Puntajes de gravedad en trauma

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Camilo Andrés Restrepo-Álvarez

^a

, Carlos Oliver Valderrama-Molina

^b

, Nelson Giraldo-Ramírez

^c

, Alfredo Constain-Franco

^d

, Andrés Puerta

^e

, Alba Luz León

^f

y Fabián Jaimes

^g^,∗

aFacultaddeMedicina,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

bMagisterenCienciasClínicas,JefeSecciónOrtopedia,HospitalPabloTobónUribe,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

cAnestesiólogo,Intensivista,MagisterenEpidemiologíaClínica,HospitalPabloTobónUribe,Medellín,Colombia

dCirujanoGeneral,ProfesorAsociadodeCirugía,HospitalPabloTobónUribe,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

eOrtopedistatraumatólogo,HospitalPabloTobónUribe,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

fGerenteenSistemasdeInformaciónenSaludyespecialistaenestadística,ProfesoradeCátedra,FacultadNacionaldeSaludPública, UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

gProfesorTitulardeMedicinaInterna,GrupoAcadémicodeEpidemiologíaClínica,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2dediciembrede2015 Aceptadoel24demayode2016 On-lineel25deagostode2016

Palabrasclave:

Índicesdegravedaddeltrauma Pronóstico

Anestesia

Índicedeseveridaddela enfermedad

Heridasytraumatismos

r e su m e n

Introducción:Alolargodelahistoriasehancreadovariosmétodosparaevaluarlagravedad delaslesionesybrindarunpronósticoexactoenpacientescontrauma.Lospuntajesen traumaquesehanutilizadopormásde40a ˜nossonunaherramientadegranutilidadtanto paraelcontextoclínicocomoinvestigativo.

Objetivo:Elaborarunarevisióndelaliteraturamásrelevantesobrelospuntajesentrauma yhacerunadescripcióndecadaunadeestasherramientas,haciendoénfasisensuslimi- tacionesyenlaaplicaciónenestudiosclínicos.

Materialesymétodos:Revisiónnarrativa;seconsultarondiferentesbasesdedatoscomoPub- Med,ScienceDirectyOVID.Además,sehizounabúsquedamanualdeartículoseninglésy enespa ˜nolsobreeltema.

Resultados: Losartículosrevisadospermitieronhacerunadescripciónadecuadadecadauno delospuntajes,delaformaenquesecalculan,susprincipaleslimitacionesenelmomento deaplicarlosyloshallazgosmásnotablesenlaliteratura.

Conclusión: Existeunagranvariedaddepuntajesdegravedadparapacientescontrauma quepermitenanticiparcondiferenteexactitudlosdesenlacesclínicamentesigniﬁcativos.

∗ Autorparacorrespondencia:DepartamentodeMedicinaInterna,FacultaddeMedicina,UniversidaddeAntioquia.Calle64,N.^o51D-154, Bloque7,segundopiso,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected](F.Jaimes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.05.005

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Lacreaciónyvalidacióndeunúnicopuntajeuniversalmenteválidoestodounreto;porello, laseleccióndeestaherramientaestábasadaengranparteenlaexperiencia,elcontextoy laevidenciadisponible.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Traumaseverityscores

Keywords:

Traumaseverityindices Prognosis

Anesthesia

Severityofillnessindex Woundsandinjuries

a b s t r a c t

Introduction:Throughouttheyears,severalmethodshavebeendevelopedtohelpdetermine injuryseverityandobtainaccurateprognosesintraumapatients.Traumascoresthathave beenusedformorethan40yearsareextremelyusefulinclinicalpracticeaswellasin research.

Objective:Toconductareviewofthemostrelevantliteratureontraumaandtomakea descriptionofeachofthescoringtools,focusingontheirlimitationsandtheirapplication inclinicaltrials.

Materialsandmethods:NarrativereviewconductedindifferentdatabasessuchasPubMed, ScienceDirectandOVID.Amanualsearchwasalsoconductedofarticlesonthesubjectin bothEnglishandSpanish.

