PROPOSAL KLINIK MANDIRI DI SDN SENDANGMULYO 04

(1)

PROPOSAL KLINIK MANDIRI DI SDN SENDANGMULYO 04

Tugas ini disusun guna memenuhi ujian akhir semester tujuh Dosen Pembimbing : Dr.drg.Supriyana, M.Pd

Disusun Oleh:

Arti Anggraeni P1337425214008 Viarta Yana Atma P P1742513033 Chintia Monica Anggraeni P1337425214023 Vivi Tri Wulandari P1337425214017 Rifa Fauziah Syaifia Putri P1337425214011 Khotimatul Mukaromah P1337425214036

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GIGI JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2017

(2)

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Salah satu sub-komponen dalam sistem kesehatan nasional yang menjadi arah pembangunan sektor kesehatan adalah sumber daya manusia kesehatan. Tanpa tersedianya sumber daya manusia kesehatan yang berkualitas, beretika, tersebar secara merata, jenis yang memadai, maka pembangunan kesehatan tidak akan dapat berjalan secara optimal.

Disisi lain, hidup sehat merupakan kebutuhan dan tuntutan yang semakin meningkat, walaupun pada kenyataannya derajat kesehatan masyarakat indonesia masih belum sesuai dengan harapan. Sementara itu pemerintah telah merencanakan indonesia sehat 2010, yang merupakan paradigma baru yaitu paradigma sehat, yang salah satunya menekankan pendekatan promotif dan preventif dalam mengatasi permasalahan kesehatan dimasyarakat, termasuk kesehatan gigi dan mulut.

Departemen kesehatan telah memprogramkan upaya promotif dan preventif untuk anak usia sekolah melalui usaha kesehatan gigi sekolah (UKGS) dan untuk masyarakat melalui usaha kesehatan gigi masyarakat desa (UKGMD). Upaya promotif dan preventif paling efektif dilakukan dengan sasaran anak sekolah dasar, karena perawatan kesehatan gigi harus dilakukan sejak dini dan dilakukan secara kontinyu agar menjadi suatu kebiasaan. Disekolahpun ada potensi sumber dana yang dapat digali dan difasilitasi oleh BP3 atau komite sekolah untuk mendukung upaya pemeliharaan kesehatan gigi anak sekolah.

Dari hasil pemeriksaan gigi dan mulut yang telah dilakukan pada tanggal 13 0ktober – 17 Oktober 2015 pada siswa kelas I, II, III, IV, V dan VI SD Negeri Sendangmulyo 04, didapatkan hasil nilai OHI-S = 1,4 DMF-T = 0,8 def-t = 3,5 PTI = 3%, CPITN= 6 sextan sehat . sedangkan Keberhasilan pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara nasional dapat dilihat dengan pencapaian indikator derajat kesehatan gigi dan mulut.

Indikator derajat kesehatan gigi dan mulut yang optimal tahun 2010 adalah

(3)

OHI-S ≤ 1,2, DMF-T ≤ 2, def-t ≤ 2, PTI ≥ 20% dan CPITN ≥ 3 sextan sehat (Depkes RI,2000).

Hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan adanya kesenjangan antara target nasional dan hasil pemeriksaan dilapangan. Maka dari itu, untuk meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut pada siswa SD Negeri Sendangmulyo 04 perlu dilaksanakan pelayananan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada siswa dengan suatu program pelayanan berupa pemeliharaan kesehatan gigi dan pencegahan penyakit gigi dan mulut (Klinik Mandiri) bagi siswa SD Negeri Sendangmulyo o4, yang akan dikelola dan dilaksanakan oleh dokter gigi dan perawat gigi yang bekerja diluar jalur PNS atau PTT.

B. TUJUAN

a. Tujuan Umum

Meningkatnya mutu,cakupan, efisiensi pelayanan dalam rangka tercapainya kemampuan pemelihara diri dibidang kesehatan gigi dan mulut serta status kesehatan gigi dan mulut yang optimal dan khusus.

b. Tujuan Khusus

- Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan upaya kesehatan dengan swadaya.

- Meningkatkan kualitas kesehatan gigi dan mulut anak usia pendidikan dasar.

- Menurunkan angka ketidak hadiran siswa dalam mengikuti proses belajar disebabkan sakit gigi.

