Refleksi Kasus BLIGHTED OVUM
Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Disusun oleh :
Qodrunnada Maulidinawati 30101407289
Pembimbing :
dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
STATUS ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN SMF KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Nama Mahasiswa : Qodrunnada Maulidinawati
NIM : 30101407289
Dokter Pembimbing : dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG
A. IDENTITAS
1. Nama penderita : Ny. D
2. Umur : 20 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No CM : 0137xxx
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mahasiswi 7. Pendidikan : Lulus SMA 8. Status : Menikah
9. Alamat : Krajan 02/04 Mangunjiwan, Demak 10. Nama suami : Tn. M
B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Februari 2019 jam 11.00 WIB
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G1P1A0 usia 20 tahun hamil 9 minggu datang ke Poli Obsgyn RSI SA dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berupa flek warna merah kecoklatan. Pasien juga mengeluh perutnya nyeri dibagian bawah.
Sebelumnya pasien tidak mengalami trauma atau jatuh, tidak minum jamu, tidak dipijat dan tidak melakukan hubungan suami istri selama kehamilan.
Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Obstetri : Pasien G1P1A0
HPHT : 02 – 12 – 2018 HPL : 09 – 09 – 2019 Usia kehamilan: 9 minggu
Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di klinik dokter spesialis kandungan.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali dan diberikan vitamin dan suplemen besi. Saat kehamilan 7 minggu pasien disuruh untuk melakukan evaluasi hasil usg kembali saat usia kehamilan menginjak usia 9 minggu.
Riwayat suntik TT (+)
Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus mestruasi : teratur, 28 hari
- Lama menstruasi : 7 hari
- Dismenore : (-)
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali dengan suami yang sekarang.
Usia pernikahan ± 7 bulan.
Riwayat KB : -
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit paru disangkal.
- Riwayat DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat penyakit jantung disangkal.
- Riwayat penyakit paru disangkal.
- Riwayat DM disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah mahasiswi, pekerjaan suami karyawan swasta, kesan ekonomi : cukup, untuk biaya kesehatan ditanggung BPJS.
Riwayat Gizi
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada nafsu makan selama kehamilan dan mual muntah disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis TB : 160 cm
BB : 50 kg
BMI : 19,53 (Normoweight) Vital sign : Tensi :100/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36 °C.
Status Internus :
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) - Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-) - Telinga : Discharge (-), bentuk normal
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) - Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) - Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), puting menonjol (+/+)
Paru – paru:
- Inspeksi : Hemithorax dekstra dan sinistra simetris
- Palpasi : Stemfremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) - Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena terhalang oleh pembesaran pada mamae
- Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, regular,suara tambahan (-)
Abdomen
- Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (-), linea nigra (+), bekas operasi (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-) - Perkusi : tidak dilakukan
Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Status Ginekologi
Externa : vulva oedem (-), masa (-), perlukaan (-), eritema (-), fluxus (+), fluor (-), uretra tenang.
Interna
o Rugae vagina : (+)
o Porsio : teraba lunak sebesar jempol tangan o OUE/OUI : tertutup
o Fundus uteri : sebesar telur bebek
o Adneksa : tenang
o Parametrium : tenang
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HEMATOLOGY
Hemoglobin 13,3 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 39,6 33-45 %
Leukosit 6,67 3,6-11,0 Ribu/uL
Trombosit 201 150-440 Ribu/Ul
Golongan darah/Rh A/Positif -
APTT/PTTK 24,8 21,8-28,0 Detik
Kontrol 26,1 21,3-28,9 Detik
PTT 9,0 9,3-11,4 Detik
Kontrol 10,7 9,3-12,5 Detik
IMUNOSEROLOGI
HbsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif - KIMIA
GDS 79 75-110 mg/dl
2. Pemeriksaan USG Kesan :
Gambaran ekogenik dan penebalan dinding kantong gestasi
E. RESUME
Pasien G1P1A0 usia 20 tahun hamil 9 minggu datang ke Poli Obsgyn RSI SA dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berupa flek warna merah kecoklatan. Pasien juga mengeluh perutnya nyeri dibagian bawah.