Results:Thereviewarticlesprovidedanadequatedescriptionofeachofthescores,theway theyarecalculated,themainlimitationsintheirapplication,andthemostrelevantﬁndings intheliterature.

Conclusion:Thereisawiderangeofseverityscoresusedintraumapatientsforanticipating clinicallysigniﬁcantoutcomeswithvaryingdegreesofaccuracy.Creatingandvalidatinga single,universallyvalidscoreisahugechallenge;consequently,theselectionofthescoring toolisbased,toalargeextent,onexperience,thecontextandtheavailableevidence.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lospuntajesentraumapermitendescribirnuméricamente lagravedad delaslesionesque presentaun individuoyel estadoclínicoqueseasocia,asuvez,consupronóstico^1,2. Se han utilizado desde hace más de 40 a ˜nos con la pro- puesta inicial delInjury Severity Score(ISS)³ y secontinúan utilizandocon diversasaplicaciones: serunidiomacomún paralacomunidadasistencial,compararlastasasdemortali- dadteniendoencuentalagravedad,sersustentoparalatoma dedecisionesclínicasyeldesarrollodeinvestigaciones,entre otras¹.

Lamortalidadseconvierteenelindicadorquepermiteeva- luarlaexactituddelospuntajesdetrauma.Paraellosetienen encuenta2características:

Discriminación:lacapacidaddelpuntajedediferenciarlos sobrevivientesde losnosobrevivientes,queusualmentese determinaa partirdelárea bajolacurvadelascaracterís- ticas operativas del receptor (AUC-ROC, por sus siglas en inglés).

Calibración:lacapacidaddelpuntajeparapredecirlamorta- lidadylaconcordanciadeestapredicciónconlaobservación real.Usualmentesemideconlapruebadebondaddeajuste deHosmer-Lemeshow^1,4.

Estarevisiónpretendehacerunadescripcióndetalladade lospuntajesconelobjetivodeconocerlosyentendersuslimi- tacionesconloshallazgosmásimportantesenlaliteratura.

Materiales y métodos

Revisiónnarrativadelaliteraturamédicarelacionadaconel trauma.Seconsultarondiferentesbasesdedatos,comoPub- Med,ScienceDirecty OVID;además,sehizo unabúsqueda manual de artículosen inglésy enespa ˜nolsobre el tema.

Lasfuentesﬁnalesfueron48publicacionesdesde1974rela- cionadasconlaevaluacióndepacientescontrauma,9deellas prospectivasylasrestantescorrespondientesabasesdedatos deregistrosdetrauma.Todoslosartículosoriginalesfueron publicadoseninglésyrealizadosenurgenciasoatenciónpre- hospitalaria.

Resultados

Lospuntajessepuedenclasiﬁcar,dependiendodelavariable que evalúen, en puntajes anatómicos, ﬁsiológicos y combinados. Sepresentan los resultados de forma cronológica y se desarrollan 4 aspectos en cada uno de los puntajes:

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descripción general, forma de calcularlo, limitaciones y hallazgosrelevantesenlaliteratura.

Puntajesdetipoanatómico

AbbreviatedInjuryScale

Descripcióngeneral:fuedesarrolladoporlaU.S.Associationfor theAdvancementofAutomotiveMedicineyeslabasede otros puntajescomoelISS³.Esunsistemadepuntuaciónqueestá basadoenlaregiónanatómicaafectada,fueintroducidoen 1971yhatenidodesdeentonces7actualizaciones,laúltima enela ˜no2008².

¿Cómosecalcula?: esunaherramienta conmásde2.000 diagnósticosenlacualseleasignaunnúmerodel1al6a cadalesión,dondeel1correspondeaunalesiónmenor,el5a unalesióncríticayel6aunalesiónqueesintratableymortal⁵. Limitaciones:problemasderendimientoenlesionespene- trantes,hipotermia,quemaduras,lesioneseléctricaseinha- lacióndehumo⁶.Essimplementeunsistemadepuntuación, porloquenopuedepredecirdesenlacesynecesitadeotras herramientasparalograresteobjetivo.

