LAHAN
10
LEMBAR KOMUNIKASI
TANGGAL CATATAN PARAF PEMBIMBING
LAHAN
11
SOP PENILAIAN PRAKTEK PADA PELAYANAN SEDIAAN OBAT No. Indikator Unjuk Kerja Dilakukan Tidak
A. PERSIAPAN a. Resep
b. Pasien/keluarga
c. Lembar konsultasi terkait swamedikasi B. PROSEDUR
a. Mengucapkan salam terapeutik b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan pada klien/keluarga tentang waktu persiapan obat untuk diberikan kepada pasien/keluarga d. Menyerahkan obat kepada pasien
dengan memberikan informasi terkait penggunaan obat
e. Penjelasan yang disampaikan dimengerti pasien/keluarga
f. Selama komunikasi digunakan dengan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam
g. Pasien/keluarga diberikan kesempatan bertanya untuk klarifikasi
h. Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan dan perhatian serta respon selama berkomunikasi
C. EVALUASI
a. Sikap pasien/keluarga menunjukkan kepuasan atas penyampaian informasi dan penyerahan obat
b. Catat seluruh pertanyaan/informasi dari pasien/klien terkait obat
c. Dokumentasi resep sudah sesuai
12
Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100 Mengetahui, Jumlah tindakan seharusnya
Penguji
(………)
KETERAMPILAN KLINIK PADA PELAYANAN SEDIAAN OBAT
Departemen : Nama Mahasiswa :
Periode : Pembimbing Lahan :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (Dalam Hitungan Minggu)
1 2
1. Komunikasi
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga pasien dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
25
2. Pelayanan sediaan obat Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan skrining resep b. Menjelaskan pemilihan
terapi obat dalam pelayanan swamedikasi
c. Menyiapkan sediaan obat non-steril
d. Memastikan obat memenuhi persyaratan mutu
e. Menyerahkan sediaan farmasi kepada pasien
40
13
3. Perilaku Profesional Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontak dengan pasien secara baik dan benar
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan
berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
35
TOTAL 100
SOP PENILAIAN PRAKTEK PADA MERACIK SEDIAAN OBAT No. Indikator Unjuk Kerja Dilakukan Tidak
A. PERSIAPAN a. Resep
b. Mortir dan Stamper c. Kertas Puyer dan Label B. PROSEDUR
a. Mengucapkan salam terapeutik b. Memastikan bahwa semua obat bisa
diracik
c. Memastikan bahwa obat yang tidak bisa digerus untuk dikonsultasikan kembali ke dokter penulis resep d. Menyiapkan obat yang akan diracik
berdasarkan resep yang terima e. Menulis etiket meliputi nomor resep,
tanggal, nama pasien dan aturan penggunaan obat
f. Etiket langsung ditempatkan di wadah pengemas (plastik klip) agar tidak tertukar dengan resep lain
g. Memastikan mortir dan stamper harus dicuci terlebih dahulu dan
dikeringkan
h. Memastikan bahwa obat yang akan digerus dalam keadaan yang baik kemudian digerus sampai menjadi serbuk untuk dibagi sama banyak sesuai dengan jumlah puyer yang akan dibuat
i. Mengemas puyer dengan kertas puyer kemudian di press dengan
14
menggunakan sealing machine
j. Masukkan pada plastik klip yang sudah diberi etiket
C. EVALUASI
a. Puyer terdistribusi sempurna sesuai dengan jumlah puyer yang diminta pada resep
b. Kebersihan tetap terjaga
c. Kecepetan pekerjaan harus sesuai peraturan di rumah sakit
Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100 Mengetahui, Jumlah tindakan seharusnya
Penguji
(………)
15
KETERAMPILAN KLINIK PADA MERACIK SEDIAAN OBAT
Departemen : Nama Mahasiswa :
Periode : Pembimbing Lahan :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (Dalam Hitungan Minggu)
1 2
1. Komunikasi
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga pasien dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
25
2. Meracik sediaan obat Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan skrining resep b. Melakukan pemilihan obat
untuk percacikan c. Melakukan peracikan d. Memastikan obat memenuhi
persyaratan mutu e. Memberikan label pada
plastic klip sesuai nama di resep
f. Menyerahkan sediaan farmasi kepada pasien
40
3. Perilaku Profesional Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontak dengan pasien secara baik dan benar
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap pekerjaan dengan cepat dan tepat waktu
e. Bekerjasama dan
berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
35
TOTAL 100
SOP PENILAIAN PRAKTEK PADA PENYIMPANAN SEDIAAN OBAT
16
No. Indikator Unjuk Kerja Dilakukan Tidak A. PERSIAPAN
a. Faktur
b. Obat dan atau Alkes c. Kartu stock
d. Jadwal Monitoring Suhu Ruangan B. PROSEDUR
a. Mengucapkan salam terapeutik b. Memastikan bahwa semua obat/ alkes
yang dating sesuai surat pesanan yang tertera di faktur
c. Memastikan obat dilakukan penyimpanan sesuai dengan spesifikasi obat termasuk suhu dan kelembapan untuk menjamin
stabilitas sediaan obat
d. Menyimpan obat dengan penyusunan yang sesuai sehingga memudahkan pengambilan
e. Melakukan penataan obat dengan penggolongan sebagai berikut : - berdasarkan kelas terapi - bentuk sediaan
- alfa betis
- gabungan ketiganya
f. Memastikan penyimpanan khusus untuk sediaan suppositoria, ovula, tablet amoksiklav, sirup, injeksi, dll sesuai aturan penyimpanan di dalam kemasan primer obat
g. Memastikan pengeluaran obat dari gudang farmasi dengan menerapkan prinsip FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
h. Masukkan pada plastik klip yang sudah diberi etiket
C. EVALUASI
a. Surat pesanan sesuai dengan faktur b. Jadwal kontrol suhu di cek
c. Penyimpanan dan pengeluaran berdasarkan FIFO dan FEFO.