C. MANFAAT

1. Bagi Masyarakat/ Pengguna:

a. Meningkatnya akses masyarakat, khususnya murid sekolah terhadap pelayanan kesehatan gigi dan mulut karena jarak yang lebih dekat sehingga tidak memerlukan biaya transport.

b. Biaya pelayanan lebih murah (sistem pra bayar) c. Waktu tunggu bagi siswa/ pasien berkurang

(4)

d. Waktu orang tua untuk mengantar anak kefasilitas pelayanan tidak diperlukan

e. Keteraturan pemeriksaan terjamin 2. Bagi Sekolah:

a. Terjaminnya ketersediaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut bagi siswanya

b. Pengetahuan dan kesadaran siswa dan guru akan kesehatan gigi dan mulut semakin bertambah

c. Daya tarik sekolah bagi calon siswa / orangtua siswa karena adanya tambahan fasilitas kesehatan gigi yang terjamin

3. Bagi Dokter Gigi dan Perawat Gigi:

a. Peluang untuk mendapat pekerjaan

b. Peluang meningkatkan keterampilan klinikdan manajerial c. Peluang untuk pengembangan usaha

D. TAHAP PENATALAKSANAAN a. Organisasi

b. Perencanaan c. Persiapan d. Pelaksanaan

e. Monitoring dan Evaluasi E. DATA PENJARINGAN

a. Data Umum

SD Negeri Sendangmulyo 04 terletak di jalan Klipang Raya, Kelurahan Sendangmulyo, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang.

Dengan jumlah keseluruhan murid 503 anak, dan jumlah guru dan karyawan 42 orang. SD Negeri Sendangmulyo 04 terdiri atas 4 unit gedung sekolah, 1 ruang kantor kepala sekolah, 2 ruang kantor guru, 1 ruang TU/Penjaga, 1 ruang gugus/KKG, 1 ruang perpus, 1 ruang UKS, 3 ruang laboratorium, 1 ruang kesenian, 1 ruang olahraga, 18 ruang kelas, 35 kamar mandi siswa dan 4 kamar mandi guru.

(5)

b. Data Khusus

No Masalah Jumlah (orang)

1 Karang gigi 185 anak

2 KME 174 gigi

3 KMD 118 gigi

4 Fissure dalam 10 anak

5 Topical aplikasi 66 anak

6 Pencabutan 55 gigi

Hasil data setelah pemeriksaan pada kelas I sampai kelas VI didapat jumlah siswa yang mempunyai masalah karang gigi sebanyak 185 orang, lubang gigi mencapai email sebanyak 174 orang, lubang gigi mencapai dentin sebanyak 99 orang, gigi dengan fissure dalam sebanyak 10 orang, siswa yang memiliki gigi sehat sebanyak 103 dan yang perlu dicabut ada 55 orang.

F. KEBUTUHAN ALAT DAN BAHAN 1. Kebutuhan Alat

NO Jenis Kegiatan Alat yang digunakan

1. Pemeriksaan ODSET, dappen dish, gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, alat tulis,

2. Promotif ( penyuluhan ) Model gigi, sikat gigi, flipchart 3. Preventif

a. Sikat gigi

Model gigi dan sikat gigi

b. fissure sealant Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, dappen dish, paperpad, mixsing slab, agate spatel, plastis filling instrumen, tongue holder, contra angel dan brush

c. Topikal Aplikasi Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, dappen dish, brush, contra angle, tongue holder, chip blower, lampu spiritus, pipet 4. Kuratif

a. Pencabutan gigi dengan topikal anastesi

ODSET, dappen dish, gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, tang pencabutan sesuai dengan gigi indikasi

b. Pencabutan gigi dengan infiltrasi anastesi

ODSET, dappen dish,gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, tang pencabutan sesuai dengan gigi indikasi, jarum suntik

(6)

c. Penambalan gigi Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih, tempat kapas kotor, dappen dish, paperpad, mixing slab, agate spatel, plastis filling instrumen, tongue holder, contra angel, mata bur