Hallazgosenlaliteratura:unestudio recientelocomparó conTheInternationalClassiﬁcationofDiseases,9thRevision(ICD- 9)yencontróquelaprediccióndeldesenlace basadoenel AbbreviatedInjuryScale(AIS)essuperioralrealizadoconelICD- 9^7,8.

InjurySeverityScore

Descripcióngeneral:permiteclasiﬁcarpacientesconmúltiples lesiones.Estepuntajevahasta6encadalesiónydescribe6 regionescorporales³:

Externos,incluyetodaslaslesionesdelapiel,comolacera- ciones,abrasionesoquemaduras.

Extremidades,incluyendolapelvis.

Abdomen,incluyetodoslosórganosinternos,ademásdela columnalumbar.

Tórax,lesionesenórganosinternos,diafragma,rejacostaly columnatorácica.

Cara, todo lo relacionado con órganos de los sentidos y estructurasóseas.

Cabeza y cuello, se incluyen lesiones cerebrales o de la columnacervical⁶.

¿Cómosecalcula?:delosmismoscódigosasignadosacada unodelos2.000diagnósticosdelAIS,agrupadosdeacuerdos conlas6regionescorporalesdescritas.Dedichasregionesse tienenencuentalospuntajesAISmásaltos,unosoloporcada regióncorporal,paraelevarlosalcuadradoysumarlosvalo- rescorrespondientesalas3regionesanatómicasdiferentes másafectadas.LasumadacomoresultadoelpuntajeISSque vadesde1a75;esteúltimosoloseconseguiríaconunAIS de5en3regionescorporalesdiferentes.Siunalesiónsecla- siﬁcacomo6enelAISseasignaautomáticamente75enla puntuaciónISSsintenerencuentaotrasáreas³.

Limitaciones:lamásimportanteessuaplicaciónentrau- maspenetrantes,dadoquesolotieneencuentalas3regiones corporalesdiferentesconlaspuntuacionesmásaltasysolo mideunalesiónporregióncorporal.Estoimplicaquelesiones

graves con altospuntajes quedanocultas porestarenuna mismaáreacorporalynotenerencuentaelcompromisode otrosórganos.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiodecohorteseana- lizaron2.292pacientesparaexplorardiferenciasendiversos rangosdelospuntajesISSyAISdeacuerdoconelmecanismo de lalesión⁹. Seencontróunadiferenciasigniﬁcativaenla mortalidadentrelospacientes contraumacerradoypene- tranteconunISSentre25y40(23,6vs.36,1%,respectivamente, p=0,022).DentrodeesemismorangodeISS,lamortalidadfue mayorenlospacientesquepresentaronlesionespenetrantes enlacabeza(75vs.37%entraumacerrado)^9,10.

NewInjurySeverityScore

Descripcióngeneral:en1997Osleretal.,enrespuestaalalimi- taciónexplicadaparaelISS,introdujeronelNewInjurySeverity Score(NISS)¹¹,quesepropusocomonuevogoldstandardpara lospuntajesdegravedadentrauma.

¿Cómosecalcula?:igualqueelISS,conlasumadeloscua- drados delas3lesionesmás graves,peroeneste casosin discriminarporregióncorporal¹².

Limitaciones: no se han encontrado diferencias entre el rendimientodelISSydelNISSenpacientescontraumapene- tranteyelNISSpodríasobrestimarlagravedadalconsiderar comomásgraveunalesiónenlamismaregióncorporalque unalesiónnotangraveenotraregión^13,14.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiorealizadoenCanadá con 15.200 pacientes con trauma cerrado, se compararon aquellosconsus2peoreslesionesendiferentesregionescor- poralesylospacientesconsus2peoreslesionesenlamisma regióncorporal,excluyendolaslesionesexternas.Seobservó quelospacientesconlesionesendiferentesregionescorpo- ralestuvieronmayorriesgodemortalidadqueaquelloscon lesionesenlamismaregióncorporal(OR=1,69;IC95%=1,30- 2,21)¹⁵.Enunestudioretrospectivocon770pacientesseevaluó lautilidaddiagnósticadelISS,elNISS,elAPACHEIIyeltiempo de protrombina. Seencontró queeste último yel APACHE II tenían mayor discriminación tanto enlos pacientes que moríanenelprimerdíacomodespuésdelos3díasdeadmi- sión(AUC=0,89y0,88,respectivamente),encomparacióncon elISSyelNISS(AUC=0,67y0,70,respectivamente)¹⁶.

