PANITIA PEMILIHAN REKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022
Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.com website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 1
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON
REKTOR ISI PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
dengan ini memang sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun mencalonkan diri sebagai bakal calon Rektor ISI Padangpanjang Periode 2018-2022, sesuai persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan mengundurkan diri pada setiap tahap seleksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ... 2018 Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-
