1 BAB I
PENDAHULUAN
Penyebab utama abortus spontan pada kehamilan trimester pertama adalah blighted ovum, terhitung sebesar 50% dari semua kejadian abortus pada kehamilan trimester pertama. Diperkirakan kejadian blighted ovum salah satunya diakibatkan oleh adanya infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, Herpes Simpleks).
Pada kasus blighted ovum yang disebabkan oleh infeksi TORCH, khususnya toxoplasmosis sebagian besar orang yang terinfeksi tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata. Infeksi T. gondii merupakan penyebab utama kematian janin karena T. gondii dapat ditularkan ke janin melalui plasenta (transplasenta) dari ibu yang terinfeksi atau saat melahirkan pervaginam. Mekanisme imunitas toxoplasmosis yang seperti apa yang dapat mempengaruhi terjadinya blighted ovum sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Hal ini kemungkinan dikarenakan oleh sulitnya memperoleh bahan biopsi yang cocok, penyelidikan gagal untuk memberikan data informatif pada tahap infeksi dan pengaruh perlakuan yang diberikan. Faktor biaya juga tidak dipungkiri menjadi kendala karena biasanya membutuhkan dana yang tidak sedikit baik dari segi pegumpulan sampel maupun pada proses penelitiannya sendiri.
Prevalensi abortus spontan bervariasi sesuai kritesia yang digunakan untuk mengidentifikasinya. Sebagai contoh, Wilcox, dkk (1988) mempelajari 221 wanita sehat melalui 707 daur haid. Mereka mendapatkan bahwa 31% kehamilan gagal setelah implantasi. Yang penting, dengan menggunakan pemeriksaan yang sangta spesifik untuk mendeteksi gonadotropin korion manusia β (β-hCG) dalam kadar sangat sedikit dalam serum, dua per tiga dari kematian dini dianggap asimptomatik (clinically silent). Sejumlah faktor mempengaruhi angka abortus spontan, tetapi belum diketahui saat ini apakah abortus yang asimptomatik dipengaruhi oleh faktor ini. Sebagai contoh, keguguran simptomatik meningkat seiring dengan paritas serta usia ibu dan ayah (Gracia, 2005., Warburton, 1964., Wilson, 1986, dkk). Frekuensi berlipat dua dari 12% pada wanita berusia kurang dari 20 tahun menjadi 26% pada mereka yang berusia lebih dari 40 tahun. Untuk perbandingan yang sama pada usia ayah, frekuensi meningkat dari 12% menjadi 20%. Namun kembali lagi belum diketahui apakah keguguran yang tidak disadari, juga dipengaruhi oleh usia dan paritas.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada bayi di dalam kandungan. Blighted ovum (kehamilan anembrionik) merupakan kehamilan patologik, dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal. Di samping mudigah, kantong kuning telur juga tidak ikut terbentuk. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif.
Blighted ovum (kehamilan anembryonik) yang terjadi ketika ovum yang telah dibuahi menempel pada dinding uterus, tetapi embrio tidak berkembang. Sel berkembang membentuk kantung kehamilan, tetapi tidak membentuk embrio itu sendiri. Blighted ovum biasanya terjadi dalam trimester pertama sebelum seorang wanita tahu tentang kehamilannya. Tingginya tingkat kelainan kromosom biasanya menyebabkan tubuh wanita secara alami mengalami keguguran.
B. Etiologi
Blighted ovum biasanya merupakan hasil dari masalah kromosom dan penyebab sekitar 50% dari keguguran trimester pertama. Tubuh wanita mengenali kromosom abnormal pada janin dan secara alami tubuh berusaha untuk tidak meneruskan kehamilan karena janin tidak akan berkembang menjadi bayi normal dan sehat. Hal ini dapat disebabkan oleh pembelahan sel yang abnormal, atau kualitas sperma atau ovum yang buruk.
Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted ovum. Risiko juga meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma atau ovum menjadi turun.
Sejumlah infeksi spesifik telah diteliti. Sebagai contoh, meskipun Brucella abortus dan Campylobacter fetus menyebabkan abortus pada sapi, keduanya tidak
menyebabkan hal yang sama pada manusia. (Sauerwein, dkk., 1993). Juga tidak terdapat bukti bahwa Listeria monocytogenes atau Chlamydia trachomatis merangsang abortus pada manusia (Feist, 1999; Osser, 1996; Paukku, 1999, dkk). Dalam sebuah studi prospektif, infeksi oleh virus herpes simpleks pada awal kehamilan juga tidak meningkatkan insiden abortus (Brown, dkk., 1997). Bukti bahwa Toxoplasma gondii menyebabkan abortus pada manusia masih belum pasti.