TraumaMortalityPredictionModel

Descripcióngeneral:esunmodeloquepuedeseraplicadotanto paralaclasiﬁcaciónAIScomoparaelICD-9¹⁷.Paraincorporar laslesionesaestemodeloesnecesarialautilizacióndeun coeﬁcientederegresión,queesunaherramientaquepermite compararlagravedaddelaslesionesindividuales.

¿Cómo se calcula?: el Trauma Mortality Prediction Model (TMPM)-AIS asignaunvalordegravedad acadaunodelos códigos del AIS yluego,teniendo en cuentalas 5lesiones másgravesdelpacienteypormedioderegresiónlogística, sehaceunestimadodelaprobabilidaddemuerte.También esposiblepredecirlamortalidadutilizandoelTMPM-ICD-9, queadiferenciadelanterior,usalaclasiﬁcaciónICD-9,quees lamásutilizadaeneláreaadministrativa⁸yconunamayor disponibilidadennuestrocontexto.

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Limitaciones:necesitaunmodeloderegresión,loquepodría diﬁcultarsuaplicación.Aunquevariosestudioshandemos- tradosuperioridaddelTMPM,laevidenciaesmuyescasay senecesitamás investigaciónque permita suvalidación y aplicacióngeneralizada.

Hallazgosenlaliteratura:enunestudiobasadoenelNatio- nalTraumaDataBankentre2001y2005con702.729pacientes, encontraronqueelTMPM-AISpresentabamejordiscrimina- ción(AUC0,901)ycalibración(Hosmer-Lemeshow58,35-91) que el ISS (AUC 0,871 y Hosmer-Lemeshow 296, 228-357, respectivamente)¹⁷.EnotroanálisisretrospectivodelNational TraumaDataBankentre2007y2008,secomparóelTMPM-ICD- 9conelNISSyelISSen533.898pacientesyseencontróque elTMPMtienemejordiscriminaciónquelosmodelosante- riores(AUC0,866vs.0,835y0,832,respectivamente)⁸.Enun estudiomásreciente,utilizandolamismabasededatos,en elquesebuscabacompararladiscriminación,lacalibracióny lacapacidadpredictivade5escalasutilizadasentrauma(ISS, NISS,ICD-9BasedInjurySeverityScore,AISyTMPM),seencon- trósuperioridaddelTMPMenlaprediccióndemortalidaden comparaciónconlasotrasescalasyunacurvadecalibración cercanaalos45^◦,loqueindicaunaexcelenteconcordancia entrelamortalidadobservadaypredichaporél¹⁸.

Puntajes de tipo ﬁsiológico

EscaladeComadeGlasgow

Descripcióngeneral:laEscaladeComadeGlasgow(ECG)fue desarrolladaen el a ˜no1974en laUniversidadde Glasgow, Escocia¹⁹.Estefueelprimerpuntajequesepropusoparacuan- tiﬁcarlagravedaddeuntraumaencefalocraneanoypermite medirelniveldeconcienciadelospacientes¹⁹.