2. Kebutuhan Bahan

No Kegiatan Bahan yang dibutuhkan Jumlah bahan yang digunakan

1. Promotif

a. Penyuluhan 1. Kertas karton 2. Cetak flipchart 3. Penjepit

@ 1/4 x 4 x 10= 13 lmbr 13 lmbr

4 buah 2. Preventif

b. Pemeriksaan 503 anak

1. Alkohol 2. Handschoen 3. Masker 4. Kapas

@ 0,5 ml x 503 = 251,5 ml

@ 2 x 9 = 18 pasang

@ 2 x 9 = 18 buah

@ 0,25 gr x = 125,75 gr c. Sikatgigi

503 anak

1. Pasta gigi

2. Disclosing solution 3. Gelas kumur

@2,5 gr x 503 = 1.257,5

@ 0,25 ml x 243 = 607,5ml

@503 gelas d. Scalling

185 anak

1. betadine 2. pasta gigi 3. pumice 4. kapas 5. masker 6. handschoen

@ 0,5 ml x 185 = 92,5 ml

@ 1,5 gr x 185 = 277,5 gr

@ 0,5 gr x 185 = 92,5 gr

@ 0,5 gr x 185 =92,5 gr

@ 4 x 4 = 12 buah

@ 1 x 185 = 185 pasang e. topical aplikasi

66 anak

1. flucol liquid 2. kapas 3. pasta gigi 4. pumice 5. masker 6. handschoen

@ 1 ml x 66 = 66 ml

@ 0,5 gr x 66 = 33 gr

@ 1,5 gr x 66 = 99gr

@ 0,5 gr x 66 = 33 gr

@ 4 x 6 = 24 buah

@ 1 x 66 = 66 pasang

(7)

f. fissure sealant 10 gigi

1. Fuji IX 2. Cocoa butter 3. Aquadest

4. Dentin conditioner 5. Kapas

6. Paper pad 7. Masker 8. handschoen

@ 0,3 gr x 10 = 3 gr

@ 0,5 gr x 10 = 5 gr

@ 1ml x 10 = 10 ml

@ 0,1ml x 10 = 1 gr

@ 0,5 gr x 10 = 5 gr

@ 10/2 = 5 lembar

@ 4 x 6 = 24 buah

@ 1 x 10 = 10 pasang 3. Kuratif

a. penambalan GI 292 gigi

KME = 174 gigi KMD = 118 gigi

1. Fuji IX 2. Cocoa butter 3. Dentin conditioner 4. Aguades

5. Alkohol 6. Kapas 7. Paper pad 8. Masker 9. handschoen

@ 15gr/50=0,3gr x292 = 87,6gr

@ 0,5 gr x 292 = 146 gr

@ 0,1 ml x 292 = 29,2 ml

@ 1 ml x 292 = 292 ml

@ 0,25 gr x 292 = 73 gr

@ 292/2 = 146 lembar

@ 4 x 6 = 24 buah

@ 1 x 292 = 292 pasang b. pencabutan

55 gigi sulung

1.Betadine 2.Kapas 3.Kasa 4.Chlor Ethil 5.Masker 6.handschoen

@ 1 ml x 55 = 55 ml

@ 2 gr x 55 = 110 gr

@ 0,5 gr x 55 = 27,5 gr

@ 0,5 ml x 55 = 27,5 ml

@ 4 x 6 = 55 buah

@ 1x 24 = 24 pasang

G. HARGA ALAT DAN BAHAN

NO Jenis Barang Harga

(Rp)

Harga satuan (Rp)

BIAYA BAHAN

(8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kertas karton Cetak flipchart Penjepit Kartu status Masker Handscoen Pasta gigi Gelas kumur Disclosing solution Alkohol 70%

Aquadest Fuji IX Fluocol Kapas Kasa

Iodine povidone Chlor ethil Cocoa butter Dentin conditioner Pumice

3000/lbr 4000/lbr 10.000/buah 110/lembar 50.000/50 42.000/50 psg 9000/75gr 500/buah 70.000/1 lt 35.000/1 lt 20.000/1 lt 790.000/15 gr 210.000/25 gr 90.000/ 1 kg 180.000/1 kg 120.000/1 lt 75.000/100 ml 96.000/ 100 gr 126.000/25 gr 40.000/100 gr

@3000

@4000

@10.000

@110

@1000

@840

@9000

@500

@70

@35

@20

@52.700

@8.400

@90

@180

@120

@750

@960

@5.040

@400 1

2 3 4 5 6

BIAYA ALAT Alat peraga Diagnostik set Preventif set Konservasi set Pencabutan set