Angka abortus spontan dan malformasi kongenital mayor meningkat pada wanita dengan diabetes bergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus). Resiko tampaknya berkaitan dengan derajat kontrol metabolik pada awal kehamilan. Dalam sebuah studi prospektif (Mills, dkk., 1988) melaporkan bahwa kontrol glukosa yang baik dalam 21 hari konsepsi menghasilkan angka keguguran yang setara dengan angka pada kontrol nondiabetes. Namun, kurangnya kontrol glukosa menyebabkan peningkatan mencolok angka abortus. Diabetes overt adalah penyebab keguguran berulang, dan Craig, dkk 2002 melporkan peningkatan insiden resistensi insulin pada wanita ini. Kematian janin akibat diabetes melitus yang tidak terkontrol secara substansial berkurang dengan kontrol metabolik yang optimal.
C. Patofisiologi
Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma. Namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon hCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif. Karena tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium pada umumnya mengukur kadar hormon hCG (human chorionic gonadotropin) yang sering disebut juga sebagai hormon kehamilan.
D. Gejala dan Tanda
Blighted ovum sering tidak menyebabkan gejala sama sekali. Gejala dan tanda-tanda mungkin termasuk:
kram perut
minor vagina atau bercak perdarahan tes kehamilan positif pada saat gejala
ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan
hampir sama dengan kehamilan normal
E. Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang (USG) diagnosis pasti, bisa dilakukan saat kehamilan memasuki usia 7-8 minggu (transvaginal). Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin. Diagnosis kehamilan anembriogenik dapat ditegakkan bila pada kantong gestasi yang berdiameter sedikitnya 25 mm, tidak dijumpai adanya struktur mudigah dan kantong kuning telur.
Gambar 1 : Blighted Ovum Gambar 2 : Kehamilan Normal F. Pencegahan
Dalam banyak kasus blighted ovum tidak bisa dicegah. Beberapa pasangan seharusnya melakukan tes genetika dan konseling jika terjadi keguguran berulang di
awal kehamilan. Blighted ovum sering merupakan kejadian satu kali, dan jarang terjadi lebih dari satu kali pada wanita.
Untuk mencegah terjadinya blighted ovum, maka dapat dilakukan beberapa tindakan pencegahan seperti pemeriksaan TORCH, imunisasi rubella pada wanita yang hendak hamil, bila menderita penyakit disembuhkan dulu, dikontrol gula darahnya, melakukan pemeriksaan kromosom terutama bila usia di atas 35 tahun, menghentikan kebiasaan merokok agar kualitas sperma/ovum baik, memeriksakan kehamilan yang rutin dan membiasakan pola hidup sehat.
G. Penatalaksanaan
Jika telah didiagnosis blighted ovum, maka tindakan selanjutnya adalah mengeluarkan hasil konsepsi dari rahim (kuretase). Hasil kuretase akan dianalis untuk memastikan apa penyebab blighted ovum lalu mengatasi penyebabnya. Jika karena infeksi maka maka dapat diobatai agar tidak terjadi kejadian berulang. Jika penyebabnya antibodi maka dapat dilakukan program imunoterapi sehingga kelak dapat hamil sungguhan.
Penyebab blighted ovum yang dapat diobati jarang ditemukan, namun masih dapat diupayakan jika kemungkinan penyebabnya diketahui. Sebagai contoh, tingkat hormon yang rendah mungkin jarang menyebabkan kematian dini ovum. Dalam kasus ini, pil hormon seperti progesteron dapat bekerja. Namun efek samping dari pemakaian hormon adalah sakit kepala, perubahan suasana hati, dan lain-lain. Jika terjadi kematian telur di awal kehamilan secara berulang, maka pembuahan buatan mungkin efektif dalam memproduksi kehamilan. Dalam hal ini perlu donor sperma atau ovum untuk memiliki anak. Akan tetapi, pembuahan buatan itu mahal dan tidak selalu bekerja dan risiko kelahiran kembar seringkali lebih tinggi. Jika belum berhasil maka adopsi adalah pilihan lain bagi banyak pasangan.