Sebelumnya pasien tidak mengalami trauma atau jatuh, tidak minum jamu,
tidak dipijat dan tidak melakukan hubungan suami istri selama kehamilan.
Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Obstetri : Pasien G1P1A0
HPHT : 02 – 12 – 2018 HPL : 09 – 09 – 2019 Usia kehamilan: 9 minggu Status present: keadaan umum baik F. DIAGNOSA
Pasien Pasien G1P1A0 usia 20 tahun hamil 9 minggu dengan blighted ovum
G. TATALAKSANA
Infus RL 20 tpm
Cefadroxyl kaps 2 x 1
Methyl ergometrine tab 3 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1
Sulfas ferosus 1 x 1
Kuretase
Pengawasan : KU, vital sign, PPV`
H. EDUKASI
Memberitahu kondisi pasien dan janin kepada keluarga
Memberitahu pasien untuk tindakan pengambilan jaringan kantong kehamilan dan pembersihan rahim
I. PROGNOSIS
Kehamilan : dubia ad malam J. DIAGNOSA AKHIR
Pasien Pasien G1P1A0 usia 20 tahun hamil 9 minggu dengan blighted ovum.
Lampiran Follow Up Pasien Kamis, 7 Februari 2019 pukul 17.45 WIB
S Pasien mengatakan masih keluar darah lewat jalan lahir
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR:18 x/menit, suhu: 36,0°C Hb : 13,3 gr/dl
A G1P1A0 usia 20 tahun hamil 9 minggu dengan BO P Pengawasan : KU, vital sign, PPV
Infus RL 20 tpm
Pro kuretase
Cytotec masuk jam 04.00, evaluasi VT jam 06.00
Jumat, 8 Februari 2019 pukul 07.00 WIB S Pasien mengatakan perut mules
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/80 mmHg, N:80x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,4°C A Post kuretase
P Observasi KU dan TTV
Pengawasan pasien post kuretase
Anjurkan perawatan area genital
Infus RL 20 tpm
Cefadroxyl 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 1
Sulfas ferosus 1 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1
Jumat, 8 Februari 2019 pukul 08.00 WIB S Pasien mengatakan nyeri
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 90/70 mmHg, N:80x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,0°C A Post kuretase
P Observasi KU dan TTV
Pengawasan pasien post kuretase
Anjurkan perawatan area genital
Infus RL 20 tpm
Cefadroxyl 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 1
Sulfas ferosus 1 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1 Sabtu, 9 Februari 2019 pukul 08.00 WIB
S Pasien mengatakan keluhan sudah membaik
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/80 mmHg, N:80x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,0°C A Post kuretase H 1
P Boleh pulang
BLIGHTED OVUM
I. Definisi
Blighted ovum (BO) disebut juga kehamilan anembrionik merupakan suatu keadaan kehamilan patologi dimana janin tidak terbentuk. Sel telur dibuahi dan menempel ke dinding uterus, tetapi embrio tidak berkembang sehingga tidak dijumpai pula adanya denyut jantung janin. Dalam kehamilan ini kantung ketuban dan plasenta tetap terbentuk dan berkembang, akan tetapi tidak ada perkembangan janin di dalamnya (kosong). Dapat disimpulkan Blighted Ovum (BO) merupakan kehamilan tanpa embrio Kehamilan ini akan berkembang seperti kehamilan biasa dimana uterus akan membesar meskipun tanpa ada janin di dalamnya. Kondisi kehamilan tersebut menyebabkan resiko abortus sebesar 50% dimana abortus spontan akan terjadi pada usia kehamilan 14-16 minggu.