¿Cómo se calcula?: la apertura ocular se evalúa si es espontánea,alhabla,despuésdeunestímulodolorosoosi estáausente.Larespuestaverbalseclasiﬁcaen«orientado»

cuandoestáubicadoentiempo,lugarypersona;«confuso»

cuando es capaz de decir frases o palabras, pero no está orientado;con«palabrasinapropiadas»sisolohay monosí- labosointerjecciones;como«sonidoincomprensible»sinose obtieneunarespuestaverbalperoselograpercibircualquier tipoderuido;ysinohayrespuestaverbal,seclasiﬁcacomo

«ninguna»^20,21.Larespuestamotoraseevalúainicialmentesi obedeceórdenes.Sinolohacesedeterminasurespuestaante unestímulodoloroso:silolocaliza,siretiraelsegmentocorpo- ralestimulado,sirealizaunaﬂexiónounaextensióncorporal anormalosinohayningunarespuesta²².LasumadelaECG permitedeﬁniralospacientescontraumaencefalocraneano leve(13-15),moderado(9-12)ygrave(menorde8)^23–25.

Limitaciones:aunqueesunaherramientamuyútil,pierde exactitud en pacientes intubados, sedados o con trauma periorbitario²⁶ yenpacientesconalteracionesprimariasen los órganos de los sentidos. Existe mucha variabilidad al predecir otrosdesenlaces clínicamente signiﬁcativos,como estadíaenUCIosupervivencia²⁷.

Hallazgosen la literatura: larespuestamotoraes lamás importantede las3variables debidoasusigniﬁcadocomo factorpronóstico²⁸. Enunestudio realizadocon labasede datosdelAmericanCollegeofSurgeonsparaevaluarlacapacidad

predictiva dela ECG,seencontró quela respuestamotora aportalamayorpartedelpoderdiscriminativodedichaescala (AUC-ROC de 0,87)encomparación con lasotras variables;

inclusosieslaúnicavariabledisponible,sepuedehaceruna valoraciónconﬁabledelpaciente^29–31.

RevisedTraumaScore/TraumaScore

Descripción general: elTraumaScore esunpuntajede grave- dadqueevalúalafuncióndelsistemacirculatorioatravésde lapresiónarterialsistólica(PAS)yelllenadocapilar;delsis- temarespiratorioatravésdelafrecuenciarespiratoria(FR)y laexpansiónrespiratoria;ydelsistemanerviosocentralcon laECG.Sinembargo,elllenadocapilarylaexpansiónrespi- ratoriasonparámetrosdifícilesdeevaluaryseobservóque conestoselTraumaScoresubestimabalagravedaddeltrauma encefalocraneano³². Porloanterior,enlarevisiónrealizada por Championet al.en1989sedecidióexcluir estos pará- metros mejorandolaexactituddelpuntaje ydesarrollando 2versionesnuevas:unaparaeltriajeyotraparalaevaluación deldesenlaceyelcontroldelagravedaddelalesión(Revised TraumaScore[RTS])³³.

¿Cómosecalcula?:elRTSparatriajesecalculaapartirdela sumadelaPAS,laFRyelpuntajedelaECG,ypuedevariarde0 a12.ElRTSeslasumadelosmismosvaloresanteriores,pero modiﬁcadosporunasconstantesderivadasdeunmodelode regresiónlogísticaparamortalidad.Elresultadovaríaentre0 y7,84,queseobtieneconlafórmula²⁹:

PuntajeRTS=0,9368ECG+0,7326PAS+0,2908FR

El RTS, que para determinados valores de ECG, PAS y FR asigna unapuntuación, esampliamenteutilizadoenla investigaciónentraumacomocontroldecalidadypuntode referencia.EspartedelTraumaandInjurySeverityScore(TRISS) yASeverityCharacterizationofTrauma(ASCOT)³⁴.

Limitaciones: laversión para triajetieneuna bajasensi- bilidad(54%)conunresultadomenorde11,perotieneuna aceptableespeciﬁcidad(84%)quejustiﬁcasuutilización,com- plementadaconotrainformación^30,32.

Hallazgosenlaliteratura:unestudiorealizadocon347pa- cientesmayoresde65a ˜nosparadeterminarlaexactituddel ISS yelRTS parapredecirmortalidad yestanciahospitala- riaencontróqueestos2puntajespredicenadecuadamente la mortalidad, pero no se correlacionaban con la estancia hospitalaria³⁵.