Sewa dental unit 1 tahun

1 set 1 set 1 set 1 set 1 set

250.000 60.000 45.000 500.000 2000.000 3000.000

No Biaya Sumber Daya Manusia Biaya 1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp

1.600.000

Rp 19.200.000

(9)

2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000 3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000

No Bahan untuk sterilisasi alat Biaya

1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000

2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000

3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000

4 Lysol 5 liter @Rp 8.000 Rp 40.000

BAB II

PROGRAM PELAYANAN A. TEMPAT PELAYANAN

UKS SDN Sendangmulyo 04 B. JENIS PELAYANAN

Jenis pelayanan yang terdapat dalam sebuah program klinik mandiri yaitu :

a. Paket 1 (satu) Jenis pelayanan :

- Pemeriksaan - Penyuluhan - Sikat gigi massal

- Pembersihan karang gigi supra gingival

(10)

- Rujukan (diluar biaya paket) b. Peket 2 (dua)

Jenis pelayanan : - Pemeriksaan - Penyuluhan - Sikat gigi massal

- Pembersihan karang gigi supra gingival - Rujukan (diluar biaya paket)

- Fissure sealant - Topikal aplikasi fluor - Penambalan ART c. Paket 3 (tiga)

Jenis pelayanan : - Pemeriksaan - Penyuluhan - Sikat gigi massal

- Pembersihan karang gigi supra gingival - Rujukan (diluar biaya paket)

- Fissure sealant - Topikal aplikasi fluor

- Penambalan gigi 1 (satu) bidang

- Pencabutan gigi sulung dengan topikal anestesi (kegoyangan gigi derajat 3)

C. ANGGARAN KEBUTUHAN

Dana yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi adalah sebagai berikut:

1. Paket 1 (satu) a. Alat tulis Kantor

No Alat tulis kantor Biaya

1 Kartu status kesehatan gigi 1 lembar @Rp. 150 x 503

Rp. 75.450 2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 300 Rp. 45.000 3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x Rp. 75.450

(11)

503

Total Rp. 195.900

b. Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi

No Bahan Biaya

1

2

3

4

5

Pemeriksaan 503 siswa -sewa dental unit 1 tahun -ODSET, 3 set @Rp. 60.000 -Alcohol 70% 5 liter @Rp 35.000 -kapas 2 gulung @Rp. 90.000 -Handschoen 3 box @Rp. 42.000 -masker 3 box @Rp. 30.000 Penyuluhan 503 siswa -alat peraga set

-poster 3 @Rp. 20.000 Sikat gigi massal 503 siswa -sikat gigi 305 buah @3000

-pasta gigi 10 buah @190gr/Rp. 12.000 -gelas kumur 305 @3.000

Pembersihan karang gigi 185 anak -scalleer 2 set @Rp.45.000

-Brush 2 @Rp. 5000 -Iodine 1 liter

-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000 Total

Rp. 3000.000 Rp. 180.000 Rp 175.000 Rp. 180.000 Rp. 126.000 Rp. 90.000 Rp. 250.000 Rp. 60.000 Rp. 915.000 Rp. 120.000 Rp. 915.000 Rp. 90.000 Rp. 10.000 Rp. 120.000 Rp 140.000 Rp. 6.371.000

c. Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat-alat

1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000 2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000 3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000

(12)

Total Rp 725.000

d. Pembelian perlengkapan alat lainnya

2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000

3 Celemek 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000

4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000

5 Lap Tangan 3 buah @4.000 Rp 12.000

Total Rp 122.000

e. Dana untuk pelaksanaan

No Uraian Biaya

1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln

@Rp 1.600.000

Rp 19.200.000 2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp

100.000

Rp 1.200.000 3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000

Total Rp 24.600.000

f. Total Biaya diperkirakan

No Anggaran Kebutuhan Total Biaya

1 Alat tulis kantor Rp 195.500

2 Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi

Rp 6.371.000 4 Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat-

alat

Rp 725.000 6 Pembelian perlengkapan alat lainnya Rp 122.000

7 Dana untuk pelaksaan Rp 24.600.000

Total Rp 32.013.000

Dari total biaya dalam satu tahun adalah sebesar Rp 32.013.000, total biaya ini akan bersumber dari sponsor dan iuran orang tua siswa SDN Sendangmulyo 04 dengan jumlah siswa 503.

g. Pemenuhan Biaya

(13)

1 Orang tua Rp 5.400 x 503 siswa x 12bln Rp 32.594.000

2 Pengeluaran Rp 32.013.000

Sisa Rp. 581.000

Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar Rp 32.013.000/503 siswa/12 bulan = Rp. 5400/ siswa (dibayarkan setiap bulan). Sisa biaya sebesar Rp 581.000 akan dimasukan dalam tabungan klinik mandiri.