II. Etiologi
Penyebab dari blighted ovum saat ini belum diketahui secara pasti, namun diduga karena beberapa faktor.
Genetik
Penyebab Blighted ovum (BO) biasanya adalah faktor genetik.
Hal ini sering disebabkan karena kerusakan kromosom sehingga kualitas sperma maupun ovum menjadi buruk.
Menurut penelitian Edmonds (1992) kondisi trisomi 16 meningkatkan faktor resiko terjadinya kehamilan anembrionik.
Abortus
Peningkatan faktor resiko terjadinya Blighted ovum (BO) akibat abortus juga berhubungan dengan gen. Menurut Buckett and Regan (2015) trisomi dengan monosomi kromosom X dan
tripl oidi merupakan kondisi kromosom abnormal yang ditemukan pada kasus abortus (30% pada seluruh kasus abortus dan 60% pada kasus abortus berulang). Kejadian abortus berulang meningkatkan resiko terjadinya kehamilan anembrionik sebesar 68,5%. Hal ini terkait dengan kerusakan DNA sperma pada kasus abortus sehingga menimbulkan resiko kehamilan anembrionik.
Kebiasaan buruk konsumsi alkohol dan merokok
Nutrisi dan status BMI
Infeksi TB, TORCH
Anomali uterus (uterus arkuatus, uterus didelphic, uterus bicornus, uteri septalis)
Vaksin Dengue
Kelainan imunologis (Disfungsi NK sel, autoantibodi, trombofilia)
III. Insidensi
Diperkirakan di seluruh dunia Blighted ovum merupakan 60% dari penyebab kasus keguguran, di ASEAN (association of southeast asian nations) mencapai 51%, di Indonesia ditemukan 37% dari setiap 100 kehamilan, di Provinsi Lampung mencapai 30% dari 100 kehamilan dan di Kota Metro sebanyak 43,39%. Angka kejadian di Permata Hati Lampung menunjukkan peningkatan angka Blighted ovum selama 3 tahun terakhir tahun 2009 sebanyak 6,02%, tahun 2010 meningkat 6,05%, dan pada tahun 2011 meningkat 6,06%.
IV. Patofisiologi BO
Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma, namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, anoreksia, dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif. Karena tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium pada umumnya mengukur kadar hormon HCG (human chorionic gonadotropin) yang sering disebut juga sebagai hormon kehamilan.
V. Diagnosis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pada awalnya, wanita merasakan gejala-gejala hamil, seperti mudah lelah, merasa payudara nyeri atau mual-mual. Blighted ovum dapat diketahui di usia kehamilan yang dini, pada umumnya pasien datang ke dokter karena keluhan berupa bercak pendarahan di usia kehamilan kurang lebih 6-8 minggu. Selanjutnya, pertumbuhan plasenta berhenti dan kadar hormon HCG kembali turun, dan akhirnya gejala kehamilan menghilang biasanya terjadi setelah usia kehamilan 12 minggu. Pada saat tersebut, wanita akan merasa tidak nyaman di perut, atau keluar bercak perdarahan dari vagina.
Gejala awal sama dengan wanita hamil dengan menunjukan hasil PP test (+) kadang diikuti dengan :
1. Mual, muntah (morning sickness), 2. Nyeri kepala,
3. Nyeri payudara dan payudara mengeras,
4. Cepat lelah,
5. Flek-flek merah kecoklatan dari jalan lahir, 6. Kram perut,
7. Pertumbuhan rahim yang lambat tidak sesuai dengan umur kehamilan.
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa blighted ovum adalah dengan USG (Ultrasonografi) yang menunjukkan kantung kehamilan kosong. Berdasarkan prosedur, blighted ovum dapat disimpulkan setelah usia kehamilan di atas 7-8 minggu. Saat itu diameter kantong kehamilan sudah mencapai ukuran antara 2,5-3 cm. Sementara jika dilakukan USG saat usia kehamilan masih di bawah 8 minggu, belum dapat dilihat pertumbuhan janin karena kantong kehamilan yang terbentuk masih kecil.