BAB III LAPORAN KASUS A. Identitas Nama : Ny. L Usia Alamat : 39 tahun
: Pasekon, Majasari, Pandeglang Banten Pekerjaan
Pendidikan
: Pegawai Negeri : Tamat Sarjana
Agama : Islam
Tanggal masuk : 16 Februari 2014 Pukul 10.30 WIB B. Anamnesis
Keluhan utama :
Hamil muda dengan keluar darah dari jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : (-) Riwayat kehamilan sekarang :
Pasien datang ke IGD Maternal RSUD Serang diantar oleh keluarganya dengan keluhan keluar darah flek-flek dari jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak disertai gumpalan. Pasien mengatakan baru satu kali mengganti celana dalam. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.
Pasien saat ini hamil anak ketiga usia kehamilan 2 bulan. Pasien mengetahui kehamilan saat terlambat haid satu bulan, kemudian memeriksakan urin dengan testpack hasilnya positif. Keluhan mual muntah saat ini diakui oleh pasien. Selain itu pasien mengatakan perutnya terasa membesar, payudara membesar, menegang dan puting menghitam.
Riwayat penyakit dahulu :
- keluhan serupa (-) sebelumnya - keguguran (-)
- riwayat asma (-) - diabetes melitus (-) - penyakit jantung (-)
- hipertensi (-) - hepatitis (-)
Riwayat penyakit keluarga : - riwayat asma (-) - diabetes melitus (-) - penyakit jantung (-) - hipertensi (-) - hepatitis (-) Riwayat kehamilan : G3P2A0
I : 20 tahun/laki-laki/hamil 9 bulan/3100 g/spontan di bidan/hidup/sehat II : 9 tahun/perempuan/ hamil 9 bulan /3000 g/spontan di bidan/hidup/sehat III : hamil ini
Riwayat menstruasi :
- menarche : usia 13 tahun - siklus : 28 hari - durasi : 7 hari
- banyak : 2x ganti pembalut dalam sehari, tidak menggumpal - dismenore : disangkal
- flour albus : disangkal
- hari pertama haid terakhir : 09-11-2013 - taksiran persalinan : 16-08-2014 Riwayat pernikahan :
- menikah : satu kali - lama : 20 tahun Riwayat Antenatal care :
- periksa kehamilan 1x saat usia kehamilan 1,5 bulan - diberi tablet penambah darah diminum teratur - tekanan darah normal
- berat badan belum naik selama kehamilan Riwayat kontrasepsi : pil KB selama 8 tahun
C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis Tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Respirasi : 18 x/menit - Nadi : 88 x/menit - Suhu : 36,3 ⁰C Status Generalis :
- Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut - Mata : konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+) - Wajah : cloasma gravidarum (-) - THT : tidak ada keluhan
- Leher : pembesaran limfonodi (-) pembesaran tiroid (-)
- Thorax : simetris saat statis dan dinamis - Mammae : payudara menegang
areola mammae hiperpigmentasi kelenjar montgomeri menonjol - Cor : S1-S2 regular gallop (-) murmur (-)
- Pulmo : vesikular (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
- Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), timpani (+), tidak ada sikatrik
- Extremitas : akral hangat, edema (-/-) Status Ginekologi :
P
e me r iksa a n L u a r
- Inspeksi : sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, linea nigra (-) striae gravidarum (-) perdarahan flek-flek (+) - Palpasi : nyeri tekan (-), TFU: 1 jari diatas simpisis pubis - Inspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan
ostium uteri externa tertutup, fluksus (+) P emeriksaan D alam
- Fluksus : (+) - Flour albus : (-)
- Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin - Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,
nyeri tekan (-) penipisan (-) - Corpus uteri : seukuran telur angsa - Cavum douglas : tidak menonjol - Adneksa parametrium :
kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (darah rutin)
- Hemoglobin : 12,9 g/dL - Leukosit : 7.310 /ʮL - Hematokrit : 38,5 % - Trombosit : 333.000 /ʮL - GDS : 120 mg/dL - HbsAg : (-) - Tes kehamilan : (+)
- Urin lengkap : dalam batas normal E. Diagnosis kerja
G3P2 A0 hamil 13 minggu susp. Abortus iminens Saran pemeriksaan: USG transabdominal
Hasil USG oleh dr. SpOG :
USG : Gestational Sac (+), diameter 32 mm
Fetal Pole (-), tidak tampak massa intrauterine Yolk sac (-)
Kesan : G3P2A0 hamil 12 minggu dengan Blighted ovum F. Rencana terapi
Kuretase Follow up
16 Februari 2014 Pukul 17.00 WIB S/ keluar darah dari jalan lahir, pusing (+) O/ KU : sedang
KS: CM
Tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,2 ⁰C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-)
Thorax : pulmo : vesikular (+/+), COR : S1-S2 regular Abdomen : supel, peristaltik (+), timpani (+)
Extremitas : akral hangat S
tatus lok a l i s
I : perut tampak datar, perdarahan pervaginam (+) P : nyeri tekan (-)
A/ G3P2 A0 hamil 13 minggu dengan Blighted Ovum P/ Dilatasi. Pasang laminaria.