2. Paket 2 (dua)

a. Alat tulis Kantor

Rp. 75.450 2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 300 Rp. 45.000 3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x

503

Rp. 75.450

Total Rp. 195.900

1

2

3

-pasta gigi 10 buah @190gr/Rp. 12.000

Rp. 3000.000 Rp. 180.000 Rp 175.000 Rp. 180.000 Rp. 126.000 Rp. 90.000 Rp. 250.000 Rp. 60.000 Rp. 915.000 Rp. 120.000

(14)

4

5

6

-gelas kumur 305 @3.000

-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000

Fissure sealant 10 siswa dan penambalan ART -fuji VII 1 box @Rp. 800.000

-dentin condisioner 1 botol @Rp. 126.000 -vaselin 1 botol @Rp. 40.000

Topikal Aplikasi

- Fluor liquid 2 botol @Rp 210.00 Total

Rp. 915.000 Rp. 90.000 Rp. 10.000 Rp. 120.000 Rp 140.000 Rp. 800.000 Rp. 126.000 Rp. 40.000 Rp. 420.000 Rp. 7.757.000

Total Rp 725.000

2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000

4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000

Total Rp 122.000

1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp 1.600.000

Rp 19.200.000

(15)

2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000 3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000

Total Rp 24.600.000

alat

Total Rp 33.399.000

g. Pemenuhan Biaya

1 Orang tua Rp 5.400 x 503 siswa x 12bln Rp. 33.801.000

Sisa Rp. 402.600

Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar Rp 33.399.000/503 siswa/12 bulan = Rp. 5.600/ siswa (dibayarkan setiap bulan). Sisa biaya sebesar Rp 402.600 akan dimasukan dalam tabungan klinik mandiri.

3. Paket 3 (tiga)

a. Alat tulis Kantor

(16)

Rp. 75.450 2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 300 Rp. 45.000 3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x

503

Rp. 75.450

Total Rp. 195.900

1

2

3

4

5

6

-pasta gigi 10 buah @190gr/Rp. 12.000 -gelas kumur 305 @3.000

-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000

Fissure sealant 10 siswa dan penambalan ART -fuji VII 1 box @Rp. 800.000

-dentin condisioner 1 botol @Rp. 126.000 -vaselin 1 botol @Rp. 40.000

Topikal Aplikasi

Rp. 3000.000 Rp. 180.000 Rp 175.000 Rp. 180.000 Rp. 126.000 Rp. 90.000 Rp. 250.000 Rp. 60.000 Rp. 915.000 Rp. 120.000 Rp. 915.000 Rp. 90.000 Rp. 10.000 Rp. 120.000 Rp 140.000 Rp. 800.000 Rp. 126.000 Rp. 40.000

(17)

7

8

- Fluor liquid 2 botol @Rp 210.000

Penambalan gigi 1 bidang (KME dan KMD) 292 gigi

- Fuji VII 7 box @Rp 800.000 - Fletcer + liquid 1 box @Rp 50.000 - eugenol

Pencabutan gigi sulung 55 gigi -kasa 1 gulung

-Clore etil 2 botol @Rp 75.000 Total

Rp. 420.000

Rp. 5.600.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 180.000 Rp. 150.000 Rp. 13.937.000

Total Rp 725.000

2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000

4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000

Total Rp 122.000

1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp 1.600.000

Rp 19.200.000 2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000 3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000 4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000

(18)

5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000

Total Rp 24.600.000

alat

Total Rp 39.579.000

g. Pemenuhan Biaya

1 Orang tua Rp 5.400 x 503 siswa x 12bln Rp. 39.837.600

Sisa Rp. 268.000

Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar Rp 39.579.000/503 siswa/12 bulan = Rp. 6.600/ siswa (dibayarkan setiap bulan). Sisa biaya sebesar Rp 268.000 akan dimasukan dalam tabungan klinik mandiri.