Puntajes de tipo combinado

TraumaandInjurySeverityScore

Descripcióngeneral:surgecuandoChampionetal.observaron queladescripciónanatómicadelaslesionesconelISSdebía complementarseconlarespuestaﬁsiológicadelpaciente.Fue desarrolladoapartirdelainformacióndelMajorTraumaOut- come Study^36,37 y es una estimación de la probabilidad de supervivenciaconresultadoentre0y1³⁸.

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¿Cómosecalcula?:laprobabilidaddesupervivencia(Ps)se calculaconlafórmula³⁴:

Ps= 1 1+e^−b

Dondeeesiguala2,718ybsecalculaconformealaclasi- ﬁcacióndeltraumacomocerradoopenetranteapartirdela siguientefórmula³⁴:

b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(edad>55a ˜nos)

Losvaloresdeloscoeﬁcientesbsepuedenconsultarenla bibliografíacitada^38–41.

Limitaciones:predicemortalidadcomoúnicodesenlace,la informaciónescomplejadeseleccionar,loscoeﬁcientes(bx)se deberíanactualizarconstantementeyalestarbasadoenelISS yelRTStienelaslimitacionesdeestos2modelos^30,42.LaPses simplementeunresultadomatemáticoynounaestimación absolutadelamortalidad,porloquepuedefallarenunode cada5pacientes^43,44.

Hallazgosenlaliteratura:elregistrobritánicodetrauma,el TraumaAuditandResearchNetwork,desarrollósupropiomodelo paralaprediccióndemortalidadentraumaapartirdelTRISS.

Elnuevomodelosedesarrollóapartir de100.399 admisio- nesportraumaendiferenteshospitalesdurante1996a2001e incluyelossiguientespredictores:edad,ISSmodiﬁcado,ECG, sexoylainteracciónsexo-edad.Elestudiooriginalmostróuna AUCde0,947(IC95%0,943-0,951)^4,45.

ASeverityCharacterizationofTrauma

Descripcióngeneral:utilizalosparámetrosﬁsiológicosdelRTS, laedadyelperﬁlanatómico^30,46.Hasidodeutilidadtantopara traumapenetrantecomocerrado,parapredecirincapacidad, duracióndelaestanciahospitalariayutilizaciónderecursos.

¿Cómosecalcula?:secalculaelRTSyloscomponentesA, ByCdelperﬁlanatómico.Elperﬁlanatómicoconsideralas lesionesgraves(AIS≥3)decabeza,encéfaloymédulaespinal (A),tóraxyparteanteriordelcuello(B)ylaslesionesgravesde otrasregionescorporales(C).Laslesioneslevesomoderadas (AIS≤2)seagrupanbajolaletraD.Entotalson4variablesque componenlasiguientefórmula²⁷:

A²+B²+C²+D²

SecalculadeunaformasimilaralTRISS(Ps=1/(1+e⁻^b) Donde:

b=b0+b1(ECG)+b2(PAS)+b3(FR)+b4(A) +b5(B)+b6(C)+b7(edad).

Losvaloresdeloscoeﬁcientesbsepuedenconsultarenla bibliografíacitada.

Limitaciones:encomparaciónconelTRISStieneunvalor predictivo un poco mayor, pero su cálculo es mucho más complicado⁴⁷.

Hallazgosenlaliteratura:Championet al.compararon la capacidadpredictivadelTRISSyelASCOTen14.296pacien- tes,encontrandoqueesteúltimoteníamássensibilidadque el TRISS(69,3 vs.64,3) yel AUC-ROCpara ambospuntajes

fue>0,90 tanto para trauma cerrado como penetrante⁴⁸. Aunque las pruebas de calibración y discriminación son satisfactorias, ninguno de los 2 puntajes tiene una buena sensibilidad⁴⁹.

RevisedInjurySeverityClassiﬁcation

Descripcióngeneral:desarrolladaporlaSociedadAlemanade Trauma,incluyeparámetrosdelaboratoriocomoeldéﬁcitde base,lahemoglobinayeltiempodetromboplastinaparcial,e intervencionescomolareanimacióncardiopulmonar,loque mejoraladiscriminaciónylacalibraciónencomparacióncon losmodelosanteriores³⁶.