Rencana kuretase tanggal 17-02-2014, persiapan: - Informed consent
- Konsultasi spesialis anestesi dan spesialis jantung - Cek laboratorium kimia darah dan urin lengkap - Puasa minimal 6 jam sebelum tindakan
- Pasang intravena line 17 Februari 2014 Pukul 12.00 WIB
S/ telah dilakukan kuretase pukul 09.30 WIB O/ KU : sedang
KS: CM
Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,4 ⁰C Kepala : konjungtiva anemis (-/-)
Thorax : pulmo : vesikular (+/+), COR : S1-S2 regular Abdomen : supel, peristaltik (+), timpani (+)
Extremitas : akral hangat S
tatus lok a l i s
I : perut tampak datar, perdarahan pervaginam (-) P : nyeri tekan (-)
A/ P2 A1 post kuretase a/i Blighted Ovum P/ Pengobatan setelah kuretase:
- Amoxicilin 3 x 500mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg - Sulfat ferous 1 x 1 tab
Diet bebas.
Pasien boleh pulang.
Kontrol ke poliklinik ginekologi 1 minggu setelah kuretase. LAPORAN KURETASE
1. Pasien terlentang dalam posisi litothomi dalam anestesi TIVA (total intravenous anesthetic).
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan kassa + iodine menggunakan klem ovarium.
3. Dipasang spekulum sims atas dan bawah.
4. Dipasang tenakulum pada portio arah jam 11 dan jam 1, lalu spekulum sims atas dipelas.
5. Mengukur kedalaman uterus dengan sonde, didapatkan 10 cm antefleksi.
6. Dilakukan kuretase dengan sendok kuret nomor 4 secara sistematis searah jarum jam dan didapatkan ± 100 cc cairan ketuban dengan kantong gestasi.
7. Tenakulum dilepas lalu dilakukan deepingh selama 5 menit, perdarahan dirawat. 8. Sims bawah dilepas. Operasi selesai.
BAB IV PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien yang merasa hamil 2 bulan datang dengan keluhan keluar darah melalui jalan lahir. Dari gejala tersebut dimungkinkan bahwa pasien mengalami abortus. Akan tetapi perlu dipastikan melalui pemeriksaan penunjang USG mengenai kondisi dalam rahim ibu sehingga dapat disimpulkan diagnosis pasti yang ada.
Pada pemeriksaan USG terlihat kantung kehamilan tanpa massa intrauterin didalamnya. Disimpulkan diagnosis dari kasus ini adalah blighted ovum atau kehamilan kosong dimana terbentuk kantung kehamilan dan plasenta tetapi tidak ada pembentukan embrio. Blighted ovum pada awalnya tidak dapat dibedakan gejalanya hingga terjadi abortus spontan atau telah dilakukan pemeriksaan USG.
Setelah dicapai diagnosis pasti blighted ovum, tindakan selanjutnya adalah kuretase jaringan untuk menghentikan perdarahan, membersihkan sisa-sisa jaringan, mencegah infeksi, sehingga rahim siap untuk kehamilan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunninggam, MacDonald, Gant, 2013, Obstetri Williams, Edisi 23, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
2. Abdul Bari Saifuddin, 2010, Ilmu Kebidanan Edisi IV, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
3. Anne Jackson Bracker. 2006. Blighted Ovum / Anembryogenic Pregnancy. h tt p : / / www . m i s c a r ri a g e a s s oc i a t i on.o r g .u k / m a2006 / d o w n l oad s / Bl i g h t e d % 20o vu m .pdf
4. Alan H., et al. 2006. Blighted Ovum. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment-Ninth Ed. DeCherney. ht t p: / /ww w .m a r c hofdimes. c om