Nilai : Jumlah tindakan yang dilakukan X 100 Mengetahui, Jumlah tindakan seharusnya
Penguji
(………)
17
KETERAMPILAN KLINIK PADA PENYIMPANAN SEDIAAN OBAT
Departemen : Nama Mahasiswa :
Periode : Pembimbing Lahan :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (Dalam Hitungan Minggu)
1 2
1. Komunikasi
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
b. Melakukan pengecekkan faktur dengan surat pesanan c. Melakukan dokumentasi
secara benar
25
2. Penyimpanan sediaan obat Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan cek faktur dengan surat pesanan b. Menjelaskan pemilihan
tempat penyimpanan sediaan obat
c. Melakukan penyimpanan sediaan obat sesuai bentuk sediaan, suhu penyimpanan d. Memastikan obat memenuhi
persyaratan mutu
e. Melakukan pengecekkan kembali atas pekerjaan yang telah dilakukan
40
3. Perilaku Profesional Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontak dengan petugas PBF secara baik dan benar
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan
berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
35
TOTAL 100
18
FORMAT PENGKAJIAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT DATA PASIEN:
No.RM : ………..
Nama Pasien : ... Jenis Kelamin : ...BB: ...kg Tanggal Lahir Pasien : ………
Alamat : ………
Tanggal Masuk RS : ………, Tanggal Keluar RS : ………..
Ruang Rawat : ………...
KELUHAN UTAMA:
………
PEMERIKSAAN FISIK:
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Tekanan Darah 120/80 mmHg ……… mmHg
Denyut Nadi 60 – 100 kali per menit ……… kali per menit
Suhu 36 – 37,4 °C …………. °C
Kesadaran : ………...
Riwayat : ………
DIAGNOSIS:
………..
HASIL LABORATORIUM:
Tanggal Pemeriksaan : ……….
Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan HEMATOLOGI
Darah Rutin DHF Lekosit
Hemoglobin Hematocrit Trombosit
…….
………
.
…….
……
…
*
*
ribu/uL g/dL
% ribu/uL
5 – 10 12 – 14 37 – 47 150 - 400
Hitung Jenis Basophil Eosinophil Batang Segment Limfosit
……..
……
…
……..
……..
……
…
%
%
%
%
%
<1 1 – 3 2 – 6 52 – 70 20 – 40
Monosit ……… % 2 - 8
KIMIA KLINIK Diabetes
Gula darah sewaktu …….. mg/dL 60 – 110
19
Pemeriksaan labolatorium pada tanggal : ………. (waktu: …………) Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan KIMIA KLINIK
Fungsi Hati AST (SGOT)
ALT (SGPT) ……
.
…….
.
U/L U/L
< 37
< 41
Fungsi Ginjal
Asam Urat ……
.
mg/dL 2.2 – 6.2
Lemak Profile Lipid
Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL
…….
…….
……
……. *
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
< 160
< 200 45 – 65
< 160 Diabetes
Glukosa Darah Puasa ……. mg/dL 60 – 110
Pemeriksaan labolatorium pada tanggal 24 – 11 – 2021 ( Pada Pukul 10.16 ) Nama test Hasil Flag Unit Nilai rujukan KIMIA KLINIK
Diabetes
Glukosa Darah 2 jam PP ……. mg/dL 60 – 110
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI:
Tindakan : ………..
Hasil : ………..
Tangga l Tempat ruangan
S : O : -
TD :
- Nadi : / menit - Suhu : C - Rr : /menit
-
A : skala nyeri grade
TERAPI PENGOBATAN AWAL:
Nama Obat Cara pemberian
1) 1)
20
DRUG RELATED PROBLEM
No. Masalah Rekomendasi
1 2 3
DAFTAR PUSTAKA 1. ……….
2. ……….
3. ………..
21
PENAMPILAN KINERJA (PERFORMANCE)
NAMA MAHASISWA : ……… N.I.M : ………
No.
Aspek Yang Dinilai Nilai Ket.
1 2 3 4
1. Datang dan pulang tepat waktu 2. Kesiapan dalam melakukan praktek 3. Kepedulian terhadap lingkungan
4. Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien
5. Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan
6. Keterampilan dalam melakukan tindakan 7. Ketepatan dalam melakukan tindakan 8. Kecepetan dalam melakukan tindakan 9. Inisiatif
10. Kelengkapan catatan harian
11. Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi klinik
12. Penampilan umum (kerapihan diri)
Penilai, Nilai Akhir : ...
(...)
22 FORMAT PENILAIAN RESPONSI INDIVIDU
NAMA MAHASISWA : ……… N.I.M :
………
No.
Aspek Yang Dinilai Nilai Ket.
1 2 3 4
1. Kemampuan menalar 2. Kejelasan menjawab 3. Sistematika menjawab 4. Jawaban benar / sesuai 5. Penampilan (performance)
Penilai, Nilai Akhir : ...
(...)
Catatan :
1. ...
...
2. ...
...
3. ...
...
4. ...
...
5. ...
...
23