Pada layar USG, besar kemungkinan hanya terlihat lingkaran kantong janin saja. Lain halnya jika USG dilakukan saat usia kehamilan 8 minggu dan hanya terlihat kantong kehamilan saja tanpa janin di dalamnya baru dapat di diagnosis sebagai blighted ovum.
Pada usia kehamilan 7-8 minggu biasanya akan terlihat perkembangan janin telah mencapai 20 mm. Bila janin tidak terlihat atau ukurannya lebih kecil dari 20 mm perlu dicurigai ibu mengalami gejala kehamilan kosong dan dapat dipastikan pada pemeriksaan USG beberapa minggu selanjutnya. Kelainan juga dapat dijumpai saat kehamilan memasuki pertengahan trimester pertama dimana saat pemeriksaan tidak ditemukan denyut jantung janin atau janin tidak terlihat menggunakan USG.
VI. Diagnosis Banding BO 1. KET
2. Abortus
3. Mola Hidatidosa
BO KET Abortus Mola
Hidatidosa
Plano test + +/- + +
Perdarahan per vaginam
Coklat kemerah merahan
Merah Kehitaman
Merah segar
Kecoklatan
Nyeri Abdomen
+ + + +
Tanda tanda kehamilan
+ + + +
Terlambat haid
+ + + +
USG Tampak
kantong
Tampak kantong
Tampak sisa
Tampak bayangan Blighted Ovum Kehamilan normal
kehamilan tapi janin kosong
kehamilan dan bagian bagian janin
di luar
cavum uteri kadang tampak denyut jantung janin
kantong kehamilan tidak utuh lagi dan sisa
plasenta
seperti badai salju
VII. Penatalaksanaan BO
Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalisa untuk memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi maka dapat diobati sehingga kejadian ini tidak berulang. Jika penyebabnya antibodi maka dapat dilakukan program imunoterapi sehingga prognosis kehamilan berikutnya baik.
VIII. Komplikasi
Pada dasarnya kehamilan kosong tidak berdampak pada keselamatan ibu.
Hanya saja, bahaya akan muncul sebagai akibat dari komplikasi tindakan yang dilakukan seperti tindakan kuretase. Sementara sebelum dilakukan kuretase, umumnya ibu sudah mengalami perdarahan. Jika terjadi perdarahan hebat yang tidak tertangani maka dapat menimbulkan syok bahkan kematian. Selain itu dampak yag lain berupa kondisi psikologis ibu.
REFERENSI
1. Tripthi M Mathew, Mary Job. 2018. To Goulash or Not to Goulash : A Case report on Blighted Ovum. Medicina Interna: Open Access (MI).
2. Sulistyowati S., Rahadian F. 2017. Blighted Ovum: Roles of Human
Leukocyte antigen-E and Natural Killer Cells. Volume 6, Number 2: 381-385.
Bali Medical Journal (Bali Med J).
3. Zahra A., Skheel H. 2017. Ultrasonographic Estimation of Gestational Sac Diameter in Normal Pregnancy, Missed Abortion and Blighted Ovum in Early Pregnancy and its Sequel. Volume 63(2). Iraqi Med J.
4. Agoes Oerip Poerwoko, Anantyo Binarso Mochtar, Hary Tjahjanto. 2008.
Efek Misoprostol Sublingual pada Kasus Blighted Ovum dan Missed Abortion. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro : Media Medika Indonesiana
5. Alan H., et al. 2006. Blighted Ovum. Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis & Treatment-Ninth Ed. DeCherney. http://www.marchofdimes.com 6. Anne Jackson Bracker. 2006. Blighted Ovum / Anembryogenic Pregnancy.
http://www.miscarriageassociation.org.uk/ma2006/downloads/Blighted
%20ovum.pdf