¿Cómosecalcula?:unaecuaciónlogísticaquepermitecal- cularlaPscon loscoeficientesde 11variables:edad,NISS, AIS-cabeza,AIS-extremidades,ECG,TTP,excesodebase,paro cardiaco con reanimación o desfibrilación, PAS<90mmHg, hemoglobina<9mg/dlylatransfusióndemásde9unidades deglóbulosrojosempaquetados.Loscoeficientesylafórmula sepuedenconsultarenlabibliografía⁵⁰.

Limitaciones:soloel25%delospacientestienenlainforma- cióncompletaqueexigeestepuntajeyfuedesarrolladocon datosdeentre1993y2000,locualpodríallevaraunasobresti- macióndelriesgodemuertesisecomparaconlainformación delosúltimosa ˜nos³⁶.

Hallazgos en la literatura: investigadores de la Universi- daddeWitten(Alemania)actualizaronelmodelocreandola RevisedInjurySeverityClassificationII,enlaquesehicieroncam- biosimportantesenlaedad,elmecanismodetraumaylas comorbilidades.LaECGsereemplazaporlaevaluacióndela funciónmotoradelamismaescalayseincluyólareactividad yeltama ñopupilar.EnlaRevisedInjurySeverityClassification, cuando a algún paciente le faltaban datos seexcluía o se asumíanvaloresnormales.EnlaRevisedInjurySeverityClas- sificationII,encambio,losvaloresfaltantesseclasificanen otracategoríaquerecibeuncoeficienteceroquenoafectael pronósticodelpaciente²³.

Conclusión

Enlaactualidadexisteunagranvariedaddepuntajes,ana- tómicos, fisiológicos o combinados, para la valoración del pacientetraumatizado,cadaunodeellosconventajasydes- ventajas.Lospuntajesanatómicosrequierenmástiempopara suejecuciónporlavaloraciónyclasificacióndelaslesiones, porloquesonpocoutilizadosenelevento.Además,presentan mucha variabilidad entre evaluadores.Lospuntajes fisioló- gicostienenelretodepredecirconbaseenlafisiologíadel paciente traumatizado, lacualpuede variarmuchoincluso encuestióndehoras,loquelahaceinexactaypuederetar- darlaatencióndelpaciente.Lospuntajescombinadossuelen serlosmáscompletos,loquealmismotiempoloshacemás complejosensuaplicación.Esdifícillaseleccióndelpuntaje másadecuado,esnecesario tenerencuentafactorescomo lafaltadeinformaciónde lospacientes,lamayoraplicabi- lidadentérminosdelosdesenlaces,lareproducibilidadyla variabilidadposterioraltrauma,entreotros.Estadecisiónestá basadaenlapráctica,laevidenciayelcontextoenelquenos encontremos,considerandoquelapredicciónylaclasificación

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delsujetoindividualesunprocesodemuchoselementosmás alládelsimplepuntaje.Pararesultadosrápidos,comopuede serenurgencias,podríamosutilizarlaECGyelRTS;encambio, paradeterminar el pronóstico hospitalario pueden ser preferibleselTRISSoelNISS.Unpuntajeidealesdifícildecon- seguir,peroesnecesarioconocerlosquetenemosdisponibles paramejorareltratamientodelospacientescontrauma.La investigaciónactualyfuturadeterminarálaverdaderaapli- cabilidadyutilidaddelospuntajesentrauma,asícomosu capacidadparapermitirlatomadedecisionesenelpaciente individual.

Financiación

Financiaciónparcial porel Comité parael Desarrollo de la Investigación(CODI)delaUniversidaddeAntioquia,Convo- catoriaprogramática enCienciasBiomédicas y delaSalud 2012-2013(Acta656-2013)yestrategiadesostenibilidaddela UniversidaddeAntioquia-GRAEPIC2014-2015.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclaranquenoexisteconﬂictodeintereses.

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