D. RENCANA PELAKSANAAN PELAYANAN

Pelaksaan seluruh kegiatan akan dilakukan setiap jam olahraga atau jam/waktu belajar tetapi akan diusahakan sebaik mungkin agar siswa

(19)

tidak banyak kehilangan waktu belajar. Adapun rincian kegiatan sebagai berikut :

a. 2 minggu digunakan untuk : - Survey

- Penyuluhan - Sikat gigi

b. 1 minggu 1x/kelas sebelum masuk, waktu pulang atau waktu istirahat untuk sikat gigi bersama

c. Pengambilan waktu pada saat proses belajar mengajar bagi siswa yang memerlukan

- Perawatan gigi dan mulut disesuaikan KBM dikelas E. MANAJEMEN PELAYANAN

Pelayanan asuhan kesehatan gigi ini dilaksanakan dibawah tanggung jawab yayasan Bhakti Husada yang berada dibawah naungan Departemen Kesehatan Republik Indonesia dengan SIK No.12/1/00.

Dengan susunan kepengurusan sebagai berikut:

Pelindung : -Kepala Dinas Kesehatan Kab. Semarang

-Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.

Semarang

-Ketua Jurusan Keperawatan Gigi POLTEKKES Semarang

Penasehat : Ka. PKM di wilayah tersebut Pembina : -DR.drg. Dyah Fatmasari,MDSc

-Bapak/Ibu (Ketua PPGI Kab. Semarang) -Kepala SDN Sendangmulyo 04 Semarang Penanggung Jawab: Salikun, S.Pd, M.Kes

Pelaksana :

a. Petugas Inti

1) drg. Ani Subekti, MDSc bertanggung jawab dalam pelaksanaan. Menangani kasus yang tidak dapat dilaksanakan oleh perawat gigi.

(20)

2) Perawat gigi : Arti Anggraeni

Merupakan tenaga inti yang harus bergerak secara aktif untuk pengembangan dan perluasan UKGS. Bertanggung jawab dalam kegiatan sbb:

- Melaksanakan survey - Membuat rencana kerja - Penyuluhan

- Melakukan perawatan b. Pelaksana Pembantu

1) Petugas UKS : Sugiyarni, S.Pd

Melaksanakan kegiatan penyuluhan, penilaian kesehatan gigi dan mulut, pengawasan kumur dengan larutan fluor, pengawasan kegiatan sikat gigi massal.

2) Guru

Merupakan key person untuk merubah perilaku anak, penyuluhan kesehatan gigi, memimpin kegiatan sikat gigi massal

F. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI 1. Monitoring

Monitoring adalah suatu pengawasan yang dilakukan selama kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut berlangsung sesuai dengan rencana adapun kegiatannya yaitu :

Monitoring akan dilaksanakan setiap dua minggu sekali yaitu dilaksanakan pada hari Sabtu. Pelaksanaan pengawasan dalam kegiatan ini meninjau dari beberapa aspek meliputi tenaga, dana, fasilitas, waktu, alat, bahan. Untuk penilaiannya menggunakan ceklis yang diisi oleh anggota kelompok itu sendiri sebagai bahan untuk koreksi, agar pada kegiatan selanjutnya tidak memgulangi kesalahan yang sama.

2. Evaluasi

(21)

Evaluasi dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dilakukan untuk mengetahui apakah kegiatan sudah mencapai target.

a. Evaluasi Proses

Pelaksanaan evaluasi proses sama dengan monitoring yaitu dengan dilaksanakan penilaian yang ditinjau dari beberapa aspek meliputi tenaga, dana, fasilitas, waktu, alat, bahan. Untuk penilaiannya menggunakan ceklis yang diisi oleh anggota kelompok itu sendiri sebagai bahan untuk koreksi, agar pada kegiatan selanjutnya tidak memgulangi kesalahan yang sama.

b. Evaluasi Hasil

Pelaksaan evaluasi dampak ditinjau dari target.

Penentuan target tersebut, menggunakan target nasional apabila keadaan target nasional belum tercapai. Yang dimaksud target nasional dalam kesehatan gigi dan mulut adalah OHI-S ≤ 1,2, DMF-T ≤ 2, def-t ≤ 2, PTI ≥ 20%

dan CPITN ≥ 3 sextan sehat. Apabila target nasional sudah tercapai menggunakan target optimal yaitu OHI-S = 0, DMF-T=0, def-t = 0, PTI = 100% dan CPITN=6 sextan sehat.

c. Evaluasi Dampak

Evaluasi dampak dilaksanakan setelah selesai dilaksanakannya tindakan dengan waktu tertentu.

Pelaksanaan evaluasi dampak yaitu dengan dilakukan pengukuran kembali diantaranya:

1) Promotif Penyuluhan

Untuk mengukur kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut upaya promotif, dilakukan dengan

(22)

membersihkan tes pada sasaran dengan menggunakan lembar soal / pertanyaan

2) Preventif

a) Melakukan sikat gigi tanpa bimbingan operator, tujuannya untuk mengetahui ketrampilan pasien dalam menyikat gigi dengan baik dan benar.

b) Melakukan kembali pemeriksaan status kebersihan gigi dan mulut. Melakukan hasil pemeriksaan hasil tindakan untuk mengetahui kebersihan penumpatan diantara tumpatan masih dalam keadaan baik.

c) Hasil tindakan pembersihan karang gigi tidak terlalu merusak jaringan sehingga luka dapat sembuh dengan baik.

3) Kuratif

a) Melihat pemeriksaan pada gigi yang telah dilakukan

penambalan glass ionomer dan ART apakah tidak mengganjal, tumpatan baik, rapat, sehingga bentuk dan fungsi gigi menjadi baik.

b) Melihat kondisi gusi pasca pencabutan apakah luka menutup dengan baik

(23)

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN

Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa

1. Pelaksanaan pelayanan asuhan dilakukan diSD Negeri Sendangmulyo 04.

2. Data hasil pemeriksaan : OHI-S = 1,4 DMF-T = 0,8 def-t = 3,5 PTI = 3%, CPITN= 6 sextan sehat

3. Jenis pelayanan : promotif, preventif dan kuratif 4. Total biaya yang diperlukan :

Paket 1

Rp. 32.013.000 5.400/siswa

Paket 2

Rp. 33.399.000 5.600/siswa

Paket 3

Rp. 39.579.000 6.600/siswa

(24)

(dibayarkan setiap bulan)

Demikian proposal penawaran kerjasama pelayanan asuhan di SDN Sendangmulyo 04 ini kami buat sebagaimana mestinya. Semoga proposal ini memberikan gambaran tentang kegiatan pelayanan asuhan yang akan kami laksanakan.

Besar harapan kami, perhatian, partisipasi serta kesediaannya kepala sekolah, wali kelas, guru dan orang tua dalam membantu program tersebut.

Akhirnya, dengan adanya kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut kami sertakan nota kesepakatan dan aspek terkait lainnya sebagaimana terlampir.

Semarang, 10

Desember 2017

Ketua Sekertaris

( ) ( ) LAMPIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG KECAMATAN BANYUMANIK

SEKOLAH DASAR NEGERI SENDANGMULYO 04

Alamat : Jalan Klipang Raya, Kelurahan Sendangmulyo, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(25)

ANTARA

SD NEGERI SENDANGMULYO 04

DENGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG Pada hari selasa tanggal dua belas januari telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : Susmiyati, M.Pd

Jabatan : Kepala SDN Sendangmulyo 04

Alamat : Jalan Klipang Raya, Kelurahan Sendangmulyo, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Sendangmulyo 04 Kecamatan Tembalang yang berkedudukan di Desa Sendangmulyo Kecamatan Tembalang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Arti Anggraeni Jabatan : Perawat Gigi

Alamat : Jl. Tirto Agung Timur Gang 02 Pedalangan

Dalam hal ini dan atas nama Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang yang berkedudukan di Kelurahan Pedalangan Kecamatan Banyumanik dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Tembalang

(26)

2. PIHAK KEDUA adalah Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang Kabupaten Semarang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara berkala.

2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2 JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 01-01-2018 sampai dengan tanggal 01-01-2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang kesehatan gigi dan mulut siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

3. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan gigi dan mulut seperti penambalan GI pencabutan gigi susu, fissure sealant, topical aplikasi, scaling yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

(27)

5. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Klinik Mandiri SDN Sendangmulyo 04 dari PIHAK PERTAMA.

6. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKGS yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5 PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA Perawat Gigi

Arti Angraeni

NIM. P1337425214008

PIHAK PERTAMA

Kepala SDN Sendangmulyo 04

Susmiyati, M.Pd

NIP.196512101989032010